DEBATE A LA SALUD Martes, 31 de julio de 2012 La encrucijada del Sistema de Seguridad Social en Salud H.S. JORGE E. BALLESTEROS BERNIER Presidente Comisión Séptima

INTRODUCCIÓN Antecedentes: Ley 100 de 1993 Actores del Sistema ¿Cómo funciona el sistema, su financiación y el modelo de prestación de servicios. Pérdidas y ganancias de la ley 100 y sus reformas Cobertura: total de afiliados a RS vs total de afiliados a RC.

ANTECEDENTES Ley 100 de 1993: Creación del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Ley 1122 de 2007: Mejoramiento del modelo para la prestación de servicios de salud a los usuarios. Ley 1438 de 2011: Modelo de Atención Primaria en Salud y redes integradas de servicio.

ACTORES DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD Gobierno: - Ministerio de Salud y Protección Social - Comisión de Regulación en Salud (CRES) - Superintendencia Nacional de Salud Aseguradores: EPS Prestadores del Servicio: IPS

¿CÓMO FUNCIONA EL SISTEMA, SU FINANCIACIÓN Y LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS?

Trabajador formal: Empleador (8,5%) y trabajador (4%) RÉGIMEN CONTRIBUTIVO Trabajador formal: Empleador (8,5%) y trabajador (4%) RÉGIMEN CONTRIBUTIVO Cotizaciones EPS-C IPS Pensionados (12,5%) Contrato Independientes (12,5%) UPC-C FOSYGA

RÉGIMEN SUBSIDIADO SGP FOSYGA ESFUERZO PROPIO EPS-S (UPC-S) Población Objetivo: SISBEN 1, 2 y 3 VINCULADOS POS Subsidiado UPC-S Contrato IPS

Pérdidas y ganancias de la ley 100 y sus reformas (así vamos en salud) GANANCIAS: Cobertura, aumento del gasto público y focalización de los recursos. PÉRDIDAS: Calidad, fragmentación de los servicios y salud pública.

COBERTURA TOTAL AFILIADOS = 44.595.175 Fuente: Elaboración UTL Senador Jorge Ballesteros a partir de información del Ministerio de Salud. BDUA. Corte Junio de 2012

Los dos escenarios de la crisis 1. Coyuntural: ILIQUIDEZ y CORRUPCIÓN del sector salud Reforma Estructural del Sistema de Salud: (sobre la base de la Sostenibilidad, Calidad y Cobertura). Amenazas al Sistema: Sistema de Información Modelo de atención Articulación Nivel Central con Entidades Territoriales Política Farmacéutica Política de Talento Humano Flujo de Recursos IVC (Inspección, Vigilancia y Control)

Escenario Financiero La Crisis de Iliquidez del Sector Salud

¿DEUDAS DEL SECTOR SALUD?

CARTERA OFICIAL POR VENTA DE SERVICIOS IPS PÚBLICAS Valor de cartera (Millones de pesos) R. SUBSIDIADO ENTIDADES TERRITORIALES R. CONTRIBUTIVO TOTAL CONCEPTO $ 2.007.969 $ 658.022 $ 385.220 $ 3.051.211 Participación 53% 17% 10% 80% Fuente: Elaboración UTL Senador Jorge Ballesteros con información de Ministerio de Salud y SuperSalud. Aplicativo SIHO. Corte 31 de Marzo de 2012. IPS PRIVADAS Valor de cartera (Millones de pesos) R. CONTRIBUTIVO R. SUBSIDIADO ENTIDADES TERRITORIALES TOTAL CONCEPTO $ 2.906.479 $ 1.105.550 $ 510.734 $4.522.763 Participación 36% 14% 6% 56% Fuente: Elaboración UTL Senador Jorge Ballesteros con información de SuperSalud. Circular Única. Corte 31 de Diciembre de 2011.

