FISIOTERAPIA RESPIRATORIA EN PACIENTES CRITICOS LIC. TM. JUAN ANTONIO PANTA SANDOVAL FISIOTERAPEUTA jantonio176@hotmail.com

Pacientes en UCI - UCIN

Control y Manejo de Secreciones La fagocitosis y la actividad ciliar brindan una eliminación adecuada de las secreciones de las vías aéreas bajo condiciones normales. Estos mecanismos se alteran debido a los efectos de una menor humedad, de los agentes anestésicos, drogas, del oxígeno suplementario o de la intubación traqueal. Varios trastornos, entre ellos la debilidad neuromuscular y las enfermedades pulmonares crónicas, pueden deteriorar el manejo y control de las secreciones. La tos como mecanismo de defensa juega un papel muy importante en el manejo de las secreciones.

La humidificación inadecuada produce diskinesia y pérdida ciliar

FACTORES QUE INFLUYEN EN EL CONTROL Y MANEJO DE SECRECIONES Intubación o traqueostomía inacapacitan el sistema. Colonización bacteriana, cambios inflamatorios y malnutrición empeoran la limpieza mucociliar. Inadecuada generación de presión intratorácica para la tos. Fármacos depresores del reflejo tusígeno. Dolor, inmovilización, posición supina

DESACONDICIONAMIENTO FÍSICO ENFERMEDAD CAUSANTE DEL INGRESO A UCI COMPLICACIONES MEDICAMENTOS INMOVILIZACIÓN PROLONGADA Secuencia de eventos que conducen al desacondicionamiento fisico en la UCI . Cualquier enfermedad y sus complicaciones, exigen el uso de medicamentos y la inmoviliacion prolongada (principalamente la insuficiencia respiratoria aguda y la inestabilidad hemodinamica de cualquier etiologia) la conjuncion de estos factores es causa potencial del problema. DESACONDICIONAMIENTO FÍSICO

DIAGNÓSTICO FISIOTERAPEÚTICO ESTABLECER PROGRAMA DE INTERVENCIÓN DE LAS NECESIDADES OBSERVADAS. ESCOGER LA ACTUACIÓN DE FISIOTERAPIA QUE SE VA A REALIZAR.

EL PACIENTE NECESITA FISIOTERAPIA?

FISIOTERAPIA RESPIRATORIA TERAPIA KINÉSICA GLOBAL CUIDADO POSTURAL ORIENTACIÓN A FAMILIARES

FISIOTERAPIA RESPIRATORIA Definición Maniobras aplicadas sobre las bases de la mecánica ventilatoria: volúmenes, flujos presiones, dirigidas a prevenir y tratar complicaciones respiratorias

FISIOTERAPIA RESPIRATORIA OBJETIVOS INMEDIATOS : MEJORAR LA RELACION V/Q OPTIMIZANDO LAS NECESIDADES DE O2 Y EL CONTROL DE LAS SECRECIONES. MANTENER Y/O MEJORAR LA RESISTENCIA Y EFICIENCIA DEL MUSCULO RESPIRATORIO. EVITAR LOS EFECTOS NOCIVOS DE LA INMOVILIZACION MEJORAR LA CALIDAD DE VIDA DE ESTOS PACIENTES

TECNICAS FISIOTERAPEUTICAS 1.-Higiene Bronquial 2.-Expansión Pulmonar

COMPRESIONES Y DESCOMPRESIONES TECNICAS FISIOTERAPEUTICAS HIGIENE BRONQUIAL POSICIONES (gravedad) ONDAS DE CHOQUE COMPRESION DEL GAS (VARIACIONES DEL FLUJO AEREO) VIBRACIÓN PERCUSIÓN AFE- TOS COMPRESIONES Y DESCOMPRESIONES

Higiene Bronquial Técnicas: TECNICAS FISIOTERAPEUTICAS 1.-Movilización de flujos 2.-Postura 3.-Ondas de choque

1.-Movilización de Flujos Compresiones y Descompresiones: Aplicación de maniobras externas de presión manual sobre la caja torácica, permitiendo aumentar los volúmenes y los flujos inspiratorios o espiratorios según el momento que se realicen durante el ciclo respiratorio.

