Intoxicaciones en Pediatría Carlos Suquilanda Flores Hospital Regional de Huacho

Tóxico y veneno Tóxico Sustancia química de origen natural o antropogénico (Plomo, arsénico, paracetamol). Veneno Sustancia química de plantas o secreciones de animales (té anís estrella, mordedura de serpiente).

Epidemiología Es más frecuente en niños de 2 – 5 años. Disminuye en el escolar y aumenta en la adolescencia. (fem:78%) varones:22%. 7% son urgencias 7% se hospitaliza 92% ocurre en casa 100% prevenibles

Mecanismos de exposición a tóxicos No accidental: yatrogenia Accidental Autoadministración: intento de suicidio Criminal

Formas de exposición Ingestión: 75% Inhalación: 7,5% Cutánea: 6,6% Ocular: 6,2% Picadura: 3,5% Otros: 1,2%

Intoxicaciones más frecuentes Hidrocarburos Carbamatos Organofosforados Cáusticos Paracetamol Benzodiazepinas Antihistamínicos Ac acetil salicílico Barbitúricos Antidepresivos

Cuando pensar en intoxicaciones Inicio brusco en niño previamente sano. Edad 2 – 5 años. Antecedente de pica o ingestión accidental. Conflictos emocionales Compromiso multiorgánico Alteración de la conciencia Cuadro clínico atípico.

Diagnóstico Historia: Si es posible, nombre y cantidad de sustancia. Tiempo, ruta, duración y circunstancias de la exposición. Tiempo de inicio, naturaleza y severidad de los síntomas. Medidas de ayuda administradas. Historia médica y psiquiátrica, incluyendo medicamentos que toma el paciente. Examen Físico: Signos vitales Examen físico: buscando lugar de entrada. Presencia de signos y síntomas: síndromes tóxicos.

Síndromes tóxicos Anticolinérgico: Midriasis, fiebre, íleo, taquicardia, rubor, mucosas secas, visión borrosa, retención urinaria, mioclonus, psicosis tóxica, agitación, convulsiones y coma. Causas: Atropina, antihistamínicos, fenetiazina, antidepresivos tricíclicos, floripondio. Manejo: Fisostigmina.

Síndrome colinérgico Miosis, salivación epífora defecación emesis bradicardia broncoconstricción Causas: Organofosforados, carbamatos, pilocarpina. Manejo: Atropina, Pralidoxima.

Síndrome extrapiramidal Coreoatetosis Hiperreflexia Trismus Opistótonos Rígidez Temblor Causas: Haloperidol, fenotiazinas Manejo: Difenhidramina, benzotropina

Síndrome alucinógeno Alucinaciones Despersonalización Desrealización Causas: Anfetaminas, cocaína, alcaloides indol Manejo: Benzodiazepinas

Síndrome narcótico Estado mental alterado Respiración profunda Miosis Bradipnea Bradicardia Hipotermia Causas: Opioides, propoxifeno, pentazocina. Manejo: Naloxona

Síndrome sedante-hipnótico Sedación con depresión del SNC progresiva. Sopor Apnea Coma Delirio Alucinaciones Causas: Anticonvulsivantes, antipsicóticos, barbitúricos, benzodiazepinas,etanol, fentanyl, opioides, propoxifeno, antidepresivos tricíclicos. Manejo: Flumazenil (benzodiazepinas), Naloxona (opioides).

Síndrome serotoninérgico Confusión Mioclonus Hiperreflexia Diaforesis Temblor Rubor Diarrea Fiebre Causas: Clomipramina, Fluoxetina, Isoniazida, Paroxetina, Sertralina. Manejo: Evitar síndrome de privación, benzodiazepinas.

Síndrome estimulante Agitación Taquicardia Temblor Insomnio Euforia Midriasis Anorexia Convulsiones Paranoia Causas: Anfetaminas, cafeína, cocaína, nicotina, efedrina, pseudoefedrina. Manejo: Benzodiazepinas

Síndrome solvente Letargia Confusión Mareos Cefalea Agitación Incoordinación Desrealización Despersonalización Causas: Hidrocarburos, Naftaleno, tricloroetano, tolueno, acetona. Manejo: Evitar uso de catecolaminas en complicaciones cariovasculares.

Exámenes de Laboratorio Screening toxicológico: CICOTOX (4749808) Hemograma AGA Perfil de coagulación Pruebas hepáticas Pruebas renales Radiografías

Diagnóstico diferencial de Intoxicaciones Infecciones del SNC TEC Enfermedades metabólicas congénitas y adquiridas. Obstrucción intestinal Cardiopatías descompensadas Cuadros psicóticos

Tratamiento de intoxicaciones Mantener con vida al paciente Tratar al paciente y no al tóxico ABCD Identificar tóxico: Anamnesis Examen físico (síndromes tóxicos) Manejo general Terapia específica

4 pasos en el manejo de Intoxicaciones Evitar la absorción del tóxico. Favorecer la adsorción del tóxico. Facilitar la eliminación. Antagonizar el tóxico.

