ThinPrep® Citología General Citología de los Derrames Serosos

Beneficios de la tecnología ThinPrep El uso de ThinPrep® en la Citología General para muestras de líquidos serosos ayuda en: Control de recuperación celular Reducir los elementos enmascaradores Mantener las claves del fondo Prevenir el precipitado de las proteínas

Derrames Serosos

Anatomía Cavidad serosa Espacio que en estado normal contiene una pequeña cantidad de líquido semejante al suero que separa las capas visceral y parietal Rodeado por una única capa de mesotelio La membrana visceral es la capa más interna en contacto con los órganos. La membrana parietal es la capa más externa. Las cavidades serosas no son verdaderas cavidades. Las capas visceral y parietal están en realidad en contacto en condiciones normales. Cuando aparece un derrame se convierte en una verdadera cavidad

Tipos de Muestra Derrames serosos Líquidos Pleural/peritoneal/pericárdico Lavados Pélvico/peritoneal

Naturaleza Biológica de los derrames Transudados Causados por exceso de flujo de suero a través de la membrana que no es reabsorbido. Bajo en proteína (< 3g/100ml) y densidad especifica (<1.015) Escasa celularidad Ocurre en enfermedades crónicas Contiene principalmente células mesoteliales, macrófagos y ocasionales neutrófilos.

Naturaleza Biológica de los derrames Exudados Causados por un daño capilar que permite que las proteínas y los componentes celulares entren a la cavidad Elevada cantidad de proteínas y densidad específica Fibrinoso Ocurre en pleuritis secundaria a la neumonía, lupus (SLE), artritis reumatoide (RA), tumores Contiene numerosas células inflamatorias Los tumores están comúnmente asociados a exudados. Sin embargo la presencia de malignidad en un órgano asociado puede causar un derrame que no contenga células malignas. La malignidad puede ser la causante de una respuesta inflamatoria secundaria en el órgano. Los tumores pueden estar asociados a transudados cuando la malignidad causa la obstrucción venosa.

Composición Normal Células Mesoteliales Citoplasma denso y circular y puede ser vacuolado Núcleo redondo o ligeramente oval con cromatina finamente granular y nucleolo a menudo presente Las células pueden aparecer aisladas o en placas Pueden ser aparentes “Ventanas” entre células agrupadas y representan microvillis presentes en la superfície de la célula mesotelial. Pueden verse Grandes placas de células mesoteliales en lavados peritoneales y/o pélvicos

Células Mesoteliales normales a 40X Células Mesoteliales normales a 40X. Observar los grupos de células y las células aisladas con núcleos redondos situados central o (ocasionalmente) excéntricos. Los nucleolos son prominentes.

Composición Normal Macrófagos Neutrófilos y linfocitos Citoplasma espumoso y puede ser abundante Núcleo redondo, oval u otras formas Las células pueden aparecen aisladas o en grupos Neutrófilos y linfocitos Pueden aparecer pequeñas cantidades Hematíes y precipitado proteico Puede estar presente en el fondo

Grupo de células inflamatorias (PMN y macrófagos) a 40X.

Entidades Benignas Causas de derrames infecciosas Tuberculosis Neumonía bacteriana primaria Infecciones por parásitos, hongos, virus Infecciones como Tuberculosis, echinococcus, trichomoniasis, candida y herpes puede provocar un derrame. Infecciones causantes de exudados pueden ocurrir tanto entre el espacio seroso como en el órgano contenido en el espacio. Por ejemplo, un paciente con neumonía por cryptococos puede tener un derrame pleural.

Entidades Benignas Causas de líquidos reactivos Lupus Eritematoso (SLE) Artritis Reumatoide Cirrosis CHF Infarto Anemia Falciforme Endometriosis Cualquier disfunción crónica de un órgano puede provocar una efusión. Desordenes Autoinmunes como la Artritis Reumatoide (RA) y lupus eritematoso (SLE) son bien conocidas como causantes de derrame. Implantes distantes de Endometriosis y efectos de anemia hemolítica son infrecuentes pero fuentes de irritación serosa y subsiguiente derrame.

