Esquizofrenia Dra. Analía E. Pena Residencia de Salud Mental Htal. Gral. de agudos Carlos G. Durand 2010

Historia La demencia de los jóvenes fue descripta por Pinel en 1809, por Esquirol en 1814. Tto moral 1860. Morel. Publica el "Traité des Maladies Mentales" y describe una forma severa, manifestada justo en la pubertad, que finalizaba con debilitación psicológica. Utilizó por primera vez el término Démence précoce en el caso de un niño que hasta entonces había sido "el primero en sus exámenes sin esforzarse, y casi sin estudiar... perdió su alegría y se volvió serio, taciturno y con tendencia a la soledad". El muchacho mostraba un "estado de depresión melancólica y odio a su padre, incluso al grado de querer matarlo... El joven progresivamente olvidó todo lo que había aprendido, y sus brillantes dotes intelectuales entraron en un período de estacionamiento muy penoso. Una especie de inactividad lindando con la estupidez reemplazó toda su actividad previa, de modo que cuando lo volví a ver parecía como si se estuviera operando la transición hacia un estado irrecuperable de démence précoce".

Historia Hecker (1871: Hebefrenia) Los rasgos característicos de la hebefrenia, son: su aparición ligada a la pubertad, la sucesión de diversas formas o su aparición cambiante (manía, melancolía y confusión, actitudes bizarras), la rapidísima evolución del padecimiento que termina en un debilitamiento psíquico, y una forma característica de deterioro final, cuyos indicios pueden observarse desde las primeras etapas de la enfermedad".

Kahlbaum (1874: Catatonía) Un estado en el cual el paciente se sienta, tranquilamente o mudo por completo, inmóvil, sin que nada lo haga cambiar de posición, con el aspecto de estar absorto en la contemplación de un objeto, con los ojos fijos en un punto distante y sin ninguna volición aparente, sin ninguna reacción ante las impresiones sensoriales, y algunas veces con una flexibilidad cérea perfectamente bien establecida como en la catalepsia". El cuadro "proviene de un estado de Melancolía simple que es seguido de un cuadro de Manía, y luego la Melancolía Atónita, que representa la tercera fase de todo el proceso. Si no se restablece, marcha a la demencia, cuarta fase. Considerando que la base principal de este proceso eran los trastornos motores o rigidez muscular, le asignó el nombre de catatonía.

Emil Kraepelin (1855-1926) Demencia Precoz Criterio pronóstico evolutivo: Separa la Demencia Precoz de la Enfermedad Maníaco Depresiva Inicio Precoz Marcado Deterioro (defecto) Curso Crónico Diversidad de Síntomas y signos Importancia de la voluntad y el afecto Retoma el nombre de Morel para abarcar: HF de hecker, la catatonía de Kahlbaum, y la paranoia descripta por otros autores

Emil Kraepelin - 1907 La eficiencia mental está siempre disminuida en grado considerable. Los pacientes están distraídos, desatentos, cansados, torpes, no extraen placer del trabajo, sus mentes divagan, pierden el contacto...fracasan completamente tan pronto se trate de una cuestión de actividad mental independiente o de la superación de dificultades”

Se le cuestionan: No en todos los casos conducía a defecto No en todos los casos afectaba a individuos jóvenes Amplitud de su cuadro nosográfico

Bleuler: ESQUIZOFRENIA Sínts. Fundamentales: Asociación de ideas: disgregación Afecto aplanado Abulia Autismo Ambivalencia afectiva Atención Sínts. Accesorios: Alucinaciones Delirios Sints. catatónicos