Valor de cartera (Millones de pesos) ENTIDADES TERRITORIALES CARTERA OFICIAL PARA TODA LA RED PÚBLICA Y PRIVADA POR VENTA DE SERVICIOS TOTAL Valor de cartera (Millones de pesos) R. CONTRIBUTIVO R. SUBSIDIADO ENTIDADES TERRITORIALES TOTAL CONCEPTO $ 3.291.699 $ 3.113.519 $ 1.168.756 $ 7.573.974 Fuente: Elaboración UTL Senador Jorge Ballesteros con información del Ministerio de Salud y SuperSalud. Aplicativo SIHO. Corte 31 de Diciembre de 2011 (IPS Privadas) y 31 de Marzo de 2012. TOTAL = 7,6 BILLONES

CARTERA NO OFICIAL POR VENTA DE SERVICIOS (PARCIAL) ENTIDAD NÚMERO DE IPS RÉGIMEN SUBSIDIADO RÉGIMEN CONTRIBUTIVO ENTIDADES TERRITORIALES TOTAL ACESI1 Todas IPS Públicas $ 2.047.878 $ 408.096 $ 863.695 $ 3.319.369 ACHC2 127 $ 1.452.964 $ 408.044 $ 1.046.215 $ 2.907.224 Fuente: Elaboración UTL Senador Jorge Ballesteros con información de: ACESI, Corte 31 de Marzo de 2012. ACHC, Corte 31 de Diciembre de 2011. Cifras en millones de pesos Respecto a las deudas por NO POS, de acuerdo a un reporte de ACEMI (que agrupa 13 EPS-C), FOSYGA adeuda a las EPS del Régimen Contributivo con corte a Marzo de 2012, ($1,9 billones) TOTAL PARCIAL = $6,2 BILLONES

POBLACIÓN EN RIESGO EPS bajo vigilancia especial de Supersalud (15) EPS y programas de salud intervenidos por Supersalud (10) EPS No. De afiliados Solsalud EPS S.A. 1.338.549 CCF Cajacopi Atlántico 444.981 Selvasalud S.A. EPS 435.814 Humanavivir S.A. EPS 544.731 EPS Cóndor 348.520 Capresoca EPS 127.577 CCF Camacol 1.431 Comfenalco Quindío 1.172 Comfenalco Antioquia 367.380 Saludcoop 4.015.374 EPS No. De afiliados Caprecom EPS 3.088.852 Asmet Salud 1.407.396 Coosalud ESS 1.333.853 Cafesalud EPS S.A. 1.689.597 SaludVida S.A. EPS 928.501 Ambuq ESS 712.420 Ecoopsos 467.346 Mallamas 232.769 CCF Comfamiliar Cartagena 221.151 CCF Comfenalco Tolima 164.200 CCF Comfamiliar Nariño 132.641 CCF Comfaboy 112.455 CCF de Sucre 97.237 CCF Comfachocó 74.982 Pijaos Salud EPSI 71.537 10.734.937 7.625.529 Fuente: Elaboración UTL Senador Jorge Ballesteros con información del Ministerio de Salud y Protección Social. BDUA. Corte Junio de 2012.

TOTAL POBLACIÓN EN RIESGO = 20.189.706 EPS con retiro voluntario del RS (6) EPS en liquidación (2) EPS No. De afiliados Colsubsidio 263.243 Comfaoriente 122.938 Comfanorte 65.542 Ecoopsos 467.346 Cafaba 257 Cajasan 1 EPS No. De afiliados ESS Emdisalud 909.764 Calisalud EPS 149 909.913 Cabe destacar que Coomeva envió comunicación al Ministerio de Salud y Protección Social en la que advierte sobre el problema de iliquidez de la EPS. A junio de 2012, el total de afiliados asciende a 3.084.770. 919.327 TOTAL POBLACIÓN EN RIESGO = 20.189.706 Fuente: Elaboración UTL Senador Jorge Ballesteros con información del Ministerio de Salud y Protección Social. BDUA. Corte Junio de 2012.