Citología de las Entidades Benignas PMN, linfocitos, eosinófilos Células Mesoteliales Placas de células mesoteliales aumentadas de tamaño con nucleolos prominentes. Puede haber anisonucleosis y multinucleación importante. Se pueden observar figuras mitóticas Macrófagos cargados de hemosiderina. Dependiendo del proceso especifico inflamatorio o reactivo, puede haber un predominio de PMN o linfos o un infiltrado mixto inflamatorio. Puede haber muchas o escasas células mesoteliales aumentadas de tamaño debido según la cantidad de inflamación . Se pueden observar algunas pistas sobre el agente causante, como las células de la artritis reumatoide (extraños histiocitos grandes multinucleados) en un fondo de restos celulares granulados, células inflamatorias, histiocitos epitelioides y células mesoteliales reactivas Las Células mesoteliales puede aumentar bastante de tamaño y predominar en muestras infecciosas y reactivas (hipertrofia/hiperplasia).

Placa de células mesoteliales normales de un lavado pélvico a 40X Placa de células mesoteliales normales de un lavado pélvico a 40X. Observar sus pequeño núcleos y el patrón en panal de abeja en la mayor parte del grupo y la variación que existe abajo a la derecha.

Células mesoteliales reactivas a 40X en un lavado peritoneal Células mesoteliales reactivas a 40X en un lavado peritoneal. Las células están ligeramente aumentadas con nucleolos aumentados prominentes.

Lesiones Serosas Primarias Malignas Mesotelioma maligno Predominio de células. Mesoteliales aumentadas de tamaño tanto en grupos grandes y pequeños como en células aisladas. Las células mesoteliales malignas pueden tener la misma relación N:C o disminuida en comparación a las células mesoteliales normales. Núcleos groseramente granulares o claros con marginación de la cromatina y con nucleolos prominentes. Las membranas nucleares pueden ser suaves o irregulares. Esta es una discusión de los criterios de la mayoría de variantes de mesotelioma maligno más comúnmente vistas, tipos epitelial y bifásico. Suele ser difícil de interpretar. El mesotelioma sarcomatoso se caracteriza por una población de células en espiga con fragmentos de tejido.Los mesoteliomas quísticos son especialmente raros y pueden contener células mesoteliales con la relación N:C aumentada. Hay otros tipos raros de tumores mesoteliales como tumores serosos borderline y neoplasias serosas papilares primarias de peritoneo.

Grupos complejos de células mesoteliales malignas a 40X Grupos complejos de células mesoteliales malignas a 40X. Éstos grupos son tridimensionales. Observar la forma irregular de los núcleos a las 6 y a las 9.

Metástasis serosa Adenocarcinoma Bolas tridimensionales de células y/o células malignas aisladas. Células redondeadas con citoplasmas finos y con la relación N:C aumentada. Los núcleos son irregulares con marginación de la cromatina, profundidad de foco y nucleolos prominentes. Otras características especificas de foco primario. El Adenocarcinoma es la malignidad más frecuente que encontramos en las cavidades serosas. Son características compartidas por la mayoría de los adenocarcinomas. Sin embargo, Se pueden especificar otros criterios cuando describimos tumores de focos primarios. Por ejemplo un adenocarcinoma originario de ovario es identificable por sus nucleolos prominentes eosinófilos, grandes núcleos vesiculares redondos y citoplasma muy vacuolado. Lesiones metastásicas comunes: Pleura: Pulmón, mama, ovario Peritoneo: Páncreas, hígado, colon, cérvix, ovario, riñón, vejiga urinaria.

Líquido Peritoneal con un carcinoma endometrial metastásico a 60X con abundantes cuerpos de psammoma. Observar los grupos en bola de las células y el fino citoplasma con grandes vacuolas.

Líquido peritoneal donde aparece un adenocarcinoma metastásico ovárico a 10X.

40X Adenocarcinoma Metastásico de mama.

40X Adenocarcinoma en un líquido pleural.

10X bloque celular del caso anterior (adenocarcinoma en un líquido pleural

Diagnóstico Diferencial: Adenocarcinoma vs Mesotelioma Maligno Pueden haber 2 poblaciones de células Una población de células Citoplasma vacuolado Citoplasma denso Grupos con bordes suaves Grupos clavados con “ventanas” entre células. Núcleo periférico Núcleo central Puede presentar Mucina Puede presentar colágeno. Éstos son algunos criterios generales que se pueden utilizar para diferenciar entre un adenocarcinoma y un mesotelioma maligno. El centro de colágeno que puede aparecer en el centro de los grupos de células mesoteliales normalmente se tiñe de verde claro en la tinción Papanicolaou. También se pueden observar células orangofílicas con núcleos picnóticos, que recuerdan las células escamosas; se pueden observar en mesoteliomas malignos y probablemente representan células mesoteliales degeneradas.