Flujos Laminar y Turbulento

MOVILIZACIONES TORACICAS TECNICAS FISIOTERAPEUTICAS MOVILIZACIONES TORACICAS

PRESIONES Y DECOMPRESIONES TORACICAS TECNICAS FISIOTERAPEUTICAS PRESIONES Y DECOMPRESIONES TORACICAS

Movilización de Flujos Drenaje Autógeno: Es un método de respiración controlada en el que el paciente controla la frecuencia, la distribución y la profundidad de la respiración

Volumen Pulmonar Medio Volumen Pulmonar Bajo Volumen Pulmonar Medio Volumen Pulmonar Alto Moviliza secreciones peiféricas Recolecta secreciones Expectora secreciones

Movilización de Flujos Tos: Espiración forzada expansiva que permite eliminación de secreciones de las vías aéreas más grandes Defensa mecánica del árbol bronquial Puede ser estimulada o puede ser voluntaria Volumen alto:. Para vías aéreas mayores Volumen bajo: Para vías aéreas hasta 5° y 6° G.

EL PACIENTE NEUROMUSCULAR Caída de la CVF Tos Ineficaz Bajo VT Fatiga muscular respiratoria Alteración clearance mucociliar Disminución de los suspiros ASISTENCIA INTENSIVA Ventilación no invasiva Ventilación invasiva ATELECTASIAS W. Musc. Resp. Hipoxia Hipercapnia Incapacidad de manejar secreciones bronquiales

Cuidados Respiratorios de Elección Expansión Pulmonar Movilización de secreciones Clearance de secreciones Soporte respiratorio Es el paso previo a la tos, esta requiere una inspiracion del 60 al 90 % de la CPT, seguido por un cierre glotico y contraccion mscular espiratoria, lo q permite una expulsion de aire auna velocidad de 36 a 1000 l/minen adultos sanos. La primera alteracion en la incapacidad para toser es la insuficienca inspiratoria, no pueden inspirar profun, por lo tanto no pueden dilatas la via aerea y tampóco pueden incrementar la fuerza de recup elastica, si se le suma la alteracipon de los músculos bulbares, el cierre glotico es insuficiente La debilidad de los musc inspiratorios , dismunye la P transmural de la VA y hace caer o desaparecer los flujos supra maximos , q son los repsonsables de llevar el moco de la Va peq a la central. La incapacidad de seguir generando estos PICOS flujos durante la tos, se correlaciona con la mejora de sobrevida de los pacientes adultos. Leith DE, Butler JP, Sneddon SL, Brain JD. Cough. In: Macklem PT, Mead J, editors. Section 3: The respiratory system. Bethesda: American Physiological Society; 1986:315–336. Chaudri MB, Liu C, Hubbard R, Jefferson D, Kinnear WJ. Relationship between supramaximal flow during cough and mortality in motor neurone disease. Eur Respir J 2002;19(3):434–438.

TECNICAS FISIOTERAPEUTICAS TOS KINESICA FASES: IRRITACIÓN INICAL INSPIRACIÓN PROFUNDA CIERRE DE GLOTIS FASE COMPRESIVA FASE EXPULSIVA

Mecanismo de la tos en NM Debilidad de los músculos inspiratorios Disfunción glótica Debilidad de los músculos espiratorios TOS INEFECTIVA La debilidad de los músculos inspiratorios condiciona menor volumen de aire con alteración de la relación tensión-longitud de los espiratorios y menor retroceso elástico de la caja torácica, lo que genera menor presión intratorácica y menor flujo espiratorio. Muchas enfermedades NM producen compromiso bulbar y disfunción glótica, lo que limita el cierre glótico. Sin embargo, esto no es esencial para para producir tos efectiva. Los pacientes que tienen parálisis del aductor de las CV y adecuada función muscular puede realizar una tos efectiva realizando huffing (espiración forzada a glotis abierta). En cambio, la páralisis del abductor de la glotis puede limitar aún más la tos al limitar el flujo espiratorio (obstrucción de VAS). La debilidad de los músculos espiratorios puede afectar severamente la efectividad de la tos, por incapacidad de generar adecuada presión espiratoria independientemente del aire inhalado. Esto genera menor compresión dinámica y menor velocidad del flujo espiratorio. Dimarco estudió que los oblicuos y los transversos son los que más participan en la generación del flujo espiratorio. Si hay parálisis de los músculos abdominales (ej. Cuadripléjicos cervicales altos), la tos es más débil debido a la distensión paradojal del abdomen durante la contracción de los músculos espiratorios del tórax. La obstrucción al flujo aéreo también afecta los mecanismos de la tos. Durante la espiración activa se produce severa compresión dinámica que limita al flujo espiratorio.