El rostro humano de la crisis PROYECCIÓN DE VIDEOS: EL DRAMA HUMANO DE LA SALUD VIDEO 1: Paseo de la Muerte VIDEO 2: Barreras de Acceso a la Salud TUTELAS (Defensoría del Pueblo) Participación de la Tutela de la Salud Solicitudes de Tutelas por concepto de POS

TUTELAS Fuente: Defensoría del Pueblo. Informe que se presentará en el mes de Agosto de 2012.

SOLICITUDES DE TUTELAS POR CONCEPTO DE POS Fuente: Defensoría del Pueblo. Informe que se presentará en el mes de Agosto de 2012. Es de aclarar que las tutelas no deberían contener ninguna solicitud POS pues estas están previamente pagadas a través de la UPC.

UNIFICACION DEL POS, ¿acentuó la crisis? Cambios positivos en términos de EQUIDAD ¿Qué ha generado la UPC Diferencial? Salida voluntaria de las EPS del Régimen Subsidiado por inviabilidad financiera. RS $433.666,80 UPC RC $547.639,20

Medidas de choque: anunciadas por el Gobierno Inyección de recursos por 1,2 billones para el Régimen Subsidiado Decreto para reasignación de funciones a la Superfinanciera Creación de un Fondo FOGAFIN para la salud (Pronunciamiento de la Contraloría General, Auto de la Sala Plena del Consejo de Estado) Reingeniería a la Supersalud Eliminación de la CRES (Comisión de Regulación en Salud) ¿SON SUFICIENTES? Preguntas: ¿En qué contribuye la eliminación de la CRES a solucionar la crisis del sistema? ¿Existe algún documento técnico que sustente la eliminación de la CRES, y de existir es público?

LOS RECURSOS DEL SECTOR ¿Existen recursos del sector salud que permitan superar la actual crisis de Iliquidez ? “ Los actores de la salud están ilíquidos mientras el sector Sí tiene recursos suficientes”.

Fuentes de recursos para sanear deudas con el SGSSS

CUENTAS MAESTRAS (Decreto 1080 de 2012) $1,87 BILLONES Fuente: Ministerio de Salud. Corte Junio de 2012. Cifras en millones de pesos.

DEUDA MUNICIPIOS CON EPS-S ENTIDAD DEUDA REPORTADA (Billones $) EPS-S $2,1 FEDERACIÓN DE MUNICIPIOS $0,6 DIFERENCIA (SALDO) $1,5 Fuente: Federación Colombiana de Municipios. Corte Marzo de 2012. Fuente de recursos: CUENTAS MAESTRAS, por un valor aproximado de $2 billones.

FAEP (Decreto 1080 de 2012) FAEP $1,8 BILLONES Departamento Saldo USD Saldo Millones $ Arauca 492.658.578 $874.863 Casanare 306.554.121 $544.379 Córdoba 36.923.108 $65.568 Sucre 28.873.889 $51.274 Fondo Nacional de Regalías 151.907.745 $269.758 Dpto No Productor Fondo Nacional de Regalías 1.066.364 $1.894 TOTAL 1.017.983.804 1.807.736 Fuente: Elaboración UTL Senador Jorge Ballesteros con información del Banco de la República. Corte 30 de Junio de 2012. Recursos disponibles Decreto 1080 de 2012: 12,5% Desahorro = $ 192.011 Millones

Valor Presente (Millones $) RECURSOS DEL FOSYGA Clase Valor Presente (Millones $) Participación TES 4.040.447 63,59% CDT’s 1.823.620 28,70% BONOS 126.195 1,99% SUB – TOTAL INVERSIONES 5.990.263 94,27% RECURSOS VISTA 363.910 5,73% TOTAL RECURSOS 6.354.173 100% FOSYGA $6,3 BILLONES Fuente: Cálculos a partir de información del Consorcio SAYP, con corte Junio 30/2012

