DOLOR EN EL ADULTO MAYOR Dra. Lilian R. Hidalgo Ramírez. Centro Geriátrico Naval. lilihjcookie@yahoo.com

Paciente adulto mayor

No se deja de reír al envejecer, Se envejece cuando se deja de reír. J. Nohain.

MODIFICACIONES MORFOLÓGICAS Y FUNCIONALES POR ENVEJECIMIENTO DE LOS SISTEMAS DE CONTROL Morfológicos Funcionales Sistema nervioso  Peso  Circunvoluciones  Tamaño ventrículos  Espacio pericerebral  Neuronas Alteraciones neurofibrilares Angiopatía Variación del flujo cerebral Alt. metabolismo neuronal:  metabolismo O y glucosa Alt. Neurotransmisores,  noradrenalina,  acetilcolina y  monoaminooxidasa Sistema endocrino Involución pancreática Involución del tiroides Metabolismo basal Tolerancia glucosa  T3 Sistema inmunitario Involución del timo Involución de órganos linfoides  Respuesta a antígenos extraños  Fenómenos autoinmunes Síndromes y Cuidados en el Paciente Geriátrico 1993 Guillén, Síndromes y cuidados en el paciente geriátrico, Madrid 1993

MODIFICACIONES MORFOLÓGICAS Y FUNCIONALES POR ENVEJECIMIENTO DE LOS SISTEMAS DE CONTROL Morfológicos Funcionales Sistema cardiovascular Fibrosis moderada VI Depósito sustancia amiloide en miocardio Rigidez y aterosclerosis arteriales Calcificación valvular Se mantienen: volumen 1’, volumen eyección y FC Se modifican:  postcarga  t’ de contracción sistólica,  fase de llenado diastólico precoz Aparato respiratorio Capacidad pulmonar Actividad cilios Alteración colágeno pulmonar Alteraciones vasculares Rigidez torácica Volumen residual Espacio muerto fisiológico Capacidad vital Volumen de reserva espiratoria VEMS Aparato digestivo Alteraciones de la dentadura Alteración de la motilidad esofágica Alteración motilidad gástrica Actividad motora Absorción normal  Secreción hormonas gastrointestinales Riñón  Peso  Glomérulos funcionantes Aterosclerosis, con engrosamiento de íntima  Flujo renal  Filtrado glomerular  Aclaramiento de creatinina  Capacidad de dilución y [ ] Guillén, Síndromes y cuidados en el paciente geriátrico, Madrid, 1993

MODIFICACIONES MORFOLÓGICAS Y FUNCIONALES POR ENVEJECIMIENTO DE LOS SISTEMAS DE CONTROL Morfológicos Funcionales Alteraciones del aparato locomotor  Masa ósea Destrucción >formación  Masa muscular  Fragilidad ósea  Extensibilidad y elasticidad musculares  Contractilidad y tono musculares Vista Arco senil,  tamaño pupilar Alteración de los conos y bastones  Poder de acomodación  Agudeza visual  Adaptación a la oscuridad. Oído Lesión de las células sensoriales del sistema coclear Lesión de células ganglionares Atrofia del conducto auditivo externo Audición de frecuencias altas Discriminación Guillén, Síndromes y cuidados en el paciente geriátrico, Madrid, 1993

CAMBIOS RELACIONADOS CON LA EDAD EN EL METABOLISMO DE DROGAS Farmacocinética > volumen distribución drogas lipofílicas. > duración de acción drogas eliminadas por riñón. < eliminación drogas metabolismo hepático mediado por sistema P-450. Farmacodinámica Cambios en sensibilidad de numerosos medicamentos. > Interacciones (polifarmacia). Hirsch, Geriatrics, 1995 Vol.50 N°1

SITUACIONES DE ENFERMEDAD EN EL ANCIANO Aguda Crónica No incapacitante Incapacitante Dependencia ligera Dependencia moderada Dependencia grave Guillén, Síndromes y cuidados en el paciente geriátrico, Madrid, 1993