Evitar absorción del tóxico Descontaminar piel y faneras Fundamental en: Pesticidas: organofosforados Derivados del petróleo: kerosene, bencina Hidrocarburos aromáticos: Benceno, tolueno, trementina. Acciones: Sacar la ropa y lavar rápidamente con agua.

Evitar absorción del tóxico Compromiso ocular: Lavado profuso y a presión, de los ojos con SF, separando y levantando los párpados. Anestésicos locales (Dimecaína 2% ) pueden facilitar la labor.

Evitar absorción del tóxico Vaciamiento gástrico Jarabe de Ipecacuana: Emetina estimula el centro del vómito en el piso del 4º ventrículo. Efecto: a los 18 minutos (97% efectividad) Dosis: 6 meses – 5 años: 10 ml. 6 años – 10 años: 15 ml. > 10 años: 30 ml. Lavado gástrico Si falla jarabe de Ipecacuana o en pacientes con compromiso de conciencia. Volumen: 15 ml/kg por vez de solución salina. Mayor rendimiento en las primeras 4 horas. Posición: Decúbito lateral izquierdo

Contraindicaciones de evitar absorción del tóxico Compromiso de conciencia Ingesta de cáusticos. Sustancias que comprometan rápidamente el SNC. Menor de 6 meses (riesgo de aspiración). Ingesta de hidrocarburos alifáticos.

Favorecer adsorción del tóxico Adsorción: Adhesión de partículas de un gas o líquido en la superficie de un sólido. Absorción: Penetración de una sustancia en la estructura interna de un solido o líquido sin retenerse en la superficie. Carbón activado Se obtiene al someter al carbón vegetal a un flujo de oxidantes y aire a alta T°, separando sus moléculas y generando espacios donde se adsorberán los tóxicos. Se da a beber (o por SNG) una dosis de 1-3 g/kg disuelto en 2-4 ml de agua por g de carbón.

Favorecer adsorción del tóxico Carbón activado Puede darse cada 4 horas por 24 – 48 horas, en caso de sustancias muy tóxicas o con gran circulación enterohepática. Contraindicaciones Ingesta de cáusticos Uso de antídotos vía oral

Facilitar la eliminación Diuresis forzada y alcalina: (ácidos débiles, barbitúricos y salicílicos) Solución glucosalina: 2500 – 3000 ml/m2 + 40 ml NaHCO3 5% por litro de solución. HCO3: 2 – 3 mEq/kg. Quelación: metales pesados (arsénico, plomo), paciente hospitalizado en centro especializado.

Antagonizar el tóxico Tóxico Antídoto Dosis Acetaminofen N- acetilcisteína 140 mg/kg vía oral, luego 70 mg/kg c/4 horas, hasta 17 dosis S- adenosil, L-metionina o transmetil Iniciar 10 mg/kg, continura 3 mg/kg/día por 8 días. Metahemoglobinizantes Azul de metileno 1 – 2 mg/kg/dosis vía EV en 5 minutos, puede repetirse cada 4 horas. Organofosforados y Carbamatos Atropina 0,2 mg/kg/dosis vía EV c/10 – 20 minutos hasta atropinizar. Pralidoxima 25 – 50 mg/kg/dosis vía EV c/8 horas hasta 1 – 2 g.

Antagonizar el tóxico Tóxico Antídoto Dosis Hierro Deferoxamina 50 mg/kg/dosis vía EV o IM c/4 horas hasta 6 g. Benzodiacepinas, etanol y Carbamazepina Flumazenil Iniciar 0,3 mg vía EV en 3 minutos, continuar 0,1 mg EV c/minuto sin pasar de 1 mg. Talio, cobre, plomo, mercurio, arsénico D-penicilina 25 – 50 mg/kg/día vía oral c/6 horas hasta 1 – 2 g por 5 días. Opiáceos, anestésicos Naloxona 100 – 400 ucg/kg/dosis vía EV o IT hasta un máximo de 10 mg. Monóxido de Carbono y cianuros Oxígeno 100%

Sustancias que generalmente no son tóxicas al ser ingeridas en forma aguda Adhesivos Champú (Pequeñas cantidades) Polietilenglicol Aceites minerales Detergentes de casa Pasta dental Aceite de motor Endulzantes artificiales Play-Doh Anticonceptivos Fósforos (Menos de 20) Sales de bromuro Antiácidos Glicerol Sulfato de Bario Crema de afeitar Grafito Sales de yodo Crayones Glicoles de polietileno Silica gel (material granular que absorbe humedad en cajas de remedios, equipos electrónicos, zapatos, etc.) Chicles Juguetes de baño Tinta de 1 lápiz pasta Cosméticos Lápiz labial Tiza para pizarrón (Carbonato de calcio) Cloro para casa, 5 a 7% Masilla de modelar Velas Corticoides Mercurio del termómetro (si no se ingiere con pedazos de vidrio, ya que casi no se absorbe con mucosa intestinal sana) Vaselina Cola fría Oxido de titanio Vitaminas para niños (Sin fierro)

Gracias