Transfusión en el paciente con sangrado crítico. Dr. Joel A Badell Luzardo

Sangrado Agudo

Principios Específicos del Sangrado Agudo Las pérdidas iniciales pueden ser bien toleradas si la reserva cardiopulmonar es aceptable. La medida de la hemoglobina puede llegar a ser errónea, porque depende de la rapidez y cantidad de las pérdidas además de la infusión de volumen ( hemodilución aguda). La decisión de transfundir debe basarse en las pérdidas de sangre y en la probabilidad de que el sangrado continúe. Guidelines for RBC and plasma transfusion Can Med Assoc J 1997

Principios Específicos del Sangrado Agudo La prioridad es detener las pérdidas sanguíneas y restaurar el volumen intravascular. La transfusión de glóbulos rojos no debería usarse para restaurar el volumen intravascular si el transporte de oxígeno es adecuado. La anemia no debería tratarse con transfusión si existen otras alternativas disponibles y apropiadas. Guidelines for RBC and plasma transfusion Can Med Assoc J 1997

Principios Específicos del Sangrado Agudo Los recientes estudios de ABC y CRIT sobre transfusión en pacientes críticos muestran: Altos requerimientos transfusionales. La mayor parte de los pacientes reciben sangre con un umbral transfusional de 8 – 9 gr/dl. Hay una asociación entre transfusión y morbimortalidad. Pearl RG. Sibbald WJ Crit Care Med 2003

Unidades Transfundidas Código Azul HCMM Banco de Sangre, Hospital Christus Muguerza Monterrey

Paquete globular

Factores que influencian la decisión de transfundir en pérdidas agudas Velocidad de sangrado Nivel de Hemoglobina Reserva cardiopulmonar ¿Transfusión? American College of Physician Ann Internal Med 1992;116:403

Decisión de transfundir glóbulos rojos Parámetros a considerar: Causa y severidad de la anemia. Capacidad de compensación del paciente. Sangrado continuo. Pérdidas previstas. Compromiso de órganos vitales. Riesgo de enfermedad coronaria. Balance riesgo/beneficio de la transfusión.

Razones para reducir las transfusiones Complicaciones inmunológicas. Errores transfusionales. Infecciones. Inmunomodulación: Mayor riesgo de infección Mayor riesgo recidiva neoplasia Problemas legales Recurso escaso Reagan F, Taylor C BMJ 2002

Velocidad de sangrado Clase I Clase II Clase III Clase IV Pérdidas Porcentaje <15 15-30 30-40 >40 Volumen 750 800-1500 1500-2000 >2000 Presión Sistólica No cambia Normal Reducida Muy baja Frecuencia Cardiaca taquicardia ligera 100-120 120 >120 Frecuencia Respiratoria >20/min Diuresis/hora >30 20-30 10-20 0-10 Extremidades Color normal Pálido Pálido frío Color piel Ceniciento Conciencia Alerta Ansioso Ansioso/sueño Sueño/inconsciente Murphy MF et al Br J Haematol 2001;11324

Necesidad de transfusión basada en la pérdidas Clase I 15% de las pérdidas, volumen 750 ml en adultos No transfundir a menos que: Anemia preexistente al que se suman las pérdidas. Incapacidad para compensar las pérdidas debido a enfermedad cardiorespiratoria. Murphy MF et al Br J Haematol 2001;11324

Necesidad de transfusión basada en la pérdidas Clase II 15 a 30 % de pérdidas , volumen de 800-1500 ml. Reponer volumen con coloides o cristaloides. Transfundir paquete globular solo si: Anemia preexistente. Reserva cardiopulmonar disminuida. Las pérdidas de sangre persisten. Murphy MF et al Br J Haematol 2001;11324

