CASO 1 Varón de 73 años con antecedente de HTA, IAM y EPOC ingresa por disnea, tos con expectoración mucopurulenta y fiebre. Esta medicado con enalapril, atenolol, aspirina, atorvastatina y fluticasona/salmeterol inhalatorios Ex Fco: sibilancias bilaterales, subcrepitantes bibasales e IY 3/3 con colapso parcial. Se le interpreto como EPOC reagudizado e IC y recibió Tto con AMS, NBZ y Furosemida. Laboratorio: Hto 45, Hb 15, GB 10250, U 105, Cr 2.3 (valores anteriores N), Na 132, Cl 100. Orina: SU normal, U 650, Cr 125, Na 17, K 25

CASO 2 Mujer de 45 años con antecedente de Cáncer de pulmón debió ser internada por neutropenia febril tras haber realizado QTP con cisplatino-5FU. Se la trato con ceftazidima, Amikacina y Factores estimulantes de colonias. Evoluciono con deterioro agudo de la función renal Laboratorio: Hto 33, Hb 11, GB 650, U 63, Cr 4.5 (valores anteriores normales), Na 141, K5.1, Cl 99. SU: cilindros granulosos y células epiteliales, U250, Cr 63, Na 57, K12

CASO 3 Varón de 50 años con Herpes Zoster oftálmico fue internado para recibir tratamiento intravenoso con aciclovir. Para el control del dolor requirió la administración de morfina EV. Evoluciono con anuria. Al examen físico presentaba dolor y matidez en la región hipogástrica. Laboratorio: Hto 38, Hb 13, GB 9570, U 53, Cr 2.11 (valores anteriores normales), Na 139, K 3.7, Cl 101. Orina no fue factible obtener la muestra por micción espontanea

LESION RENAL AGUDA Reducción abrupta (dentro de las 48 hs.) en la función renal definida como: incremento absoluto en la creatinina sérica mayor o igual a 0.3 mg/dl, un incremento porcentual mayor o igual a 50% del basal o una reducción del volumen urinario (oliguria documentada menor de o,5 ml/kg/h durante mas de 6 horas)

CAUSAS de IRA INTRAHOSPITALARIA Incidencia de IRA : 2 al 5% Incidencia de IRA en UTI :6% Las mas frecuentes: Renal: ocasionada por NTA debida a isquemia/ sepsis o por administración de sustancias nefrotoxicas (45%) Prerrenal: por disminución de la perfusión renal: IC, shock séptico, depleción de volumen, etc. (21%)

CAUSAS menos frecuentes IRC reagudizada (13%) Obstrucción de las vías urinarias (10%) Glomerulonefritis o vasculitis (4%) Nefritis intersticial aguda (2%) Ateroembolia (1%)

RAZONAMIENTO CLINICO Diagnósticos presuntivos de IRA en los casos clínicos citados?? Como utilizar los valores de laboratorio descritos para aumentar o disminuir la presunción diagnostica de una IRA de etiología prerrenal o renal? Estudios de Orina y Sangre

RELACION Urea/Cr plasmática 10-15: NTA > 20: PRERRENAL ↑ Urea: Hemorragia digestiva Corticoides o tetraciclinas Lesión tisular ↓ Creatinina: ancianos o enfermos desnutridos con disminución de la masa muscular. Una relación normal no excluye causa prerrenal

CASO 1: Relación UreaP/Cr P: 45,65 PRERRENAL CASO 2: Relación UreaP/CrP: 14 NTA

Rango de elevación de la Cr P NTA: Tiende a elevarse en forma progresiva y por lo general en un rango mayor de 0,3-0,5 mg/dl por día. PRERRENAL: Lentamente con fluctuaciones periódicas (por variaciones en la perfusión renal).

ANALISIS de ORINA PRERRENAL: Normal o casi normal (pueden observarse cilindros hialinos). NTA: Cilindros granulosos amarronados y epiteliales y células epiteliales libres.( se debe a la presencia de muerte celular o defectos en la adhesión de las células tubulares o por lesión isquémica o toxica)

CASO 1: SU: Normal CASO 2: SU: cilindros granulosos y células epiteliales

Na Urinario Prerrenal: menor 20 meq/l NTA: mayor a 40 meq/l

CASO 1: Na Urinario: 17 meq/l CASO 2: Na Urinario: 57 meq/l

FeNa Prerrenal: < 1% NTA: >2% Mide el porcentaje de Na filtrado que se excreta en orina, es mas especifica porque no se ve afectada por los cambios en la reabsorción de agua. Na U x Cr P x 100/ Na P x Cr U

CASO 1: FeNa: 0,23% CASO 2: FeNa: 2,88%

Urea U x Cr P x 100/ Urea P x Cr U Fe Urea Prerrenal: < 35% Se utiliza cuando el paciente esta recibiendo diuréticos ya que el FeNa se ve afectado por el fármaco que aumenta la natriuresis a pesar de que la IRA sea de origen Prerrenal. Urea U x Cr P x 100/ Urea P x Cr U

CASO 1: Fe Urea: 12% CASO 2: Fe Urea: 29%

VOLUMEN URINARIO Prerrenal: Oliguria NTA: Oliguria o no

CONCENTRACION de CrU/CrP Permite estimar la reabsorción tubular de Agua Prerrenal: >40 (indica que un 97,5% del agua filtrada fue reabsorbida). NTA: < 20 (refleja una reabsorción de agua menor del 95%).

CASO 1: CrU/CrP: 54,34 CASO 2: CrU/CrP: 14

FILTRADO GLOMERULAR Clearance medido: de Inulina(mas preciso, costoso y de difícil realización) y Cl de Creatinina en orina de 24 hs. Clearance Calculado: Cockroft-Gault MDRD (140-edad) x peso x 0.85 (si es mujer)/ 72x Cr plasmática 186 x Cr P -1.154 x edad-0,203 x constante (Constante 1 varón, 0,742 en las mujeres y 1,21 en el varon de raza negra

CONCLUSION Los estudios diagnósticos descriptos pueden no ser útiles para diagnosticar IRA prerrenal en pacientes con enfermedad renal subyacente. Los estudios fisicoquímicos urinarios no son específicos ni sensibles para el diagnostico diferencial de las causas de IRA; sin embargo, pueden orientar junto con los antecedentes y otros hallazgos clínicos, hacia su etiología y su pronostico.

La prueba de referencia para el diagnostico diferencial de IRA de causa prerrenal de renal es la respuesta a la administración de líquidos: el retorno de la función renal al estado previo dentro de las 24 a 72 hs se considera confirmatorio de IRA de causa Prerrenal, mientras que la persistencia de la falla renal indica NTA.

IRA en el paciente Internado Anamnesis Ex Físico Laboratorio IRC IRA + Descartar causa obstructiva - Reposición de líquidos y observar respuesta + Investigar causa Prerrenal - Estudiar etología renal

…… Muchas Gracias!!!