Trastornos de la Marcha en el Adulto Mayor. Dr Omar Miraval Niño de Guzmán. Hospital Geriátrico San José PNP

LA MARCHA NORMAL “El conocimiento de la locomoción humana normal es la base del tratamiento sistemático y del manejo de la marcha patológica”. Está descrita como una serie de movimientos alternantes y rítmicos de las extremidades y del tronco.

Fases de la marcha Tiempo x ciclo Fase de apoyo 60% Fase de Balanceo 40% Fase de doble apoyo 20%

LA MARCHA NORMAL La marcha normal La longitud del paso promedio en un adulto es de 38 cm. La cadencia normal entre 70 y 130 p x min. El ancho normal de 5 a 10 cm.

ANALISIS DEL DOBLE PASO I Fase doble apoyo: Ambos pies sobre el suelo, el movimiento se desarrolla del talón hacia los dedos, el pie posterior, sobre la bóveda de movimiento ( borde interno), y el pie anterior sobre la bóveda de apoyo ( borde externo).

Análisis del doble paso FASE DOBLE APOYO La pierna anterior se extiende progresivamente. Muslo C. Activa: Glúteo › , Tensor de fascia lata. C. Tónico: Glúteo mediano y ‹ C. Activa: Cuadriceps. Relajación: Isquiotibiales y sartorio. Pierna C. Tónico: Tríceps sural. Pie Contracción tónica.

Análisis del doble paso FASE DOBLE APOYO La pierna posterior. Deja el suelo movilizando el muslo sobre la pelvis Muslo C. Activa: Isquiotibiales Relajación: Músculos que fijan muslo sobre pelvis. Pierna C. Activa : Tríceps sural y peroneo lateral Pie Contracción tónica : Tibial anterior y peroneos.

Análisis del doble paso FASE DE APOYO UNILATERAL Paso posterior El miembro posterior ( oscilante y el miembro postrante se acercan a la vertical. M. Postrante Pie apoyado sobre el borde externo Rodilla se flexiona C. Activa de Musc. Precedentes. M. Oscilante Flexión ligera de cadera y rodilla C. Tónica de Musc. Cara ant. pierna

Análisis del doble paso FASE DE APOYO UNILATERAL Paso a la vertical El miembro oscilante y el miembro postrante están verticales. M. Postrante Muslo: se relajan excepto Glúteo medio y < Pierna y pie : C. Activa M. Oscilante Muslo: C. Activa de Isquiotibiales y recto anterior Pierna: Musc. Cara anterior ( impiden la caída del pie)

Análisis del doble paso FASE DE APOYO UNILATERAL Paso anterior M. Postrante: Extendido se va a colocar en extensión sobre la pelvis que se desplaza hacia delante, el apoyo pasa del talón a dedos y del borde externo al interno. Muslo: relajación Musc. Coxo femoral excepto isquiotibibiales. C. Activa Glúteo medio, < y Tensor de la fascia lata Pierna: C. Activa Musc. Antero internos y cara posterior

Análisis del doble paso FASE DE APOYO UNILATERAL Paso anterior M. Oscilante: Extiende la rodilla para llegar al suelo en extensión. Muslo: relajación Musc. Isquiotibiales. C. Activa de cuadriceps. Pierna: C. Activa Musc. De la cara anterior ( hasta apoyo talón)

MOVIMIENTOS DEL TRONCO Oscilación vertical ( 3 a 4 cm.) máximo al paso por la vertical y mínimo en el doble apoyo. Oscilación transversal de un miembro portante al otro. Oscilación antero posterior: el cuerpo inclinado hacia atrás en paso posterior y hacia delante en el paso anterior. Torsión: la pelvis sigue el movimiento del miembro oscilante, mientras que los hombros se desplazan en sentido inverso.

