18. SÍNDROME DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA NASAL CRÓNICA 18. SÍNDROME DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA NASAL CRÓNICA. RINOSINUSITIS CRÓNICAS. COMPLICACIONES DE LAS SINUSITIS.

SINDROME DE OBSTRUCCION NASAL SIGNOS Y SÍNTOMAS QUE DERIVAN DE UN BLOQUEO NASAL, QUE PUEDEN DEBERSE A MÚLTIPLES CAUSAS AGUDA O CRÓNICA UNI O BILATERAL

RINITIS CRÓNICA PROCESO INFLAMATORIO DE LAS FOSAS NASALES Hiperreactividad nasal es el incremento de la respuesta ante un estímulo que da, como consecuencia, aumento de secreción, goteo, obstrucción nasal, estornudos, picor, etc. PREVALENCIA 2%-5% CLASIFICACIÓN: 1.- RINITIS ALÉRGICA 2.-RINITIS NO ALÉRGICA 3.- OTRAS

CLASIFICACION 1.- RINITIS ALÉRGICA 2.-RINITIS NO ALÉRGICA (25 %) INFECCIOSAS CRÓNICAS MUCOPURULENTA INESPECÍFICA CRÓNICAS ESPECÍFICAS FUNCIONALES VASOMOTORA (75-80 %) INTRÍNSECAS NARES y BENARES TRÍADA ASA 3.-OTRAS RINITIS ATRÓFICA, HIPERTRÓFICA, MEDICAMENTOSA

RINITIS INFECCIOSAS CRÓNICAS: RINITIS MUCOPURULENTA CRÓNICA INESPECÍFICA O CATARRAL CRÓNICA A todas las edades (infantil) y tanto en uno como en otro sexo. Obstrucción nasal y rinorrea mucopurulenta continuas (12 semanas). Factores favorecedores: Rinitis agudas repetidas Rinosinusitis, adenoiditis, amigdalitis. Desv. Septales, alergia, vasomotora, temperatura, humedad. vasoconstrictores tópicos. Hiperemia de la mucosa, infiltracion celular inflamatoria, edema, pérdida de cilios y aumento de cel. Caliciformes.

RINITIS CATARRAL CRÓNICA Rinoscopía anterior: se aprecian los cornetes engrosados, de aspecto acolchonado y de color rojo oscuro, moco-pus en suelo de fosas nasales. Rinoscopía posterior, en que las colas de los cornetes tienen aspecto de mora. Rinorrea posterior mucopurulenta (faringitis y tos). No moco en meato medio. Tratamiento médico.    

RINITIS HIPERTRÓFICA Es un estadío avanzado Mucosa alteraciones hipertróficas permanentes, con pérdida de cilios y metaplasia escamosa Cornete inferior hipertrófico cuya cola que ocupa la coana Pueden formarse pólipos (obstrucción venosa y linfática por la fibrosis) Predomina la obstrucción nasal Tratamiento médico y quirúrgico (turbinectomía)

RINITIS ATRÓFICA/OCENA Metaplasia de la mucosa y atrofia de la submucosa con pérdida de cilios y tejido glandular, con presencia de neutrófilos y bacterias. Formación de costras y malolor. Klebsiella ozaenae, corynebacterium diphtheriae atóxico, bacilo de Pérez-Hofer. Cirugías nasales radicales. Halitosis, obstrucción nasal (costras), epixtasis y cefalea.

RINITIS IDIOPÁTICA O VASOMOTORA Respuestas inflamatorias no mediadas por IgE y respuestas neurogénicas (equilibrio simpático/parasimpático): vasodilatación , edema e hipersecreción. Obstrucción nasal, rinorrea profusa, estornudos, ocupación facial y cefalea. Diagnóstico de exclusión. Tto médico: antihistamínicos, corticoides tópicos, anticolinérgicos, descongestionantes… Tto quirúrgico: turbinectomía con láser o radiofrecuencia.