Adenocarcinoma vs Mesotelioma Maligno Izquierda: adenocarcinoma pulmonar en líquido pericárdico a 40X. Derecha: mesotelioma maligno en un líquido pleural a 40x.

Metástasis Serosa Carcinoma Escamoso Cuando queratiniza, muestra las características clásicas de orangofília, citoplasma denso con núcleos hipercromáticos. Células aisladas en renacuajo aparecen en ocasiones. Abundantes grupos grandes de células malignas con bordes irregulares. El Carcinoma Escamoso es raro verlo en derrames. Cuando aparece, pensar en laringe, cérvix y pulmón como primarios.

Metástasis Serosa Carcinoma de Célula Pequeña Grupos de células pequeñas estrechamente agrupadas, con amoldamiento, del doble del tamaño de un pequeño linfocito. Los núcleos son angulados y la cromatina nuclear esta agrupada. Las células tienen una elevada relación N:C El citoplasma es fino. La mayoría de los Carcinomas de Célula Pequeña se originan en el pulmón. Típicamente mantienen muchas de sus clásicas y típicas características.

Carcinoma de Célula Pequeña de un líquido pleural a 40x Carcinoma de Célula Pequeña de un líquido pleural a 40x. Observar el patrón familiar de cromatina en sal y pimienta y amoldamiento nuclear.

Metástasis Serosa Linfoma Su presentación varia en función de tipo y grado. Una única población de células compuesta por linfocitos. Núcleos bien preservados que muestras patrones de cromatina encrespados y profundidad de foco. Citoplasma escaso y fino La apariencia de complicación serosa por un linfoma variará mucho en base al tipo y grado de la lesión. Los criterios listados aquí son aplicables a todos los tipos de linfomas. Hay un rara entidad llamada PEL (primary effusion lymphoma) que aparece principalmente en los HIV positivos y que es un linfoma no Hodgkin de las cavidades serosas.

60X Linfoma en líquido pleural 60X Linfoma en líquido pleural. Las células son pequeñas y sueltas con núcleo extraño y múltiples macronucleolos prominentes.

Linfoma en líquido ascítico a 60X Linfoma en líquido ascítico a 60X. Una vez más, observar la población de células aisladas de pequeñas células redondas azules con severas irregularidades en la membrana nuclear.

Metástasis Serosa Melanoma Maligno Células normalmente aisladas con ocasionales grupos sueltos. Los núcleos son redondos u ovales, centrales o excéntricos y pueden ser múltiples. Cromatina Nuclear es vesicular con macronúcleos eosinófilos. Pueden aparecer granulos de melanina intracitoplasmáticos de color marrón. Ocasionalmente el melanoma puede presentarse con una apariencia más en espiga o puede constar de células pequeñas, hipercromáticas en grupos cohesivos. Puede haber inclusiones intranucleares.

Melanoma en líquido pleural a 60x Melanoma en líquido pleural a 60x. Esta muestra presenta abundante pigmento de melanina

Metástasis Serosa Mieloma múltiple Predominantemente células aisladas Las células tienen un núcleo (o dos) excéntricos y típicamente abundante citoplasma fino Los núcleos son irregulares con nucleolos muy grandes, normalmente aislados y eosinofílicos. Esta entidad raramente aparece en derrames. Las células pueden ser pequeñas (el tamaño de pequeños linfocitos) o grandes como una célula mesotelial.

Mieloma múltiple en líquido ascítico a 40X.

Metástasis Serosa Sarcoma Su presentación varía mucho dependiendo del origen de la lesión. La mayoría presenta a menudo una población de células aisladas, pero derrama muy pocas células. Esta entidad raramente aparece en derrames. Tipicamente derrama sólo unas pocas células y puede variar en apariencia de células pequeñas redondas o grandes células en espiga.

Sarcoma Osteogénico en un líquido ascítico a 40X.

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Bibliografía ThinPrep® 2000 Operator’s Manual Astarita, Robert W. Practical Cytopathology 1990:337-377. Bibbo, Marluce. Comprehensive Cytopathology 1991:541-610. McKee, Grace T. Cytopathology 1997:292-311. Gray, W. Diagnostic Cytopathology, 2nd edition 2003:135-233, 943-975. Koss, Leopold G. Diagnostic Cytology and its Histologic Bases, 4th edition: 1991:1082-1218.