Cinesiología de la marcha normal ACCIONES MUSCULARES A NIVEL DE TRONCO Doble apoyo y paso posterior: Flexores, tensión del lado portante y relajados del lado oscilante. Paso vertical: del lado oscilante, ligera contracción de los abdominales en especial los oblicuos. Paso anterior: Lado portante Lado oscilante Relajación Flexores Extensores Contracción Extensores ( final)

TRASTORNOS DE LA MARCHA

INTRODUCCIÓN Problema frecuente en las personas mayores. Son causa de limitación de actividades al perder la deambulación independiente. Aumentan la morbilidad. Factor que contribuye al ingreso en residencias de ancianos. La preservación de la marcha es uno de los requisitos más importantes para una ancianidad satisfactoria. Primer Congreso Virtual Iberoamericano de Neurología Del 15 de Octubre al 30 de Noviembre de 1998

Factores anatómicos y fisiológicos de la marcha normal La marcha tiene dos componentes principales: El equilibrio.- es la capacidad de adoptar la posición vertical y de mantener la estabilidad

2. La locomoción es la capacidad para iniciar y mantener un paso rítmico Estos componentes de la marcha son diferentes pero están interrelacionados

CAMBIOS CON LA EDAD Declive en la velocidad de la deambulación: los pasos se hacen mas cortos y la fase estática de la marcha aumenta. Degeneración de ganglios basales y disfunción extrapiramidal . Pérdida de fuerza en los miembros inferiores. Deterioro de la sensibilidad vibratoria y de la visión, especialmente de la periférica . Los cambios musculoesqueléticos y el declinar del estado cardiovascular también deben tenerse en cuenta.

CAMBIOS CON LA EDAD El balanceo anteroposterior del tronco se encuentra aumentado. Varios autores han encontrado correlación entre el balanceo postural y el riesgo de caerse . Declive asociado al equilibrio pues se incrementan las oscilaciones. Temblor senil o esencial son movimientos repetitivos constantes en extremidades, que a menudo se incrementa durante el movimiento o manteniendo una postura. Similar en mandíbula y labios Otro muy común es el titubeo de la cabeza

CAMBIOS CON LA EDAD Signos neurológicos en personas "normales" mayores de 75 años: Componente atáxico: aumento de la base de sustentación, incapacidad, marcha en "tándem" e inestabilidad troncal degeneración cerebelosa de la línea media Componente extrapiramidal: disminución del braceo, flexión postural y bradicinesia

EPIDEMIOLOGÍA En un estudio de 260 personas mayores de 60 años presentaban alteración de la marcha el 15 % En otro estudio de 467 personas tenían alteración de la marcha el 13 % entre los 65 y 74 años, el 28 % entre los 75-84 años y el 44 % entre los 85 años y mayores Primer Congreso Virtual Iberoamericano de Neurología Del 15 de Octubre al 30 de Noviembre de 1998

“PATRON DE MARCHA EN EL ADULTO MAYOR SALUDABLE” Mercado y Gonzales 1999 - UNMSM Menor longitud y mayor variabilidad en A.M. Mayor variabilidad del ancho de la marcha Mayor tiempo para realizar un paso Mayor tiempo de doble apoyo con la consecuente disminución de fase balanceo Menor velocidad Menor frecuencia Menor capacidad para realizar la marcha en línea recta Mayor tiempo para girar Mayor numero de pasos para girar

CLÍNICA Sensación de pesadez, rigidez o falta de respuesta motora: síntomas iniciales de una lesión piramidal, paraparesia espástica o hemiparesia Tropiezos: lesión piramidal por la tendencia a pie equino varo espástico o lesión de nervio periférico que cause un pie caído debido a la debilidad en la flexión dorsal del tobillo

CLÍNICA La asociación de dolor lumbar, irradiado o no hacia los miembros inferiores, sugiere el origen periférico del trastorno de la marcha Si los síntomas son bilaterales a predominio distal, debe considerarse la posibilidad de una neuropatía periférica Dificultad para subir escaleras o para levantarse sugiere una debilidad muscular proximal, y más específicamente una miopatía

CLÍNICA La marcha lenta y la rigidez de extremidades son manifestaciones de enfermedad extrapiramidal La lentitud de movimientos, escasa elevación de los pies o arrastre de los mismos por el suelo, y "congelación" en relación con obstáculos o distracciones: enfermedad de Parkinson Otras enfermedades extrapiramidales, enfermedad cerebrovascular difusa e hidrocefalia