Técnicas de asistencia de la tos Asistencia de la fase espiratoria Compresión manual torácica

Técnicas de asistencia de la tos Asistencia de la fase espiratoria Compresión manual abdominal o abdomino-torácica Son técnicas de asistencia de la contracción abdominal, para aumentar la presión intrabdominal y evitar el movimiento paradojal del abdomen. La compresión se debe realizar con el esfuerzo de la tos del paciente. Los beneficios de esta técnica pueden limitarse en casos de obesidad, severa escoliosis, disfunción glótica, pop abdominales y presencia de catéteres abdominales. Se debe ser cuidadoso con la técnica torácica en pacientes con osteoporosis. También debe realizarse en la región abdominal superior si hay GTT.

TECNICAS FISIOTERAPEUTICAS TOS KINESICA LA VELOCIDAD LINEAL DE UN EVENTO DE TOS ES MAS ELEVADA QUE LA DEL FLUJO INICIADA A GRANDES VOLÚMENES DEBEN DE REALIZARSE EN POSICIÓN SEMISEDENTE PREPARADOS POR MANIOBRAS VENTILATORIAS QUE FACILITEN LA ESPIRACIÓN

Inspiratoria y espiratoria In-exsufflator Asistencia de la fase Inspiratoria y espiratoria In-exsufflator -PFT de 6 -12 l/seg. -Ideal si el pte. no puede usar otras técnicas de asistencia de la tos por edad, falta de colaboración y compromiso bulbar. -Puede usarse como terapia de hiperinsuflación. El cough assist usa presión positiva para insuflar a los pulmones y atrapar aire (asistir a la inspiración) y luego rápidamente se cambia a presión negativa para extraer el aire a glotis abierta (asistir a la espiración en forma activa). Puede utilizarse con máscara o a través de una TQT o TET. El tratamiento consiste de 3 a 5 ciclos de insp-esp con pausas de 30 seg. El tiempo inspiratorio en pediatría recomendado es de 1 a 2 seg. y el tiempo espiratorio es generalmente de la mitad del inspiratorio. Puede usarse en modo manual o automático. La presión positiva programada depende del comfort del paciente y observar la excursión del tórax, pero como dice Bach, es irrelevante lo del comfort durante las infecciones respiratorias cuando es necesario el clearence de secreciones. Con el cough assist se logran PTF de 6 a 12 l/seg. Es efectivo si no se pueden utilizar otras terapias de asistencia de la tos por la edad, falta de cooperación y compromiso bulbar. En pacientes con severo compromiso bulbar la vía aérea superior se colapsa con la presión negativa, con lo que la técnica no es tan efectiva para generar flujos espiratorios altos. Puede utilizarse como técnica de hipeinsuflación, realizando 2 veces por día ciclos de insuflación de 5 a 6 segundos a 50 cm de H2O para prevenir atelectasias y trabajar la movilidad torácica (mantener el rango de movilidad de la caja tóracica y la expansión pulmonar completar)

MOVILIZACIONES TORACOABDOMINALES

ENDOBRONQUIALES CON LA PRESION ESPIRATORIA POSITIVA ACAPELLA COMBINA VIBRACIONES ENDOBRONQUIALES CON LA PRESION ESPIRATORIA POSITIVA LA MEJORIA EN LA VENTILACION COLATERAL QUE PROMUEVE EL DESALOJO DE LOS TAPONES MUCOSOS. EL EFECTO DE VIBRACION ENDO BRONQUIAL QUE MODIFICA LAS CARACTERISTICAS REOLOGICAS DEL MOCO.

2.-Postura Drenaje Postural: Técnica de postura, la cual tiene el objetivo de incrementar el clearance de secreciones de la vías aéreas con asistencia de la gravedad. Decúbito lateral: Con el pulmón afectado hacia arriba: Mejora la relación V/Q en pacientes con enfermedad pulmonar unilateral Mejora la ventilación (vía fuerzas de distensión) Clearance de secreciones de la vía aérea

3.- Ondas de Choque TECNICAS FISIOTERAPEUTICAS Percusiones y Vibraciones Técnicas a través de las cuales se incrementa el clearance de las secreciones de las vías aéreas por transmisión de una onda de energía a través de la pared torácica La percusión consiste en palmadas en la pared torácica sobre el área afectada del pulmón usando las manos ahuecadas. Las vibraciones pueden ser aplicadas manualmente por vibración con sacudidas o compresiones de la pared torácica durante la espiración.