FORMAS CLÍNICAS: Bleuler Catatónica Paranoide Hebefrénica Simple

Clasificación de los Síntomas Esquizofrénicos (Schneider , K. 1950) I) SÍNTOMAS DE PRIMER ORDEN (Directamente causados por el proceso esquizofrénico) A) Humor delirante. B) Experiencia (vivencia) delirante primaria. Percepción delirante. Intuición (ocurrencia) delirante. C) Sonorización del pensamiento o eco del pensamiento. D) Audición de voces Voces que se interpelan en forma de diálogo. Voces que acompañan con comentarios los actos del enfermo. E) Vivencias de influencia. Sobre el pensamiento. Robo del pensamiento. Divulgación del pensamiento o difusión del pensamiento o pensamiento expropiado Imposición o influenciación del pensamiento. Sobre el propio cuerpo. -Acción de aparatos. -Acción de rayos. -Acción de electricidad. Sobre los sentimientos. Sobre la voluntad. Otras alteraciones del pensamiento. a) Pensamiento disgregado. b) Pensamiento interrumpido (interceptado) bloqueado. c) Pensamiento acelerado II) SÍNTOMAS DE SEGUNDO ORDEN ( Reacciones del paciente a las vivencias propias del proceso esquizofrénico) A) Ocurrencia delirante. B) Perplejidad. C) Vivencia de empobrecimiento afectivo. D) Distimias E) Alucinaciones.

ETAPAS DE LA ESQUIZOFRENIA Klaus Conrad (1958) TREMA: Comienzo, con tensión, angustia y culpa. Temor inicial. APOFANÍA y ANASTROFÉ: Cambio de significación y vivencia autorreferencial respectivamente. APOCALIPSIS: Incremento de la fragmentación, desorganización del pensamiento, desintegración del lenguaje, delirios desestructurados CONSOLIDACION Ruptura de la personalidad

CRITERIOS DIAGNOSTICOS (DSM-IV TR) A. Síntomas característicos: Dos (o más) de los siguientes síntomas, cada uno de ellos presente durante a lo largo de un mes (o menos en el caso de que hayan sido tratados satisfactoriamente): Ideas delirantes Alucinaciones Desorganización del habla (ej. incoherencia y disociación) Conducta catatónica o marcadamente desorganizada Síntomas negativos (ej. embotamiento afectivo, alogia, o abulia Sólo se requiere uno si las ideas delirantes son extrañas o son de influencia, voces que conversan o comentan del pte.

B. Deterioro social/ocupacional: Durante el curso de la alteración, una o más áreas importantes del funcionamiento, como trabajo, relaciones interpersonales o autocuidado, están marcadamente por debajo del nivel previo al comienzo de la alteración C. Duración: Los signos persisten de manera continua por lo menos seis meses. Este periodo de seis meses debe incluir al menos un mes de síntomas (o menos si responden a tratamiento) del criterio A, pudiendo incluir periodos de síntomas prodrómicos o residuales. Durante estos periodos los signos del trastorno pueden consistir en sólo síntomas negativos o dos o más síntomas del criterio A presentes de forma atenuada (ej., pensamientos extraños, experiencias de la percepción inusuales)

D. Exclusión de trastornos del ánimo y de Trastorno esquizoafectivo. E. Exclusión de causa orgánica o abuso de sustancia F. Relación con trastorno del desarrollo: Si existe historia de autismo u otro trastorno del desarrollo, el diagnóstico adicional de esquizofrenia se realizará sólo si existen delirios o alucinaciones marcadas durante al menos un mes (o menos si responden a tratamiento)

Psicosis en el DSM IV Esquizofrenia Trastorno Esquizofreniforme Trastorno Psicótico Breve Trastorno Esquizoafectivo Trastorno Delirante Trastorno Psicótico debido a una condición médica general Tr. Psicótico Inducido por sustancias Tr. Psicótico Compartico NOS

DSM IV TR: Esquizofrenia Tipo Paranoide Tipo Desorganizado Tipo Catatónico Tipo Indiferenciado Tipo Residual

Tipo paranoide Inicio tardío (30-40 años) Personalidad previa: paranoide (sobrevalorado, suspicaz, autorreferente y desafiante) Menor defecto y deterioro No hay lenguaje desorganizado, comportamiento catatónico o desorganizado ni afectividad aplanada o inapropiada Trast. del contenido del pensamiento: delirios sistematizados, persecutorios, verosímiles. Mecanismo: interpretativo y alucinatorio Formas eufóricas y de angustia paranoide

Tipo desorganizado Predominan: lenguaje desorganizado Comportamiento desorganizado Afectividad aplanada o inapropiada

Tipo catatónico El cuadro clinico esta dominado por por lo menos 2 de los siguientes sínts. Inmovilidad motora manifestada por catalepsia (incluida la flexibilidad cérea) o estupor Actividad motora excesiva carente de propósito y no influida por estímulos externos Negativismo extremo (resistencia inmotivada a las órdenes o mantenimiento de una postura rígida en contra de los intentos de ser movido) Extravagancias o peculiaridades del movimiento voluntario con adopción de posturas extrañas o inapropiadas Ecolalia o ecopraxia

