 Tiempo en el cual se eliminan al exterior la placenta y las membranas ovulares. Periodo en el que se pueden presentar hemorragias graves, Principal causa Obstétrica de Muerte materna

 En este periodo se producen la mayoría de las hemorragias graves.  Las patologías que se pueden presentar con mayor frecuencia son, debidas a 4 T:  TONO: Hipotonía uterina, Atonía uterina

Cuadro caracterizado por actividad contráctil del útero insuficiente. Causas más frecuentes: Uso de sedantes Distensión exagerada de la fibra muscular uterina (embarazo gemelar, polihidramnios, multiparidad, obesidad, feto grande) Agotamiento de la actividad contráctil uterina: Después de partos prolongados o difíciles, infección amniótica

 Retención de restos post parto

 Retención total: Adherencia anormal -Acretismo placentario (Extracción manual de placenta)  Placenta parcialmente desprendida o retenida: Uso de Oxitocicos, masaje, alumbramiento manual.  Retención parcial de restos placentarios y membranas: Curetaje uterino.

 Lesiones o desgarros en el canal del parto

 Desgarros perineales:  1er grado: Lesión de piel y/o mucosa  2do grado:Lesión de piel y/o mucosa, musculo  3er grado: Lesión de piel y/o mucosa, musculo y esfínter de ano.  4to grado: Lesión de piel y/o mucosa, musculo, esfínter y recto

 Alteraciones en la coagulación  En el post- parto: Luego de la expulsión de la placenta se forma un trombo primario, luego se activan los factores coagulación(Coagulo de fibrina)

 1.- Desprendimiento de la placenta.  2.- Desprendimiento de las membranas.  3.- El descenso.  4.- La expulsión.

 LA ACTIVIDAD CONTRACTIL DEL ÚTERO CAUSA EL DESPRENDIMIENTO PLACENTARIO.  Después del parto el útero se retrae (Adaptación al menor contenido), se agregan  CU intensas que desgarran los cotiledones y los vasos sanguíneos de la placenta.  La rotura de los vasos produce un hematoma inter uteroplacentario.

 Intensidad 50mmHg  Frecuencia 3 a 5/10mint.  Contracciones indoloras por estar ausentes en ellas la distención y la isquemia prolongada. LA ACTIVIDAD CONTRÁCTIL DEL ÚTERO ES EL MOTIVO FUNDAMENTAL DEL DESPRENDIMIENTO PLACENTARIO

Las contracciones acortan el sector de la pared uterina desgarrando las trabéculas y los vasos que la unen a la placenta. Se forma el hematoma inter utero placentario. El plano del desprendimiento asienta en la capa mas superficial de la esponjosa.

 Después del parto, el útero se retrae para adaptarse a su menor contenido.  Cuando la placenta cae a segmento inferior empuja el útero hacia arriba.  Luego la placenta cae a vagina, el útero se contrae ubicándose debajo de la cicatriz umbilical.

 Cambios en la forma del útero.(globular).  Elevación y lateralización del útero.  Sangrado por la vagina.  El cordón desciende aprox. 10 cms  La mujer percibe contracciones.

 Baudelocque-Schultze:  1.-Inicia su desprendimiento en la zona central de su implantación.  2.- Hemorragia entre la pared uterina y el área de la placenta formando el hematoma Retro placentario.  3.-Expulsada por su cara fetal.  4.-La perdida sanguínea se dará al final.

 La rotura de los vasos sanguíneos produce un hematoma inter útero placentario, que termina de desprender la placenta invirtiéndola

 Baudelocque-Duncan:  1.- Se inicia en el borde lateral de la placenta extendiéndose al centro.  2.- Aparece la cara materna.  3.- El sangrado es notorio desde q se inicia el desprendimiento.

 El mismo peso de la placenta en su descenso, termina por desprender las membranas por tironeamiento.  Las contracciones hacen que las membranas plieguen y luego se desprendan.

 FISICOS Tracción que realiza la placenta a medida que desciende hacia la vagina.  QUIMICOS Citoquinas y PG secretadas por el amnios, corion y decidua facilita la separación de las membranas.

 Desciende del cuerpo al segmento y de este a la vagina, por las contracciones y el peso de la placenta.   La placenta puede quedar retenida algunos momentos por atonía vaginal (parto reciente)

Normalmente el pujo, el peso de la placenta y el hematoma retro placentario dan como resultado la expulsión. A. NATURAL Con frecuencia queda en la vagina y debe ayudarse la expulsión de manera manual (Maniobra de Brand Andrews, Dublín) A. ESPONTANEO

FASE DE MIOTAPONAMIENTO La contracción y la retracción originan un pinzamiento y acodadura de los vasos que llevan la sangre al espacio intervelloso. La contractilidad uterina intensa, bloquea los vasos sanguíneos placentarios, produciendo una contracción tetánica del útero: Ligadura viviente de Pinard.