DIAGNÓSTICO Historia clínica Exploración endoscópica nasosinusal Exploración ORL (otitis serosa, HAVA, rinofaríngea) Rinomanometría (permeabilidad nasal) Pruebas de imagen (TC y RM) Pruebas alérgicas (frotis y citología nasal, prick-test, RAST) D.D: poliposis, tumores, vasculitis, granulomatosis, rinolicuorrea

RINITIS CRÓNICAS ESPECÍFICAS MICROORGANISMOS DIFTERIA, TB, LEPRA,SÍFILIS HONGOS ASPERGILUS, MUCOR OTROS LEHISMANIAS, ACTINOMICES, RINOSCLEROMA, SARCOIDOSIS

RINOSINUSITIS CRÓNICA Proceso inflamatorio o infeccioso de la mucosa nasal y sinusal de duración ≥ 12 semanas RSC sin pólipos y con pólipos (asma/ASA) COM (orificios drenaje senos maxilares, celdas etmoidales ant, infundíbulo, hiato etmoidal y meato medio) Obstrucción drenaje con alteración cel ciliadas y glandular Hipersecreción y aumento viscosidad Infeccion bacteriana

ETIOPATOGENIA Rinovirus: 60-70% ( RT-PCR) VRS V.Parainfluenzae Coronavirus Inflamacion mucosa COM Liberación de mediadores: Citocinas (IL-8) bradicininas Rinorrea mucosa Obstruccion nasal

Enfermedad sinusal crónica Después de resfriados vírico Streptococo pneumoniae y Haemophilus (50 %), Moraxella Catarrhalis (20%) P.Aeruginosa (fibrosis quística, ASA, pólipos) Anaerobios (odontógeno) Bacterias Quimiotaxis PMN

INFECCIONES DE LES SENOS PARANASALES: FACTORES PREDISPONENTES Desviación de tabique nasal Pólipos nasales Cuerpo extraño nasal Hipertrofia adenoidea Infección dentaria Traumatismo barométrico Rinitis alérgica o viral S. de Kartagener Fibrosis quística Inmunodeficiencia Tóxicox (pinturas, cl) Tumores

DIAGNÓSTICO DE RINOSINUSITIS CRÓNICA Clínica: Obstrucción/bloqueo/congestión nasal Rinorrea anterior/posterior Dolor/sensación de presión facial Alteraciones del olfato Endoscópico: Pólipos Secreción mucopurulenta/edema de meato medio TC: Hipertrofia mucosa del COM y sinusal Niveles de ocupación de senos parcial o total

RADIOLOGÍA TC RM TTO REFRACTARIO POLIPOSIS SINUSITIS UNILATERALES SOSPECHA DE TUMORACIÓN RM MUCOCELES, SINUSITIS FÚNGICAS

TRATAMIENTO MÉDICO QUIRÚRGICO ANTIBIÓTICOS (amoxi-clavulánico /claritromicina) ANTILEUCOTRIENOS CORTICOIDES (tópicos y sistémicos) ANTIHISTAMÍNICOS QUIRÚRGICO REFRACTARIA AL TTO MÉDICO POLIPOSA DIFUSA MUCOCELE O PIOCELE SINUSITIS FÚNGICAS SINUSITIS COMPLICADA TUMORAL

COMPLICACIONES ORBITARIAS 0,2 % DE LAS SINUSITIS (NIÑOS Y ADOLESCENTES 67-83%) ETMOIDES, MAXILAR Y FRONTAL RELACION ANATÓMICA: LÍNEAS DE SUTURAS ÓSEAS ORIFICIOS DE PEDÍCULOS NEUROVASCULARES DEHISCENCIAS ÓSEAS CONGÉNITAS EROSIÓN ÓSEA TROMBOFLEBITIS LINEAS DE SUTURAS OSEAS, ORIFICIOS DE PEDICULOS NEUROVASCULARES, (FORAMEN OPTICO, FISURA ORBITARIA SUPERIOR E INFERIOR), DEHISCENCIAS OSEAS CONGENITAS, EROSION OSEA, TROMBOFLEBITIS RETROGRADA

CASIFICACIÓN DE LAS INFECCIONES ORBITARIAS DE CHANDLER 1. EDEMA PALPEBRAL 2. ABSCESO SUBPERIÓSTICO 3. CELULITIS ORBITARIA 4. ABSCESO ORBITARIO 5. TROMBOSIS DEL SENO CAVERNOSO

CELULITIS PRESEPTAL CONSTITUYE EL 82- 87 % DE LAS COMPLICACIONES ORBITARIAS NO PROPTOSIS NI ALT DE MUSC. OCULAR NI DE VISIÓN

CELULITIS PRESEPTAL DIAGNÓSTICO: TC TRATAMIENTO: MEDICO DRENAJE QUIRÚRGICO

ABSCESO ORBITARIO SUBPERIÓSTICO 10-14 % 1)ALT. MOTILIDAD OCULAR, PROPTOSIS SEVERA, EQUIMOSIS DISCRETA 2) QUEMOSIS Y PROPTOSIS SEVERAS Y ALT VISIÓN TRATAMIENTO: MÉDICO IV DRENAJE QUIRÚRGICO