CLÍNICA Inestabilidad y tendencia a caerse son características de los síndromes atáxicos causados por afectación cerebelosa de línea media (vermis), o por alteración de la sensibilidad propioceptiva Aumento de la base de sustentación, incapacidad para caminar en línea recta o tambaleo en los giros Una ataxia sensorial puede manifestarse inicialmente por inestabilidad al caminar en la oscuridad

CLÍNICA Espondiloartrosis: síntomas radiculares en forma de dolor y parestesias Las parestesias dístales y simétricas sugieren una neuropatía periférica El dolor articular debido a artrosis, suele aparecer también en reposo y empeora con el movimiento Lesiones medulares, lesiones intracraneales de línea media, lesiones frontales e hidrocefalia pueden causar, además de trastorno de la marcha, incontinencia esfinteriana

ETIOLOGÍA Dolor como la causa más frecuente de dificultad para caminar Otras causas señaladas fueron falta de equilibrio, rigidez, mareo, acorchamiento y debilidad Enfermedades cerebrales focales, miopatías severas, enfermedades cerebelosas y neuropatías periféricas producen cambios de la marcha característicos y permiten un diagnóstico clínico fácil Por el contrario, las alteraciones de la marcha debidas a enfermedades cerebrales bilaterales suelen ser de difícil diagnóstico

PATOLOGÍAS ESPECÍFICAS Enfermedad de Parkinson Parkinsonismo: Post viral encefalitis Drogas Toxinas (monóxido de carbono, manganeso) Traumático Multiinfartos Degenerativo (parálisis supranuclear progresiva, sind. Shy-Drager, Atrofia ponto cerebelosa Anoxia

PATOLOGÍAS ESPECIFICAS Tremor: Esencial Cerebeloso Hipertiroidismo Metabólico Corea Iatrogénica (fenotiazinas, anticonvulsivantes, Ldopa, litio) Enf. Huntington Enf. Alzheimer

PATOLOGIAS ESPECÍFICAS Distonia Iatrogénica (neurolépticos, Ldopa, metoclopramida, anticonvulsivantes) Encefalitis viral Tumores Diskinesias tardías Mioclonus Fisiológico Demencia (Alzheimer, Jacob-Creutzfeldt) Metabólica (falla renal y hepática, hiponatremia, hipoglucemia) Tóxico Post traumático

Diagnóstico Sudarsky Fuh Mielopatía 16 24 Parkinsonismo 10 12 Causas neurológicas de alteración de la marcha en el anciano (%) Diagnóstico Sudarsky Fuh Mielopatía 16 24 Parkinsonismo 10 12 Hidrocefalia 4 Infartos cerebrales múltiples 28 Degeneración cerebelosa 8 Alteraciones sensoriales 18 Encefalopatía tóxica o metabólica 6 2 Otras 14 Desconocida  

CAUSAS OSTEO - ARTICULARES ESCOLIOSIS DARA LUGAR A UN AUMENTO DEL DIAMETRO A-P ALTERANDO LA MECANICA VENTILATORIA Y LA MARCHA DEL PACIENTE

OSTEOPOROSIS Y COLAPSOS VERTEBRALES ALTERA LA ESTRUCTURA VERTEBRAL VARIANDO SU EJE, LIMITANDO LA DEAMBULACION POR ALTERACIONES EN EL EQUILIBRIO CORPORAL

HALLUX VALGUS

ARTROSIS BILATERAL DE CADERA

FACTORES DE RIESGO CAIDAS PREVIAS FARMACOS PROBLEMAS DE MARCHA O DEBILIDAD PROBLEMAS DE EQUILIBRIO O INESTABILIDAD MAREOS, VERTIGOS O PERDIDA DE CONCIENCIA PROBLEMAS AMBIENTALES

RESULTADOS MARCHA EQUILIBRIO SENSIBILIDAD

GRACIAS POR SU ATENCION