FASE DE TROMBOTAPONAMIENTO Se da por trombosis de los vasos útero placentarios y la formación del hematoma intrauterino. La placenta contiene fibrinógeno que pasa a la decidua antes de su despegamiento. El hematoma facilita la tromboplastina en el cual se activa la cascada de coagulación a nivel local, proceso capaz de formar fibrina para bloquear los vasos de área placentaria.

FASE DE CONTRACCION UTERINA FIJA Cuando se logra la hemostasia se produce la transposición autónoma del flujo sanguíneo, de modo que tras la desaparición del espacio intervelloso placentario la sobrecarga sanguínea se deriva a otros órganos.

 Reaparición de contracciones dolorosas  Sensación de pujo

SIGNOS UTERINOS: SIGNO DE SCHROEDER Modificaciones forma, volumen, situación y consistencia del útero Fondo uterino asciende 5-6cm Se desplaza hacia la derecha Forma angulosa (globulosa) Después el útero se contrae (Ubicándose debajo de la cicatriz umbilical) - Sangrado (Normal cc)

 Después del parto, el útero se retrae para adaptarse a su menor contenido.  Cuando la placenta cae a segmento inferior empuja el útero hacia arriba(Utero asciende  Luego la placenta cae a vagina, el útero se contrae ubicándose debajo de la cicatriz umbilical.

Signos de Desprendimiento Signo de Ahlfeld: El cordón umbilical desciende 10cm cuando la placenta cae al segmento inferior. Signo del pescador o Fabre Se coloca la mano izq. en el fondo del utero y la derecha tira del cordón si se siente que el fondo sube y baja, es señal que la placenta no se ha desprendido.

Signo de KUSTNER Se aplica una mano con su eje perpendicular a la pared abdominal, se aplica unos 4cm sobre el borde del pubis. Si el cordón asciende la placenta no esta desprendida si no asciende esta desprendida.

Con una mano se comprime el segmento Inf. del útero en dirección del ombligo al mismo tiempo que con la otra se tracciona el cordón(Esta maniobra se utiliza en el manejo activo y para retirar una placenta desprendida)

Al expulsar la placenta cuando sale de la vulva la dejaremos caer por su propio peso sobre nuestras manos, que estarán en plano inferior a la del introito.

Se puede hacer girar la placenta para que las membranas se enrollen sobre si misma.

 Manejo expectante, conservador o fisiológico: Se espera que la placenta sea expulsada en forma espontanea, sin ninguna intervención ni uso de oxitócicos(Incremento del tiempo del alumbramiento y cantidad de sangrado)

DISMINUYE LA MORBILIDAD Y MORTALIDAD MATERNA  Disminuye el tiempo del alumbramiento  Disminuye la cantidad de sangrado En investigaciones realizadas se comprobó que disminuye el tiempo del alumbramiento en aprox.3- 5 minutos y disminuye la cantidad de sangrado post parto en 120 ml de sangre. Generalmente no se necesita administrar oxitócicos como terapéutica en el puerperio.

3 acciones: - (Se palpa abdomen para evaluar la presencia de un 2do bebe ) - Se coloca 1 amp de Oxitocina 10 u IM en el 1er minuto del nacimiento. Se espera una fuerte contracción del útero - Tracción controlada del cordón umbilical  Contratracción, con la mano sobre el suprapubis, (maniobra de Brand Andrews)

Maniobra de Brand Andrews

 Mayor riesgo de rotura(avulsión) del cordón Umbilical.  La tracción del cordón umbilical debe ser muy suave, por el riesgo de inversión uterina (Accidente muy raro)

 El manejo activo del tercer período incluye:  Uso de oxitocina  Tracción controlada del cordón  Masaje del fondo uterino  Objetivos: Reducir el riesgo de la hemorragia postparto  Reduce el tiempo del alumbramiento

 A lgunos autores lo consideran una forma de manejo activo.  Se administra 1 amp de Oxitocina IM, dentro del 1er minuto del nacimiento del RN, como única intervención.  Si la parturienta tiene una vía intravenosa se puede administrar 5-10 u de Oxitocina (diluida) EV  Se espera los signos y síntomas de desprendimiento placentario.

 Procedimiento:  En el momento del desprendimiento del hombro anterior, se colocaba 5u de Oxitocina + 1 Amp de Ergotrate 0,2 mg (Derivados del Cornezuelo de Centeno), por vía EV(La unión de estos medicamentos se denomina Sintometrina)  La placenta se desprendía muy rápidamente disminuía el tiempo del alumbramiento y el sangrado post parto  INCONVENIENTE: El ergotrate no se podía colocar a pacientes hipertensas ni con cardiopatía(Eleva la presión arterial)

 Ventajas  Efecto combinado de la acción rápida de la oxitocina con la acción sostenida de la ergometrina  Desventajas  Aumento del riesgo de hipertensión, náusea y vómitos  Inestable en el calor

 Ventajas  Provoca la contracción del útero  Actúa dentro de los 2 ½ minutos cuando se administra IM  Normalmente no causa efectos secundarios  Desventajas  Más costosa que la ergometrina  Presentaciones para uso IM o IV solamente  Inestable en el calor