Necesidad de transfusión basada en la pérdidas Clase III 30 a 40%, pérdidas volumen 1500-2000. Reponer volemia con coloides ó cristaloides. Probable necesidad de tansfundir glóbulos rojos. Clase IV 40% pérdidas volumen > 2000 ml Reponer rápidamente volemia, incluyendo transfusión de glóbulos rojos. Murphy MF et al Br J Haematol 2001;11324

Umbral Transfusional En la mayoría de los pacientes críticos un umbral de transfusión de 7 g/dl disminuye a la mitad el número de transfusiones sin incrementar la morbi-mortalidad. La transfusión de sangre deber de ser orientada por las necesidades fisiológicas del paciente, y no por el umbral automático. Murphy MF et Al Br j Haematology 2001;113:24

Umbral transfusional Transfusión no indicada: cuando la hemoglobina actual es igual o mayor de 10 gr/dl. Transfusión indicada: cuando la hemoglobina es menor de 7 gr/dl. (valorar la velocidad y cuantificar las pérdidas). Transfusión dudosa: Hemoglobina entre 7 y 10 gr/dl. Con frecuencia no esta justificada. Valorar la reserva cardiopulmonar del paciente. Los pacientes con una pobre reserva cardiopulmonar, precisan de un umbral más alto. Murphy MF et Al Br j Haematology 2001;113:24

Alteraciones metabólicas durante la transfusión masiva Hiperkalemia Toxicidad por citrato Hipomagnesemia Acidosis Alteración en la capacidad transportadora de oxígeno

Plasma

Plasma Fresco Congelado Volumen de 200 a 250 ml. Congelado dentro de las siguientes 8 horas de la donación. Contiene 0.70 U/ml de Factor VIII:C. Excluyendo a virus como CMV y HTLV-II, el plasma expone al receptor a las mismas enfermedades virales que los concentrados de glóbulos rojos. Contiene todos los factores de la coagulación Guidelines for RBC and Plasma Transfusion Can Med Assoc J 1997

Indicaciones Plasma fresco congelado Neutralización del efecto de la warfarina: Nunca debe ser empleado en ausencia de hemorragia. Hemorragia quirúrgica y transfusión masiva: Sólo ante una anomalía de la coagulación. Coagulación intravascular diseminada: Sólo si existe hemorragia significativa. British commitee for Standards in Haematology 2004

Indicaciones Plasma fresco congelado Deficiencias aisladas de factores de coagulación: Para sustitución de deficiencias congénitas de factores cuando no existe otro producto seguro (libre de virus) disponible. Deficiencias múltiples de factores de coagulación: Cuando existen deficiencias de varios factores asociadas a hemorragia severa o CID. British commitee for Standards in Haematology 2004

Indicaciones Plasma fresco congelado

Dosis Plasma fresco congelado Se debe administrar PFC para conseguir un mínimo de 30% en la concentración plasmática de factores. Generalmente 10 a 15 ml/kg incrementan la concentración de factores de coagulación en un 10%. La neutralización aguda de warfarina requiere solamente de 5-8 ml/kg. DOSIS INICIAL PFC = 10-15 ml/kg Menzebach A et al . Eur J Anesthesiol 2003:20:764

Efectos adversos Plasma fresco congelado Alergia Daño pulmonar asociado con la transfusión Complicaciones Infecciosas Sobrecarga de líquidos British commitee for Standards in Haematology 2004

Tipos especiales de plasma Plasma tratado con solvente / detergente. Inactivación de hepatitis B, C, y VIH. Elimina el riesgo de daño pulmonar asociado con la transfusión Plasma fresco congelado universal. Puede administrarse independientemente del grupo ABO del paciente. Horrowitz B et al Blood 1992;79:826 Horrowitz MZ, Pentra JC Vox Sang 1998:74:231

Crioprecipitado

Crioprecipitado Propiedades básicas: Contiene factor VIII, FVW, Factor XIII, firbronectina y fibrinógeno. Unidad de volumen estándar de 20-40 ml. Cada unidad debería contener al menos 140 mg de figrinógeno y 70 UI de factor VIII. British commitee for Standards in Haematology 2004