POSIBLE CLASIFICACIÓN ADULTOS MAYORES Adulto mayor sano. Adulto mayor enfermo. Adulto mayor frágil o de alto riesgo. Paciente geriátrico. Instituto Nacional de la Salud, Criterios de ordenación de servicios para la atención sanitaria a las personas mayores, Madrid, 1995

sanitaria a las personas mayores, Madrid, 1995 PACIENTE GERIÁTRICO Cumple tres o más requisitos: Edad > 75 años. Pluripatología relevante. Proceso o enfermedad principal tiene carácter incapacitante. Patología mental acompañante o predominante. Problemática social en relación con estado de salud. Instituto Nacional de la Salud, Criterios de ordenación de servicios para la atención sanitaria a las personas mayores, Madrid, 1995

CRITERIOS ADULTO MAYOR FRÁGIL Cumple una de las siguientes condiciones: > 80años edad. Vive solo. Viudez reciente (< 1 año). Reciente cambio de domicilio (< 1 año). Enfermedad crónica incapacitante. Toma más de tres fármacos. Clin Geriat 1998; XIV:89-99

CRITERIOS ADULTO MAYOR FRÁGIL Prescripción en último mes de antiHTA, antiDBT, psicofármacos. Hospitalización en último año. Necesita atención médica o de enfermería en domicilio al menos una vez al mes. Incapacidad funcional. Deterioro cognitivo o depresión. Situación económica precaria. Clin Geriat 1998; XIV:89-99

Varela, Tópicos Selectos en Geriatría, Perú, 1995 SÍNTOMAS INESPECÍFICOS DE PRESENTACIÓN DE ENFERMEDADES EN EL ADULTO MAYOR Caídas Dificultad para deambular Cansancio Incontinencia de esfuerzo Confusión Pérdida de peso Depresión Pérdida de apetito Mareo Deterioro cognitivo Varela, Tópicos Selectos en Geriatría, Perú, 1995

VALORACION GERIATRICA INTEGRAL BIOMÉDICO PSICOLÓGICO SOCIAL FUNCIÓN

DOLOR Experiencia sensitiva y emocional desagradable asociada con lesión tisular real o potencial o descrita como producida por éste. Internacional Association for the Study of Pain (IASP)

Procesamiento y transmisión del dolor en la médula espinal Sittl,R. P.A.I.N. Management.España 2003.

Transmisión del dolor en la médula espinal (1) Algunos neurotransmisores excitatorios importantes son:sustancia P, CGRP, neurocinina A y glutamato Sittl,R. P.A.I.N. Management.España 2003.

Transmisión del dolor en la médula espinal (2) El estímulo doloroso induce la liberación de neurotransmisores excitatorios Sittl,R. P.A.I.N. Management.España 2003.

Transmisión del dolor en la médula espinal (3) A nivel postsináptico los neurotransmisores se unen a receptores específicos e inducen un potencial de acción que provoca o induce la transmisión del dolor. Sittl,R. P.A.I.N. Management.España 2003.

Inhibición descendente del dolor a nivel espinal (1) La serotonina y la noradrenalina inhiben la transmisión del dolor en la médula espinal Sittl,R. P.A.I.N. Management.España 2003.

Inhibición descendente del dolor a nivel espinal (2) Las “endorfinas” inhiben la liberación de neurotransmisores excitatorios y estabilizan la membrana neuronal (acción pre y postsináptica). Sittl,R. P.A.I.N. Management.España 2003.

Inhibición descendente del dolor a nivel espinal (3) La inhibición descendente es el mecanismo de defensa propio del organismo frente al dolor Sittl,R. P.A.I.N. Management.España 2003.

Sensibilización central(2) Los neurotransmisores excitatorios estimulan las neuronas del asta dorsal (segundas neuronas). Sittl,R. P.A.I.N. Management.España 2003.

Sensibilización central(3) Los estímulos nocivos repetidos activan los receptores de NMDA. Sittl,R. P.A.I.N. Management.España 2003.

Sensibilización central(4) La excitación persistente e intensa de las neuronas del asta dorsal produce cambios estructurales y funcionales (plasticidad neuronal). Sittl,R. P.A.I.N. Management.España 2003.

Sensibilización central(5) Los procesos de sensibilización aumentan la actividad espontánea y las respuestas al estímulo de las neuronas centrales Sittl,R. P.A.I.N. Management.España 2003.