 Ventajas  Bajo costo  Efecto dura 2-4 horas  Desventajas  Tarda 6-7 minutos en producir efecto cuando se administra IM; la forma oral tiene una eficacia insuficiente  Provoca contracción uterina tónica  Aumento del riesgo de hipertensión, vómitos, cefalea  Contraindicada en las mujeres con hipertensión o cardiopatía  Inestable en el calor

Observar fenómenos clínicos, facies, pulso, perdida sanguínea y signos desprendimiento. La duración normal del periodo: 30 min, cuando se atiende con manejo activo entre min Recepción de la placenta a su salida, sosteniéndola y evitando la caída brusca..

 1- Vigilar la contractilidad uterina(Globo de seguridad de Pinard), MASAJE UTERINO, USO DE OXITÓCICOS.  2- Lavado de piel y mucosas y aplicación de antisépticos.  3-Revisión del canal del parto (Desgarros para su sutura)  4-Examen minucioso de la placenta y de las membranas  Si se produce retención de cotiledones o membranas Riesgo de hemorragias y de infección posterior.

Forma: Ovoide, circular, bilobulada, trilobulada Dimensiones de la placenta(20x 25 cms en promedio) Inserción del cordón umbilical: Central(B) lateral(A) marginal(c) Velamentosa( D)

 Longitud y grosor del cordón umbilical: Brevedad< cm Normal: 50cm  Presencia de 2 arterias y 1 vena  Revisión de membranas y cotiledones  Peso de la placenta: 500 gr en promedio 1/6  Del peso fetal  Ruptura de las membranas  Desde el borde(Aprox10 cms, cuando la inserción a sido en el fondo uterino)

LAS 2 PRIMERAS HORAS POST PARTO SON DE MAYOR RIESGO  Observación de la puérpera fascies, estado de sensorio, conjuntivas.  Se vigilaran las funciones vitales.  Contracción uterina(Medición de la altura uterina y Masaje continuo del útero)  Cantidad de sangrado (N: ml )  Lactancia materna, contacto precoz.

 Retención total de placenta y membranas: Distocias dinámicas Inercia uterina: Hipotonía o atonía uterina. Anillos de contracción Distocias anatómicas: Adherencia anormal de la placenta: Acretismo placentario  Retención parcial De cotiledones De membranas

LA MAS UTILIZADA ES LA EPISIOTOMIA MEDIOLATERAL DERECHA

ANESTESIA LOCAL: Infiltrar los tejidos con lidocaína o xilocaina al 2% s/e. La infiltración debe hacerse en todo el trayecto posible de la episiotomía según la clase de incisión que se va a realizar.

MUSCULOS QUE SE SECCIONAN: Bulbocavernoso Isquiocavernoso Transverso superficial Elevador del ano

 Equipo de sutura: - Pinza Kocher para limpieza - Porta agujas de Hegar - Pinza de disección sin uña - Tijera de mayo - Anestesia local Xilocaina 2% s/e - Jeringa descartable de 10 cc - 2 Catgut crómico 2/0 con/ aguja (75 cms) o Vicril - Guantes descartables estériles - Gasas, compresas, tapón(Cola de ratón) - Campos estériles

 Preparación del material estéril  Ropa quirúrgica  Lavado de manos  Calzado de guantes  Lavado perineal  Colocación de campos estériles  Re infiltrar tejidos con anestesia  Procedimiento de sutura

FESCINA- SCHWARCZ- DUVERGES (2016) Obstetricia. 6ta edici ó n. Argentina. Edit. El Ateneo F GARY CUNNINGHAM y colabs. Obstetricia de Williams (2015)24ava Edici ó n. EE.UU, Edit. Mc Graw Hill Interamericana. J. GONZALES – MERLO Obstetricia (2018) 7ma edici ó n. Espa ñ a. Edit. Elsevier. PEREZ SANCHEZ. Obstetricia (2016) 4ta edici ó n. Chile Edit. Mediterr á neo. BECKMANN CHARLES R.B. the American College of Obstetricians and Gynecologists Obstetricia y Ginecolog í a (2015) 7ma edici ó n. Espa ñ a. Edit. Wolters Kluwer. MARTINEZ GALIANO JUAN M(2013) Manual de asistencia al parto. Barcelona Espa ñ a. Edit Elsevier. GLENN D. Posner y colab (2015). OXORN- FOOTE. Labor de parto y nacimiento humano. 6ta edici ó n. Ontario Canad á. Edit. Amolca. MINSA (2013)Norma Técnica de Salud para la atención integral de Salud Materna NTS N°105. Lima Perú MINSA (2014)Guías Nacionales de atención en Salud Sexual y Reproductiva. Lima Perú JHPIEGO(2013)Guias de Aprendizaje y Listas de Verificación para la atención materno Neonatal básica. Paquete de recursos de Aprendizaje. EE.UU

GRACIAS