Tipo indiferenciado Presentes los criterios A pero no cumple criterios para subtipos anteriores Tipo residual Ausencia de ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje o comportamiento desorganizado o catatónico Hay manifestaciones continuas de la alteración: presencia de sínts negativos, o de por los menos 2 sínts de A en forma atenuada

Clínica y diagnóstico Ningún síntoma ni signo es patognomónico Los sínts del pte. cambian en el tiempo y son polimorfos Importancia del nivel cultural y educacional para evaluar área cognitiva y defecto Importancia del diagnóstico longitudinal

FORMAS DE COMIENZO Insidioso Aguda CURSO Episódico Con o sin sínts. residuales interepisódicos Continuo

Dimensiones Sintomáticas SÍNTOMAS POSITIVOS Alucinaciones Ideas delirantes Desorganización de la conducta Desorganización del pensamiento Alteración del pensamiento abstracto

Síntomas Negativos – Pobreza ideativa/ Alogia – Pérdida volitiva – Aplanamiento Afectivo/ Embotamiento afectivo (oscilaciones entre una aparente frialdad y una hipersensibilidad afectiva, con respuestas afectivas paradójicas o ambivalentes) -Anhedonia -Respuestas emocionales reducidas, apatía -Aislamiento social

Síntomas afectivos Disforia Ansiedad Agitación Predicen pobres resultados / recaídas y conductas suicidas

Síntomas cognitivos Déficit en la atención Trast. de memoria Trast. del aprendizaje Deterioro en pensamiento abstracto Trastornos del lenguaje

EPIDEMIOLOGÍA INCAPACITANTE INICIO PRECOZ (entre 20-40 años el primer brote) Evolución Crónica y deteriorante Tasa de suicidio del 10% Incidencia 0.5 a 1%

Epidemiología Prevalencia no muy variable a través del tiempo o en diferentes áreas geográficas Se encuentra en todas las culturas Más común y/o severo en hombres que en mujeres Persiste en la población a pesar de la baja fertilidad Clase social baja: un resultado – no una causa– de la enfermedad. La clase social de los padres no difiere de aquella de la población general.

Diferencias de sexo Los hombres tienen un inicio de la enfermedad más temprano, antecedentes premórbidos más desfavorables, más síntomas negativos, un pronóstico más desfavorable y un mayor número de anomalías cerebrales según estudios de neuroimagen Las mujeres tienen más probabilidades de manifestar síntomas afectivos y un mejor pronóstico

Factores de Riesgo para Esquizofrenia Genético gemelo MZ 45 Gemelo DZ o Hno 5 Ambiental Temprano Complicaciones obstétricas 2 Infecciones Maternas 2 Nacimiento Urbano 1.4 Nacimiento invernal—primaveral 1.1 Ambiental Tardío Migraciones 4 Abuso Crónico de Canabis 2 Eventos vitales Adversos 1.5 Stress 1.5

Un trastorno del neurodesarrollo: hallazgos de la neuropatología Ausencia de gliosis Citoarquitectura anormal Indicadores visibles de anomalías en el neurodesarrollo

Hallazgos en regiones límbicas Reducción en el volumen del hipocampo, parahipocampo y corteza entorrinal Reducción en número y tamaño de las células Alteración en la citoarquitectura Déficit en interneuronas del cingulado

Signos Subclínicos Premórbidos en Esquizofrenia Déficits Sociales Expresividad Facial Facilidad para hacer amigos Déficits Neuromotores Signos neurológicos suaves Habilidades motoras Movimientos involuntarios

DETECCIÓN PRECOZ Fase Prepsicótica o Premórbida (2 a 5 a.) Inicio de la Psicosis > Duración de la psicosis no tratada, > deterioro y gravedad Reconocimiento y Tratamiento

PRODROMO Temprano Tardío Afecto depresivo Conducta bizarra Aislamiento social Funcionamiento subnormal Motivación disminuida Alteración del sueño Ansiedad Desconfianza Menor concentración Tardío Conducta bizarra Abandono de la higiene Afecto inapropiado Discurso vago Discurso sobrevalorado Discurso circunstancial Pensamiento mágico Percepciones inusuales Quejas somáticas