CELULITIS ORBITARIA POSTSEPTAL 4-8 % INFECCIÓN ENGLOBA EL CONTENIDO DE LA ÓRBITA AFECTACIÓN DEL ESTADO GENERAL, FIEBRE ALTA Y LEUCOCITOSIS OFTALMOPLEJIA, PROPTOSIS Y QUEMOSIS COMPLICACIONES: PANOFTALMITIS CEGUERA COMPLETA

ABSCESO ORBITARIO 4-14 % ABSCESO DENTRO DEL CONTENIDO ORBITARIO SEVERA PROPTOSIS, OFTALMOPLEJIA COMPLETA COMPLICACIONES: NEURITIS ÓPTICA SÉPTICA S. DEL ÁPEX ORBITARIO (II,III,IV,VI, RAMA OFTÁLMICA DEL V) Tratamiento médico y quirúrgico , agresivo y precoz. La ausencia de vascularización del nervio óptico mayor de 90 minutos produce lesiones severas irreversibles.

Tromboflebitis del seno cavernoso 1 %, es la afectación más grave. A través de venas supra o infraorbitarias. Etmoidal y esfenoidal Estafilococo, neumococo, estreptococos. Clínica: proptosis, quemosis, oftalmoplejía, midriasis, amaurosis, afectación contralateral y toxicidad general con fiebre alta en picos y coma.

TROMBOFLEBITIS DEL SENO CAVERNOSO SÍNDROME DEL ÁPEX ORBITARIO: II, III, IV,VI, V (rama oftálmica) 1)PROPTOSIS Y QUEMOSIS SEVERA, PAPILEDEMA Y PÉRDIDA DE VISIÓN 2)AFECT SEVERA DEG, SIGNOS MENÍNGEOS 3) AFECT DEL OJO CONTRALATERAL (SIGNO DE MACEWEN)

TROMBOFLEBITIS DEL SENO CAVERNOSO DIAGNÓSTICO: LCR: LEUCOCITOSIS EN LÍQUIDO ESTÉRIL ANGIO-RM TRATAMIENTO PRECOZ URGENTE MORTALIDAD DEL 80 % SECUELAS 50 % PARÁLISIS DE PARES CRANEALES, CEGUERA

COMPLICACIONES CRANEALES: OSTEOMIELITIS FRONTAL Complicación muy grave Sinusitis frontales, maxilares Estafilococo aureus y estreptocos Cefalea, meg, fiebre Abscesos subperiósticos TTO: AB de amplio espectro Quirúrgico

COMPLICACIONES ENDOCRANEALES 4 % Frontal, etmoides, esfenoides, maxilar Clínica: Cefalea frontal o retroorbitaria 75-87% Fiebre > 38,5 º 50-53 % Rinosinusales(celulitis orbitaria, agudeza visual) HTC (vómitos, rigidez de nuca…) Neurológica (convulsiones, hemiparesia, pares craneales….)

ABSCESO EXTRADURAL COLECCIÓN PURULENTA ENTRE LA BÓVEDA CRANEAL Y DURAMADRE ES LA MÁS FRECUENTE CLÍNICA: 1) INSIDIOSA: CEFALEA, FIEBRE 2) HTC: CEFALEA, VÓMITOS, DIPLOPIA, EDEMA DE PAPILA

ABSCESO SUBDURAL ENTRE LA DURAMADRE Y LA PIAMADRE FRONTAL, ETMOIDAL CEFALEA SEVERA, AFECT DE LA CONCIENCIA, FIEBRE, SIGNOS MENÍNGEOS, INFLAMACIÓN FRONTAL U ORBITARIA

ABSCESO SUBDURAL COMPLICACIÓN DE PEOR PRONÓSTICO (MORTALIDAD DE 10-40 %) SECUELAS: DÉFICITS NEUROLÓGICOS, CRISIS COMICIALES

ABSCESO CEREBRAL COLECCIÓN SUPURADA EN EL PARÉNQUIMA CEREBRAL ANAEROBIOS, E.AUREUS, BACILOS GRAM – EFECTO MASA LETARGIA, BRADIPSIQUIA, CEFALEA, HTC. DEF NEUROLÓGICOS

MENINGITIS SINUSITIS ESFENOIDALES SIGNOS MENÍNGEOS POSITIVOS PUNCIÓN LUMBAR AUMENTO P LCR LEUCOCITOS PROTEÍNAS SECUELAS (NIÑOS): DEF. MENTAL, DÉFICITS NEUROLÓGICOS FOCALES