Vibraciones torácicas

VIBRACIONES

PERCUSIONES TORACICAS MANUALES

Succión La succión vía tubo endotraqueal o traqueostomía Con el objetivo de remover secreciones desde las vías aéreas centrales y estimular la tos.

Expansión Pulmonar 900

Expansión Pulmonar Técnicas Ventilación dirigida Técnicas de facilitación neuromuscular Hiperinflación Manual Movilizaciones Posturas

1.-Ventilación Dirigida Ejercicios Respiratorios Inspiraciones lentas y profundas con el objetivo de ventilar áreas con constantes tiempo alteradas. CT: describe el tiempo necesario para un cambio instantáneo en la presión de las vías respiratorias para alcanzar equilibrio en la totalidad de los pulmones. Por lo tanto el tiempo necesario para que los pulmones se inflen y desinflen depende de la distensibilidad y resistencia. CT= RESISTENCIA X ADAPTABILIDAD O COMPLAINCE

FISIOTERAPIA RESPIRATORIA EJERCICIOS RESPIRATORIOS * Ejercicios respiratorios diafragmáticos. * Reeducación respiratoria. * Aprendizaje y ejecución de la aceleración del flujo espiratorio. * Reeducación de la tos.

FISIOTERAPIA RESPIRATORIA INSPIROMETRIA INCENTIVA EJERCITADOR RESPIRATORIO

The Efficacy of Postoperative Incentive Spirometry Is Influenced by the Device-Specific Imposed Work of Breathing http://chestjournal.chestpubs.org/content/119/6/1858.short

INSPIROMETRIA INCENTIVADA DIRIGIDA 1 2 B 1 2 C 1 2 EFECTO DE PENDULO

INSPIROMETRIA INCENTIVADA DIRIGIDA B A 1 2 1.- CANALES DE MARTIN 2.-CANALES DE LAMBERT 3.-POROS DE KOHN EL BRONQUIO QUE SUPLE A LA UNIDAD A SE ENCUENTRA OBSTRUIDO, PERO ESTAS COMUNICACIONES POSIBILITAN SU VENTILACIÓN. 3 VENTILACION COLATERAL

Ventilación Dirigida Compresiones y Descompresiones Compresiones torácicas sostenidas, mediante las cuales se logra la redistribución del flujo respiratorio hacia zonas mal ventiladas, determinadas por la ausculta del paciente.

REDISTRIBUCION DE FLUJOS

2.-Estimulación Propioceptiva Mediante el estiramiento de los músculos respiratorios desde el inicio de la espiración, seguido de liberación al final de la misma.

3.-Hiperinflación Manual Insuflar los pulmones con Vt altos, vía un resucitador manual o ambù. El objetivo es prevenir el colapso pulmonar: Re-expandiendo los alveolos colapsados, mejorando así la oxigenación y la compliance pulmonar, Aumentando además el movimiento de las secreciones hacia las vías aéreas centrales.

4.- Movilizaciones Ejercicios activos de extremidades Movilizaciones activas o rotaciones en la cama Transferencias fuera de la cama, sedestación y marcha El motivo fisiológico es que mejora la ventilación alveolar y la relación V/Q. Provee un estímulo gravitacional para mantener o restaurar la distribución corporal normal de fluidos.

Medida de la fuerza inspiratoria máxima Manuvacuometro

Pi max (-25 CMH2O -30CMH20)

Monitoreo Durante la Fisioterapia En presencia de alteraciones hemodinámicas siempre deben supervisarse cuidadosamente para asegurar que no se presenten efectos perjudiciales como resultado de cualquier intervención de fisioterapia.

RECOMENDACIÓN: Pre-oxigenar, sedar y tranquilizar al paciente son necesarios antes de la succión- aspiración para evitar la hipoxemia inducida por ella. La kinesioterapia continua disminuye la incidencia de complicaciones respiratorias.

19.CUIDADO ENFERMERO AL PACIENTE CON NUTRICION ENTERAL- LAZARTE.ppt GRACIAS 19.CUIDADO ENFERMERO AL PACIENTE CON NUTRICION ENTERAL- LAZARTE.ppt