Seguimiento clínico tras cirugía de la obesidad International Congress of Medicine for Everyday Practice Seguimiento clínico tras cirugía de la obesidad Dr. Carlos Hoyuela Jefe Servicio Cirugía Hospital Platón Barcelona

introducción Datos de la O.M.S.: 2005: 400 millones personas padecían obesidad - 1600 millones con sobrepeso Previsión 2015: 700 millones obesos – 2300 millones con sobrepeso La obesidad puede ser considerada como la epidemia del siglo XXI Su incidencia va en aumento La obesidad mórbida se asocia a la aparición de numerosas enfermedades asociadas: diabetes tipo II, HTA, arteriopatía, etc La cirugía es, en la actualidad, el único tratamiento curativo de la obesidad mórbida No obstante, la cirugía puede producir alteraciones/secuelas

Enfoque terapéutico: Medidas dietéticas Ejercicio físico Medidas conductuales Medicación Balón intragástrico Cirugía

Clasificación ASBS * IMC < 25 normal 25 - 27 sobrepeso 27 – 30 obesidad leve 30 - 35 obesidad moderada 35 - 40 obesidad severa 40 - 50 obesidad mórbida 50 - 60 superobesidad mórbida 60 - 65 super-superobesidad  65 obesidad triple *Sociedad Americana Cirugía Bariátrica IMC/BMI: índice masa corporal Peso / altura2 (Kg/m2)

Estómago: jugo gástrico: HCl, pepsina factor intrínseco B12 Absorción: alcohol. Duodeno: jugo pancreático y bilis Absorción: hierro, calcio, magnesio, zinc. Yeyuno – Ileon: Absorción: glucosa proteínas colesterol / lípidos vitamina C, vitamina B1 (tiamina) vitamina B2 (riboflavina) vitamina B6 (piridoxina) vitamina B12 y ácido fólico vitaminas liposolubles (D,E,K,A) sales biliares Colon: Absorbe: agua, iones y vit. K

gastroplastia v. anillada técnicas quirúrgicas en cirugía de la obesidad Técnicas restrictivas: No modifican mecanismo absorción intestinal Limitan ingesta del paciente: suplementos - déficit hierro - déficit B12 (sleeve) - déficit de tiamina (B1) si regurgitación/vómito frecuente gastroplastia v. anillada Lap-band ajustable sleeve gastrectomy

Scopinaro’s biliopancreatic diversion técnicas quirúrgicas en cirugía de la obesidad 2. Técnicas mixtas/malabsortivas: ingesta limitada ¡ modifican mecanismos absorción ! gastric bypass duodenal switch Scopinaro’s biliopancreatic diversion posible déficit nutrientes: ej. malnutrición proteica (3%) fenómeno dumping hipoglicemia

control clínico periódico: signos de alerta astenia, cansancio palidez (déficit de carotenos en los pacientes con DBP) edemas fragilidad capilar y ungueal defectos en la visión y déficits visuales alteraciones comportamiento, neurológicas, etc etc. en definitiva, ¡¡ cualquier síntoma que pueda ser debido a a una carencia nutricional !!

control analítico periódico Hemograma completo Recuento y fórmula leucocitaria Protrombina Glucosa Función renal: Urea, creatinina, iones (Na, K, fósforo y calcio) Función hepática: Bilirubina (y fracciones), GOT, GPT, GGT, FA, LDH Proteínas, albúmina, proteinograma Triglicéridos, Colesterol (fracciones HDL y LDL) Fe, transferrina y ferritina Vitamina B12 y ácido fólico Hormona paratiroidea, Vitamina D Zinc Retinol (vitamina A) y vitamina E Excepcionalmente: magnesio, selenio, cobre

2.1. Técnicas malabsortivas: BY-PASS GÁSTRICO técnicas quirúrgicas en cirugía de la obesidad 2.1. Técnicas malabsortivas: BY-PASS GÁSTRICO - malnutrición proteica: 5-6 comidas al día - anemia por déficit hierro (6-30%): mujeres (ingesta, ph, exclusión duodenal) - déficit vit B12 (hasta el 30% pac.) suele ser asintomático diarrea, anorexia, glositis, anemia - déficit calcio (menor ingesta y malabsorción vit D) citrato cálcico + vitamina D bifosfonatos si osteoporosis - déficit ác.fólico: raro si cumplen polivitamínico - déficit tiamina: alerta a los síntomas neurológicos - vitaminas A y E

2.2. Técnicas malabsortivas: DERIVACIÓN BILIOPANCREÁTICA: técnicas quirúrgicas en cirugía de la obesidad 2.2. Técnicas malabsortivas: DERIVACIÓN BILIOPANCREÁTICA: - malnutrición proteica (3%)- albúmina, edemas - anemia por déficit hierro (7-10%): mujeres - déficit vitaminas liposolubles (2%): monitorizar vitaminas A y D - déficit calcio (8-10%) hiperPTH secundario, elevación FA y LDH albúmina como factor predictivo - diarrea / esteatorrea 250 75-100

normas generales alimentación - Comer tranquilo, comer despacio, masticando bien los alimentos. Evitar estrés. (La comida principal deberá durar 1 hora aprox.; las demás, una media hora) - Tomas frecuentes (5-6 veces día) y de pequeño volumen. - Evitar alimentos muy fríos o muy calientes - Ingesta adecuada de líquidos (1-1’5 litros/día en tomas de 100 ml) - No beber durante las comidas (1/2- 1 hora antes/después) - Aporte adecuado de proteínas (priorizar alimentos proteicos tomándolos antes) - Reducir el consumo de grasas: Carnes no grasas, pescados blancos, evitar frituras y salsas - Evitar carbohidratos simples (especialmente bebidas azucaradas) y de alto índice glucémico (pasteles, bollería, pan, patatas, etc.) - Mantener un buen consumo de fibra - Evitar alcohol - Suplementos vitamínicos de por vida

tratamiento déficit de hierro /anemia Hierro oral: * sulfato de hierro (común), gluconato y fumarato: son igual de efectivos: dosis de 200 mg/día. * se absorbe mejor con el estómago vacío y en presencia de vitamina C y ácido succínico ( abs. 21%). Hierro endovenoso: Venofer Dosis máxima: 7 mg/kg peso Dosis aconsejable: 200-400 mg / semana / 3 meses ; no efectos secundarios. Incrementos de Hb por encima del 25%, 30 días después de terminar el tratamiento. Si es preciso, puede combinarse con eritropoyetina déficits calcio / osteoporosis / hiperparatiroidismo secundario Dosis suplementarias de calcio (1,2 g/día) y de vitamina D (8 µg/día) durante 6 meses y en ciclos repetidos pueden conseguir mitigar el problema malabsortivo Posibilidad de administrar vitamina D IM o ev déficit vitaminas Vitamina B12: entre 100 y 600 µg/día (350) vs administración IM mensual

conclusiones La cirugía bariátrica es hoy en día, la única terapia curativa de la obesidad mórbida; no obstante, puede producir alteraciones metabólicas Déficits: proteinas, hierro, calcio y vitaminas La prevención es mejor que el tratamiento Los pacientes deben ser sometidos a seguimiento clínico y analítico estricto y protocolizado (luchar contra la indisciplina) El médico de familia es un profesional clave (consejo dietético, prevención de carencias, detección de complicaciones, etc)

International Congress of Medicine for Everyday Practice ¡¡ gracias !!

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