Duración de la Psicosis No Tratada y Pronóstico ↑tiempo de hospitalización ↑tasa de recaídas Retraso e incompleta remisión de los síntomas ↓Adhesión terapéutica ↑Carga familiar y ↑niveles de emoción expresada ↑Depresión y Suicidio ↑Abuso de Sustancias y conductas delictivas ↑Costos del tratamiento

PRONÓSTICO Mal pronóstico Formas hebefrénica y catatónica; sint. negativos Inicio temprano Bajo caudal intelectual previo Falta de estimulación sociofamiliar Tto. inadecuado Episodios depresivos Mejor Pronóstico Forma Paranoide Síntomas Positivos Menor número de brotes Contención del núcleo socio-familiar Menor número de internaciones Tto. con atípicos

Condiciones Médicas que pueden presentarse con síntomas psicóticos Epilepsia del Lóbulo temporal y frontal Tumores ACV TCE Alt. Neuroendócrinas Infecciones Esclerosis Múltiple Procesos Autoinmunes

Tratamiento: cuestiones grales. El tratamiento debe ser interdiscipllinario Al ser la enfermedad crónica, con recidivas, y con posibilidad de intentos de suicidio debería ser contemplada en el sistema de obra social de cobertura. En general, éstos ponen límites muy estrictos a los tiempos de internación, de psicoterapia, de hospital de día, del tipo de medicamentos

Tratamiento farmacológico de la esquizofrenia La utilización de antipsicóticos, además de la responsabilidad inherente inmediata, implica el seguimiento del paciente. Debemos saber qué tipo de estado clínico general previo tiene el pte. No es aconsejable la utilización de medicación de liberación prolongada, de entrada, sin conocer el caso Dado que el tto. es a largo plazo, debe estar la familia adecuadamente informada. Todo debe ser convenientemente explicado y aclarado

Examen clínico necesario básico y previo a toda medicación con antipsicóticos Examen clínico general, peso. Estado general de nutrición e hidratación. Examen neurológico. Análisis básicos de sangre (hemograma y hepatograna), orina. Rx. de torax. ECG Análisis de embarazo. Descartar contraindicaciones. Historia psicofarmacológica. Evaluación de medicaciones actuales no antipsicóticas. Evaluación de abuso de sustancias (análisis toxicológico de orina).

Guía Práctica para el Tratamiento de la Esquizofrenia APA, 2004 Fase aguda Objetivos: • Prevenir daño • Controlar alt. conductuales • Reducir Síntomas psicóticos • Recuperar nivel de Funcionamiento • Alianza Paciente-flía • Evaluar cuidados posteriores Fase de estabilización Objetivos: Minimizar riesgo de recaída • Optimizar adaptación para retornar a la comunidad • Continuar reducción de Síntomas • Promover y consolidar recuperación Fase estable • Mantener-controlar remisión. • Mantener-promover Funcionamiento y calidad de vida • Tratar en forma precoz síntomas de recaída • Monitorear EA

Adherencia en la esquizofrenia (Grado de dificultad para lograr un nivel que garantice el efecto terapéutico) Similar a la obtenida para la reducción de peso, ejercicio, HTA y DBT (difícil)

Factores que Influyen en la No Adherencia Bajo Insight Síntomas Positivos Duración de la Enfermedad Nivel Socioeconómico Apoyo sociofliar. Comorbilidad Prejuicios, estigmatización Relación médico-pte. Tto. farmacológico: Ef. 2arios, complejidad del tto.

Consecuencias del Insight Bajo > Depresión > Deterioro Funcional y Social > Tasa de Recaídas > Rehospitalización > Suicidio y conductas Violentas < Performance laboral < Adherencia Terapéutica

FARMACOCINÉTICA Estudia el conjunto de procesos que determinan la concentración de la droga en biofase Absorción Distribución Metabolismo Excreción

Vías de administración Oral Sublingual IM (EV)

Vías de excreción Riñón Pulmón Sudor Leche materna Bilis

FARMACODINAMIA Estudia los mecanismos de acción de las drogas y sus efectos en el organismo Las drogas actúan específicamente a través de receptores de alta afinidad, generando una cascada de respuestas celulares Potencia o afinidad: capacidad de una droga para unirse a determinado receptor Eficacia: Capacidad de producir respuesta biológica