COMPOSICIÓN INVERSIONES FINANCIERAS: FOSYGA EMISOR VALOR PRESENTE PARTICIPACIÓN Banco de Occidente $ 296.686 4,67% Citibank $ 250.162 3,94% Bancolombia $ 237.536 3,74% Banco Popular $ 153.448 2,41% Banco Santander $ 141.389 2,23% Red Multibanca Colpatria $ 122.180 1,92% Banco de Bogotá $ 114.183 1,80% Banco Davivienda $ 100.916 1,59% Banco GNB Sudameris $ 65.348 1,03% Helm Bank $ 57.776 0,91% Banco BBVA Colombia $ 51.745 0,81% Banco AV Villas $ 47.494 0,75% SUBTOTAL BANCOS COMERCIALES $ 1.638.862 25,79% Corficolombiana $ 125.954 1,98% Bancolombia – Corporación Financiera $ 56.259 0,89% J.P. Morgan – Corporación Financiera $ 7.090 0,11% SUBTOTAL CORPORACIONES FINANCIERAS $ 189.303 2,98% TOTAL INVERSIONES FINANCIERAS $1.828.165 28,77% Fuente: Consorcio SAYP. Corte 30 de Junio de 2012. Cifras en millones de pesos.

SUBCUENTA DE GARANTIA PARA LA SALUD Y FONSAET TOTAL $180.739 MILLONES CONCEPTO SALDO (Millones $) SUBCUENTA DE GARANTÍA DE LA SALUD $ 125.739 FONSAET $55.000 TOTAL $180.739 Fuente: Ministerio de Salud y Protección Social. Corte 30 de Junio de 2012. SUBCUENTA DE GARANTIA DE LA SALUD: DECRETO 4107 DE 2011 - ARTICULO 41 FONSAET: LEY 1438 de 2011, Decreto 4690 DE 12 DE DICIEMBRE 2011

TOTAL FUENTES DE RECURSOS CONCEPTO SALDO (Millones $) FOSYGA $ 6.354.173 CUENTAS MAESTRAS $ 1.875.070 FAEP $ 192.011 SUBCUENTA DE GARANTÍAS PARA LA SALUD $ 125.739 FONSAET $ 55.000 TOTAL $8.601.993 Fuente: Elaboración UTL Senador Jorge Ballesteros a partir de información del Ministerio de Salud, Banco de la República y Consorcio SAYP. FUENTES DE RECURSOS $8,6 BILLONES CARTERA OFICIAL $7,6 BILLONES VS.

¿Qué ha fallado por parte del Gobierno Nacional? MINISTERIO DE SALUD Falta de regulación del Sistema Falta de reglamentación: Leyes 1122, 1164 y 1438. MINISTERIO DE HACIENDA Mayor compromiso con el sector salud. MINISTERIO DE HACIENDA: Gran beneficiado ha sido el Sector Financiero. Se ha atropellado el derecho fundamental a la salud. Alerta: Punto clave en la caída de la imagen del Presidente (bajó del 64% en abril a 48% en el mes de Junio de 2012) ha sido el deterioro del sistema de salud según la última Encuesta Gallup.

Artículos no reglamentados de la Ley 1438 de Enero de 2011 TEMA Art. 2 Indicadores en salud Art. 5 Competencias de los distintos niveles de la administración de justicia Art. 6 Plan decenal para la salud publica Art. 10 Uso de los recursos de promoción y prevención Art. 12 De la atención primaria en salud Art. 22 Portabilidad nacional Art. 23 Gastos de la administración de las entidades promotoras de salud julio de 2011 Art. 55 Multas por inasistencia en las citas medicas Art. 56 Pagos a los prestadores de servicios de salud Art. 57 Tramite de las glosas Art. 62 Conformación de redes integradas de servicios de salud Art. 64 Articulación de las redes integradas Art. 81 Adopción de programas de saneamiento fiscal y financiero Art. 86 Política farmacéutica, de insumos y dispositivos médicos Art. 88 Negociación de medicamentos, insumos y dispositivos Art. 89 Garantía de la calidad de medicamentos insumos y dispositivos médicos Art. 97 De la política de talento humano Art. 111 Sistema de evaluación y calificación de direcciones territoriales de salud, entidades promotoras de salud e instituciones prestadoras de salud Art. 112 Articulación del sistema de información Art. 118 Desconcentración de la Supersalud Art. 137 Defensor del usuario en salud; concordante con el art. 42 de la ley 1122 de 2007 condicionalmente exequible Total artículos de la Ley: 144 Plazo inicial de reglamentación: 6 meses (20 de julio de 2011) Por reglamentar: 45 (31%)