DOLOR AGUDO Y CRÓNICO CARACTERISTICA AGUDO CRONICO DURACION TRANSITORIO PERSISTENTE SIGNIFICADO + +/- CONCOMITANTES ADRENERGICOS VEGETATIVOS SEDACION DESEABLE EVITARSE ANALGESIA HORAS/DIAS PERMANENTE VIA PARENTERAL ORAL DOSIS PROMEDIO INDIVIDUAL OTRAS DROGAS NO SI TOLERANCIA RARA POSIBLE IMPACTO EMOCIONAL Gómez Sancho, M… Cuidados Paliativos, 1998

EPIDEMIOLOGÍA Prevalencia variable: 25% en > 60 años. Otros estudios: 36 – 88%. Dolor crónico afecta a 1 de 5 > 65 años. The Merck Manual of Geriatrics, 2000 J Am Geriatr Soc 1998; 46: 635-651

CONSECUENCIAS DEL DOLOR CRÓNICO EN EL ADULTO MAYOR Depresión.  Socialización. Alteraciones del sueño. Deambulación alterada.  costos y utilización servicios de salud. Muchas condiciones empeoran, incluyendo trastorno de marcha, rehabilitación lenta y efectos adversos de múltiples prescripciones medicamentosas. Clinical Practice Guidelines. Vol 46 N° 5 Mayo 1998

CLASIFICAClÓN FISIOPATOLÓGICA DEL DOLOR CRÓNICO Dolor Nociceptivo Artropatías (A-R, OA, gota, post-traumática, etc). Mialgias ( Sind. miofascial). Ulceración de piel y mucosas. Desórdenes inflamatorios no articulares (polimialgia reumática). Desórdenes isquémicos. Dolores viscerales. AGS Panel on Chronic Pain Older Person, J. Am Ger Soc Vol 46 N° 5 98

CLASIFICAClÓN FISIOPATOLÓGICA DEL DOLOR CRÓNICO Dolor Neuropático Neuralgia post- herpética. Neuralgia del trigémino. Polineuropatía diabética. Dolor post-stroke. Dolor post-amputación. Dolor mielopático o radicular (aracnoiditis, estenosis espinal). Dolor fascial atípico. Causalgia-like syndromes (Sind. de dolor regional complejos). AGS Panel on Chronic Pain Older Person, J. Am Ger Soc Vol 46 N° 5 98

CLASIFICAClÓN FISIOPATOLÓGICA DEL DOLOR CRÓNICO Patofisiología mixta o indeterminada Cefalea recurrente crónica ( cefalea tensional, migraña). Sindromes dolorosos vasculopáticos (vasculits muy dolorosas). Sind. Dolorosos basados en esfera psicológica Desórdenes de somatización. Reacciones histéricas. AGS Panel on Chronic Pain Older Person. J. Am. Ger. Soc. Vol 46 N° 5 98

DOLOR CRÓNICO ETIOLOGIA Desórdenes de la columna: Estenosis espinal. Osteoporosis con fractura por compresión. OA y enf. degenerativa del disco. Artritis y desórdenes relacionados (OA). J Am Geriatr Soc 1998; 46: 635-651

Cáncer. Dolor neuropático. ETIOLOGÍA (cont.) Cáncer. Dolor neuropático. Otros: dolor de espalda y dolor isquémico relacionado a enfermedad vascular. J Am Geriatr Soc 1998; 46: 635-651

FACTORES RELACIONADOS Enfermedad articular degenerativa. Artritis reumatoidea. Desórdenes de la espalda. Artropatías inducidas por cristales. Osteoporosis con fracturas recurrentes por compresión de cuerpo vertebral. Dolor neuropático.

FACTORES RELACIONADOS Dolor de cabeza. Calambres crónicos de MMII. Enfermedad vascular periférica. Sindromes post-stroke. Postura inapropiada, uso de ortéticos. Inmobilidad, contracturas. Ulceras de presión. Amputaciones.