Acción farmacológica Transformación de las funciones celulares, estimulándolas o inhibiéndolas El placebo no tiene acción farmacológica, sí efecto terapéutico

Efectos adversos Dosis dependientes Efectos colaterales Efectos secundarios Dosis independientes Idiosincrasia Hipersensibilidad

ANTIPSICÓTICOS Hasta 1950 para sedar a psicóticos agitados se utilizaban barbitúricos Desaparecido el efecto sedante, continuaban los síntomas psicóticos 1950: clorpromazina Disminución de la agitación psicótica con dosis que producían mínima sedación 1960: haloperidol, trifluperazina, tioridazina 1980: clozapina 1990-2000: AP atípicos

ANTIPSICÓTICOS TIPICOS

Mecanismo de acción Bloqueo D2 Bloqueo M: sedación, aumento de peso, constipación, sequedad bucal, visión borrosa, trast. cognitivos, retención urinaria Bloqueo a1: hipoTA ortostática Bloqueo H1: sedación, aumento de peso, potenciación de depresores centrales Bloqueo canales de Ca++: cardiovascular (aplanamiento onda T, taquicardia ventricular, arritmias)

Bloqueo dopaminérgico Vias mesolímbica y mesocortical: Efecto antipsicótico Vía nigroestriatal: Parkinsonismo Vía tuberoinfundibular: Hiperprolactinemia Efecto antiemético

Hipótesis dopaminérgica de la esquizofrenia Todos los AP bloquean en mayor o en menor grado receptores DA, y las drogas agonistas DA producen entre sus EA sínts. psicóticos Sínts. positivos: hiperDA Sínts. negativos: hipoDA

Sme. neuroléptico Enlentecimiento psicomotor Tranquilidad emocional Indiferencia afectiva EA extrapiramidal, actualmente se busca lograr el efecto AP sin él

AP típicos Clorpromazina (Ampliactil) Levomepromazina (Nozinan) Tioridazina (Meleril) Trifluperazina (Stelazine) Haloperidol (Halopidol) Zuclopentixol (Clopixol) Clotiapina (Etumina) Pimozida Prometazina (Fenergan): hipnótico

Efectos farmacológicos Sedativos: clorpromazina (100) clotiapina (160) De transición: tioridazina (100) Incisivos: trifluperazina (5), haloperidol (2) Lo que varía de una droga a otra es la potencia para producir determinado efecto, y no la eficacia. Ningún AP atípico es más eficaz que otro. (Los incisivos son los de mayor potencia)

Farmacocinética Absorción por vía oral Vía IM: pico plasmático en 30 a 60´, el efecto comienza a aparecer a los 15´ Se distribuyen por todos los tejidos, pasan a circulación fetal y leche materna Gralmente. la vida media es de 20 a 40 hs., se dan en única toma nocturna Metabolitos pueden permanecer por meses (persistencia de EA extrapiramidales, y la lenta reaparición de los sínts. psicóticos luego de suspendido el fármaco).

Efectos adversos sobre el SNC Ef. Extrapiramidales agudos Distonías agudas (10%): ej. tortícolis, discurso empastado, protrusión de la lengua, opistótonos. Miedo, ansiedad, calambres o dolor asociados Más fctes entre el 3º y 4º día Tto: disminución de la dosis, biperideno (Akineton) o trihexifenidilo (Artane) Parkinsonismo: bradiquinesia (activ. mot. espont., sialorrea, hipomimia) temblor (ms., cabeza, labios, lengua) rigidez muscular 90% tiene formas oligosintomáticas

Acatisia Necesidad imperiosa de estar en movimiento componente subjetivo y objetivo desaparece durante el sueño Se asocian irritabilidad, agresión o intentos de suicidio 20 a 75 % de incidencia

2) Smes. tardíos Incidencia 20 a 30 % Empeora con el retiro del AP Más fcte. en gerontes, con daño cerebral orgánico, dosis altas Más grave en jóvenes Disquinesias tardías (coreicos, orofaciales en ancianos, extremidades y tco. en jóvenes), Acatisia tardía (sin comp. subjetivo) Comienzo insidioso y leve Sólo hay prevención

3) Disminución del umbral para las convulsiones (ppalmente 3) Disminución del umbral para las convulsiones (ppalmente. los AP menos potentes, en los ptes. más predispuestos: epilépticos no tratados, ptes. en retiro de alcohol o benzodiacepinas) 4) Sedación