CONCLUSIONES Y PROPUESTAS Depuración de la cartera entre los distintos actores del sector (Supersalud). Conseguir un mecanismo que permita usar los saldos de las cuentas maestras mencionadas (Adición presupuestal o Presupuesto 2013). Tomar decisiones frente a la utilización de los recursos del FAEP disponibles a la fecha. Utilizar las herramientas necesarias para generar liquidez con los recursos del FOSYGA. Crédito puente del FOSYGA a las EPS para pagar vía giro directo la cartera de la red pública y privada. Se descontará mensualmente a las EPS, del porcentaje de administración a que tienen derecho, para el pago del crédito puente (Federación de Municipios). Circularización y pago de cartera entre EPS e IPS para facilitar flujo de recursos. Continuar con el giro directo a los prestadores del Régimen Subsidiado. ¿Para cuándo tiene previsto el Gobierno Nacional igualar la UPC Contributiva/Subsidiada?

Reforma Estructural al Sistema de Salud: Pronunciamientos. Presidente Santos: “Sabemos que el sistema actual no está funcionando bien y por eso necesitamos cambios de fondo”. Corte Constitucional: “El sistema de salud pareciera colapsar, en detrimento de los derechos fundamentales de quienes habitamos este Estado. Ello hace imperioso que el país aborde decididamente el rediseño de la estructura y el cambio de procedimientos, tendientes a salvaguardar el derecho a la salud, como mecanismos que permitirán tener una esperanza ante el complejo panorama mencionado”

Reforma Estructural al Sistema de Salud: Pronunciamientos. Contralora: “Llegó el momento de discutir si el modelo de salud que el país adoptó hace 20 años ha funcionado, los colombianos están gastando mucha mas plata de la que en realidad se necesita para cubrir este servicio. El país debe tomar decisiones de fondo frente al manejo de los recursos del sistema de salud”. Procurador: “Ha llegado el momento culminante para hacer una reingeniería que responda a los mandatos constitucionales en respuesta al derecho a la salud que tenemos todos los colombianos”

Elementos de la Reforma Estructural Redefinición del rol de las EPS Ley Estatutaria de Salud Implementación del modelo de atención primaria (Ley 1438) Redes integradas de servicios (Ley 1438) Política verdadera de Talento Humano en Salud (Ley 1164) Política de Medicamentos (Ley 1438) Régimen Laboral Especial de los trabajadores de la salud Revisión de la Integración Vertical

Entidades especializadas en gestión de la salud: Redefinición del rol de las EPS ADMINISTRACIÓN REGULADA Autores: HS. Jorge E. Ballesteros y H.S. Edinson Delgado Fondo Central de Salud Entidades especializadas en gestión de la salud: Afiliación y novedades Organizar redes de atención Auditoría médica Autorizar pagos Evaluar resultados en salud Instituciones prestadoras de servicio de Salud

Ley Estatutaria de la Salud Autores: H.S. Roy Barreras y H.S. Jorge E. Ballesteros OBJETO: Proteger, garantizar y materializar el derecho fundamental a la salud de toda la población. ESTABLECE DERECHOS Y DEBERES DE LOS USUARIOS DEL SISTEMA DE SALUD. PLAN ÚNICO DE BENEFICIOS. FONDO ÚNICO PAGADOR PÚBLICO —FUPP—. MECANISMO Y COMPETENCIA ESPECIALIZADA PARA EL ESTUDIO DE LOS CONFLICTOS EN SALUD.

¡El país espera que esto no suceda!

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