REGIONES AFECTADAS POR DOLOR Servicio de Medicina Física y Rehabilitación Centro Geriátrico Naval. Abril-Junio 2001 JCM/JSA

GONARTROSIS

ACTIVIDAD SOCIAL Y DOLOR EN EL ADULTO MAYOR Servicio de Medicina Física y Rehabilitación Centro Geriátrico Naval. Abril-Junio 2001 JCM/JSA

DIAGNÓSTICO Historia clínica. (Historia psiquiátrica y social). Anamnesis: “P” Palliative/Provocative “Q” Quality “R” Radiation “S” Severity “T” Temporal Examen físico.

ESCALAS J Am Geriat Soc, 1998, 46: 635-651

ESCALA FUNCIONAL DEL DOLOR Puntuación Descripción del dolor mediante la función del paciente No dolor 1 Tolerable, no impide ninguna actividad 2 Tolerable, pero impide algunas actividades 3 Intolerable, pero puede usar el teléfono, mirar TV o leer. 4 Intolerable, pero no puede usar el teléfono, mirar TV o leer. 5 Intolerable, no puede comunicarse verbalmente por el dolor. Gloth III FM, et al. J Am Geriatr Soc 1999; 1999:47 (abs. P319):S91.

DOLOPLUS 2

Escala Doloplus 1. Reacciones somáticas. Quejas somáticas. Posturas corporales de protección adaptadas en reposo. Protección de áreas de presión. Expresión. Patrón de sueño.

Escala Doloplus 2. Reacciones Psicomotoras. Aseo y/o vestido. Movilidad. 3. Reacciones psicosociales. Comunicación. Vida social. Problemas de comportamiento.

Si el paciente dice que le duele: ¡¡¡¡QUIERE DECIR QUE LE DUELE!!!!

ESCALERA ANALGÉSICA (OMS) Opioides potentes Opioides débiles AINEs, Paracetamol, Salicilatos

Terapia no farmacológica Paracetamol AINEs Combinación: opioides a dosis fijas Opioides para dolor severo Tramadol J Am Geriatr Soc 1998; 46: 635-651 American Medical Directors Association, 1999

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MANEJO DEL DOLOR CRÓNICO Principios generales. Usar medidas objetivas. Administrar medicación con esquemas. Usar ruta de administración < invasiva. Iniciar con dosis baja y titular lentamente. Ajustar dosis frecuentemente. J Am Geriatr Soc 1998; 46: 635-651 American Medical Directors Association, 1999

Otras drogas para el manejo de dolor Crema tópica (capsaicina). Corticosteroides (inyección local). Antidepresivos tricíclicos (ej. Imipramina, nortriptilina, desipramina) y anticonvulsivantes ( ej. Carbamazepina, gabapentina, ácido valproico) para dolor neuropático. J Am Geriatr Soc 1998; 46: 635-651 American Medical Directors Association, 1999

Terapia no farmacológica complementaria Terapia física y ocupacional. Estimulación cutánea (calor, frío y masajes, vibración a presión). Quiropráctica o acupuntura. Consejo psicológico/espiritual. J Am Geriatr Soc 1998; 46: 635-651 American Medical Directors Association, 1999

Terapia no farmacológica Grupo de soporte. Biorretroalimentación. Meditación, otras técnicas de relajación. Pérdida de peso. J Am Geriatr Soc 1998; 46: 635-651 American Medical Directors Association, 1999

CONSECUENCIAS FISIOLÓGICAS DE REPOSO PROLONGADO EN CAMA Excreción neta de Calcio. Balance nitrogenado (-) y pérdida muscular. Debilidad muscular. Desacondicionamiento cardiovascular. Cambios neurológicos y autonómicos. Alteraciones psiquiátricas. Úlceras de presión. Hirsch, Geriatrics, 1995, Vol.50 N°2

CONCLUSIONES El dolor crónico es un problema frecuente en adultos mayores y con consecuencias negativas. El adulto mayor debe ser evaluado integralmente (bio-psico-social y funcional). El manejo del dolor debe ser farmacológico y no farmacológico. Principios generales del manejo del dolor crónico: usar medidas objetivas, administrar medicación con esquemas, usar ruta de administración < invasiva, iniciar con dosis baja y titular lentamente, ajustar dosis frecuentemente.

“Curar algunas veces, Aliviar con frecuencia, Confortar siempre.” Anónimo francés s. XV

GRACIAS....