6) Sme. Neuroléptico Maligno -Inicio rápido -severa rigidez muscular -hipertermia -Signos de disautonomía: diaforesis, disfagia, temblor, incontinencia, cambios en el nivel de ccia., mutismo, leucocitosis, TA lábil F de R: hombre, joven, I dosis, I potencia, I rápido Incid. 1 %, 10% mortalidad mayores probabilidades de aparecer en el 1º mes Tto. en UTI!! Suspender AP e iniciar bromocriptina, dantroleno, bdz, o TEC

EA autonómicos Anticolinérgicos Trast en la acomodacion, aumento de la PIC Boca seca Constipacion Retencion urinaria Congestion nasal Bloqueo a: HipoTA ortostática, taquicardia, palidez

EA CV Cambios en el ECG Aplanamiento de la onda T Prolongacion del intervalo QT (>: tioridazina, ziprasidona. <: haloperidol y olanzapina) –Taquicardia Ventricular –Torsión de Puntas –Arritmias severas

EA neuroendocrinos Galactorrea-Amenorrea, Ginecomastia Trastornos en el Apetito Sexual Trastornos en el metabolismo de los Glúcidos (Curvas de Tol. Patológicas) Aumento de peso, Edemas

EA hematológicos Agranulocitosis (Clozapina) Leucopenia (Clorpromazina

AP de acción prolongada En pacientes con dificultades para acceder al tto., ptes. poco cumplidores Mensual: Decanoato de haloperidol Acetato de zuclopentixol Palmitato de pipotiazina Compuestos lentamente absorbibles

SINDROME NEUROLÉPTICO ENLENTECIMIENTO PSICOMOTOR TRANQUILIDAD EMOCIONAL INDIFERENICA AFECTIVA

AP atípicos Rápida disociación droga receptor Efecto AP en dosis que no causan ef. extrapiramidales agudos, ni hiperprolactinemia Bloqueo D2 selectivo, M1, 5 HT2: propiedades ATD y ansiolíticas eficacia en sínts. +, –, cognitivos? de la EF Falta de producción de sínts. tardíos luego de adm. crónica Desventajas: altos costos, IM no tan disponibles, perfil de EA metabólicos

Ocupación de Receptores D2 y Efectos Clínicos 60%: Respuesta clínica 70%: Elevación Prolactina 75%: Efectos EP

AP atípicos Clozapina (Lapenax) Risperidona (Dropicine, Sequinan) Olanzapina (Midax, Zyprexa) Quetiapina (Seroquel) Ziprasidona (Zeldox) Aripiprazol (Irazem)

Risperidona ++++ bloqueo D2 Extrapiramidalismos con dosis > a 4 mg/d. Puede dar hiperprolactinemia, controlar prolactinemias Bloqueo H1 ++ +/- sedación ++++ bloqueo a1

Clozapina ++++ bloqueo H1 (sedación) ++++ bloqueo a1 (HipoTA ortostática) + bloqueo D2 (El AP con < riesgo de padecer SEP) ++++ bloqueo M1 (> EA metabólicos que la olanzapina) R de conv. es >, se da también en no predispuestos, y es dosis dependiente Nunca de 1º elección por R de agranulocitosis dosis indepte. Se da bajo consentimiento informado Sialorrea hasta en 80%

Olanzapina ++++ bloqueo H1 (sedación ) Aumento de peso, alteraciones en la glucemia, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia. Control de lipidos e insulina en sangre ++++ bloqueo M1 ++ bloqueo D2

Quetiapina: ++++ H1 sedación ++ a1 hipoTA ortostática Hiperlipemias + bloqueo D2 ++ M1 Ziprasidona y Aripiprazol: únicos que no generan aumento de peso, ni alt. metabólicas M1 – No muy sedativos H1 ++ a1 ++ Bloqueo D2 ++++ pueden dar ansiedad A: ag parcial D2 Z: prolongación QT

Cambio medio en peso corporal a 10 semanas con antipsicóticos (media en kg) Placebo Ziprasidona (-1 a 1) Trifluperazina (-1 a 1,5) Haloperidol (0 a 2) Risperidona (1,5 a 2,5) Quetiapina (1 a 3) Clorpromacina (1 a 4,5) Tioridazina (2 a 5) Olanzapina (5) Clozapina (6)