Indicaciones Crioprecipitado Hipofibrinogenemia (fibrinógeno menor de 1 g/L) con hemorragia en transfusión masiva y CID. Hemorragia en pacientes con enfermedad de Von Willebrand. Hemorragia en pacientes con Hemofilia A (Factor VIII no disponible). British commitee for Standards in Haematology 2004

Crioprecipitado Administración Una unidad por cada 7-10 KG aumenta el nivel de fibrinógeno plasmático en 0.5g/L. No se requiere compatibilidad ABO para la transfusión de crioprecipitado Pero es recomendable por tener 10 a 20 ml de plasma por unidad. British commitee for Standards in Haematology 2004

Plaquetas

Plaquetas indicación general Las transfusiones de plaquetas están indicadas para la prevención y tratamiento de hemorragia en pacientes con trombocitopenia o defectos en la función plaquetaria. American Society of Anesthesiologist Task Force on Blood Components Therapy . Anaesthesiology 1996;84:732

Indicaciones Plaquetas La necesidad de transfusión de plaquetas depende de múltiples factores y no de una prueba de laboratorio asilada (p.ej. cuenta de plaquetas o tiempo de sangrado): Tipo de hemorragia. Posibilidad de control de la hemorragia. Consecuencias de una hemorragia incontrolable. Predisposición a hemorragia actual y anticipada. Presencia de factores que afectan la función plaquetaria Guidelines for the use of platelet transfusion Br j Haematol 2003;122:10

Indicaciones Plaquetas Insuficiencia de médula ósea. Profilaxis en cirugía y procedimientos invasivos. Alteraciones en la función plaquetaria. Transfusión masiva. Coagulación Intravascular Diseminada. Trombocitopenias inmunes. Guidelines for the use of platelet transfusion Br j Haematol 2003;122:10

¿Umbral de transfusión de plaquetas? Plaquetas >20 x 109 /L Es improbable que ocurra hemorragia espontánea. Plaquetas < 50 x 109 /L En caso de hemorragia se indicará transfusión. Raramente se necesita una transfusión de plaquetas Plaquetas >100 x109 /L American Society of Anesthesiologist Task Force on Blood Components Therapy . Anaesthesiology 1996;84:732

Plaquetas en transfusión masiva El recuento no debe ser < 50 x109 /L Se recomienda alcanzar un nivel de 100x109/L en situaciones de politraumatismo y lesiones graves Objetivo: recuento plaquetario mayor de 50 x 10 9/L American Society of Anesthesiologist Task Force on Blood Components Therapy . Anaesthesiology 1996;84:732

Objetivo recuento plaquetario mayor de Plaquetas en CID No existe un consenso pero se recomienda conseguir un nivel de plaquetas mayor de 50 x 109 /L No se debe administrar transfusión de plaquetas para corregir un recuento plaquetario bajo en ausencia de hemorragia. Objetivo recuento plaquetario mayor de 50 x10 9/L American Society of Anesthesiologist Task Force on Blood Components Therapy . Anaesthesiology 1996;84:732

Puntos Clave ¿La hemorragia es localizada o difusa? ¿Se trata de una hemorragia crítica? ¿Presenta el paciente insuficiencia hepática o renal? ¿Existen antecedentes de fármacos que pueden afectar la función plaquetaria? ¡Si se trata de una hemorragia quirúrgica , no retrasar la intervención por una anomalía en la coagulación! ¡Tratar la hemorragia no la alteración de laboratorio!

Conclusión “ Finalmente, la decisión de transfundir debe estar basada en la evaluación individual, siempre considerando el riesgo-beneficio, tomando en cuenta que la responsabilidad final recae en el médico que indica la transfusión.......

Conclusión ... y aunque los riesgos son menores que en tiempos pasados el momento de riesgo cero aún no ha llegado y el uso racional de la sangre y sus derivados deberá agregarse a la tecnología disponible”.