Indicaciones de AP Esquizofrenia Manía ag., Depresión bipolar, depresión con sínts. psicóticos Excitación psicomotriz Demencia Sme. confusional Trast. delirante Trast. borderline TOC Tourette

Brote esquizofrénico Haloperidol 10-20 mg./d (IM o VO dependiendo de la gravedad o intensidad clínica del brote y de la rta. previa) u atípicos (olanzapina 10-20 mg./d, risperidona 4-6 mg/d) Quetiapina: 50-600 mg./día p.o. en 3 tomas Risperidona:  4-8 mg./día p.o. en 3 tomas. De ser necesario, asociar con antiparkinsonianos anticolinérgicos, como el trihexifenidilo o el biperideno. Generalmente, deben asociarse con fármacos ansiolíticos e hipnóticos. Estos pueden ser benzodiacepínicos o neurolépticos, por ejemplo: diazepam, lorazepam, clonazepam o clorpromazina, clotiapina, levomepromazina.

Cedida la fase aguda (período de latencia de semanas), estas dosis pueden reducirse gradualmente a la mitad. También puede luego pasarse a una forma de depósito, si la tolerancia ha sido buena. (Por ejemplo: haloperidol decanoato 1 o 3 ml IM/por mes; pipotiazina (Piportyl L4 amp. de 1 y 4 ml, 25 mg/ml), bromperidol (Bromodol), zuclopentixol (Clopixol depot decanoato). Otra alternativa es la Pimozida (Orap 24) VO

Tratamiento electroconvulsivante Demostrada eficacia y seguridad para las siguientes indicaciones clínicas: 1) psicosis aguda con alucinaciones imperativas de autoeliminación que no remiten con tratamiento antipsicótico 2) esquizofrenias resistentes. 3) catatonía aguda con compromiso del estado general 4) depresión postbrote que no mejore con antidepresivos. Debe aplicarse, según las normas vigentes, en un quirófano y bajo anestesia general. Siempre tendrá que haber un consentimiento por parte del paciente y de su familia.

Tratamiento de mantenimiento Hay tres opciones: 1) suspender todo una vez superado el brote agudo, la suspensión de la medicación antipsicótica debe ser siempre gradual; 2) dar una dosis de mantenimiento permanente durante un plazo de 6 meses hasta dos años y evaluar. 3) antirecurrenciales cuando estén indicados. Es fundamental una sostenida relación equipo de salud mental-paciente.

Pronóstico el 35% de las psicosis agudas tendrá un curso crónico, un 35% mejorará rápidamente con tratamiento, y un 35% restante mejorará moderadamente en el tiempo.

Tratamiento en la resistencia farmacológica Cuando no ceden los síntomas agudos, luego de la administración de dos antipsicóticos durante al menos 6-12 meses. Medidas: asegurar la incorporación correcta del medicamento al paciente, evaluar que algunas psicosis duran un tiempo mayor, darle tiempo a la psicosis. La conducta terapéutica es duplicar la dosis inicial (eventualmente triplicar). Por ej.: haloperidol 40 mg./d., durante 30 días más. Examinar la posibilidad de cambiar por otro antipsicótico: mejor un atípico. En el caso de estos últimos, por ej., la olanzapina, sabemos que no es más antipsicótica si subimos por encima de 20 mg/d; acá cabe la posibilidad de asociar con otro atípico o con un típico. Por ej.: olanzapina plus risperidona; olanzapina plus haloperidol; olanzapina plus trifluorperacina, etc. La secuencia de tratamiento frente a una esquizofrenia resistente sería: típicos atípicos mezclas TEC. El fracaso de esta secuencia junto con las medidas integrales del tratamiento harían suponer que estamos frente una forma resistente de tratamiento

Tratamiento no farmacológico Terapias: cognitivas, psicoanalíticas, sistémicas, individual y para el grupo fliar., etc. Programas de Rehabilitación Psicosocial ayudan a recobrar capacidades tales como: empleo, cocinar, limpiar, presupuestar, compras, socialización, resolver problemas, y manejo/enfrentamiento a las tensiones. Grupos terapéuticos Htal. De día Casas de medio camino Terapia ocupacional

¡Muchas gracias! Por su atención