ELIMINACIÓN DE LA TRANSMISIÓN MATERNO INFANTIL DEL VIH, SIFILIS Y HEPATITIS B DIRECCIÓN DE PREVENCIÓN Y CONTROL DEL VIH, ITS Y HEPATITIS

Transmisión materno infantil o transmisión vertical Durante la gestación En el momento del Parto Lactancia Materna VIHSIFILISHepatitis B Gestación Parto Lactancia

Transmisión materno infantil ¿De qué depende?  Carga del agente: Carga Viral (VIH, hepatitis) y carga de espiroquetas (espiroquetemia)  Tipo de agente: tipo de virus VIH, características genéticas de la espiroqueta  Respuesta inmunológica materna: cambios inmunológicos de la madre y de la placenta según el trimestre del embarazo  Respuesta inmunológica fetal  Capacidad de transmisión en el momento del parto: Ruptura prematura de membranas  Capacidad de transmisión por la lactancia materna

Cómo optimizar el manejo para la ETMI?  Facilitando el diagnóstico precoz mediante pruebas rápidas desde el primer nivel de atención  Mejorando y simplificando los algoritmos racionales de diagnóstico y tratamiento  Utilizando medicamentos cuyos efectos para prevenir la TMI están basados en evidencias

ELIMINACIÓN DE LA TRANSMISIÓN MATERNO INFANTIL DEL VIH DIRECCIÓN DE PREVENCIÓN Y CONTROL DEL VIH, ITS Y HEPATITIS

Tasas de TMI del VIH MOMENTO DE LA TMI TASA DE TRANSMISIÓN TASA GLOBAL DE TMI DEL VIH TASA DE TRANSMISIÓN Durante el embarazo 5-10%T.G. sin lactancia15-25% Durante el trabajo de parto y periparto 10-15% T.G. con lactancia por 6 meses 20-35% Durante la lactancia 5-20% T.G. con lactancia por 18 a 24 meses 30-45%

Grupo ZDV Placebo % 22.6% 7.6% Nivel de transmisión (%) Tratamiento antirretroviral Control viral Cesárea electiva Suspensión de la lactancia materna PREVENCIÓN DE LA TMI DEL VIH

Problemas para la ETMI del VIH  El diagnóstico y la confirmación oportuna  El mayor porcentaje de transmisión materno infantil en:  Madres que inician tardíamente el tratamiento antirretroviral  Inicio de trabajo de parto prematuro  Diagnosticados en el momento del parto  Seguimiento de la gestante VIH y del niño expuesto

Estrategia para el manejo más eficiente  Diagnóstico oportuno y confirmación mediante pruebas rápidas de tercera y cuarta generación  Uso de antirretrovirales racional que diferencie el manejo de las pacientes diagnosticadas tardíamente en el embarazo y/o en el momento del parto  Diagnóstico precoz en el infante para mejora del seguimiento del niño expuesto

Gestante PR 1 Reactiva? PR 2 Reactiva? Gestante VIH + Repetir PR 1 en el último trimestre Gestante indeterminada ** NO SI NO SI Pareja PR 1 Reactiva? PR 2 Reactiva? Pareja VIH + Pareja indeterminada** NO SI NO SI (*) Pareja Discordante Control a los 3 meses FLUJOGRAMA DIAGNOSTICO CON PRUEBAS RÁPIDAS PARA VIH EN GESTANTE Y PAREJA DE GESTANTE REACTIVA (**) Paciente indeterminada debe ser referida a establecimiento de mayor complejidad para diagnóstico definitivo

Uso de ARV por escenarios  El esquema utilizado para la gestante que inicia TARV en el embarazo por primera vez debe ser similar al esquema nacional para los pacientes que inician TARV  El esquema TARV no debe causar daño a la gestante ni al feto  Los ARV utilizados deben tener evidencia de traspasar la barrera placentaria y llegar en buenas concentraciones a tejido cerebral fetal  Debe conocerse la farmacocinética del ARV a utilizar para calcular los tiempos que tardan en disminuir o hacer indetectable la carga viral  El esquema utilizado en el niño expuesto con más alto riesgo de infección debe ser similar al utilizado para el inicio de TARV en niños VIH Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. 2017

Escenario 1 Control de la carga viral al primer y tercer trimestre Gestante diagnosticada por primera vez hasta las 24 s. Gestante diagnosticada por primera vez después de las 24 s. (Tenofovir + Emtricitabina) (Lopinavir+ritonavir) (Tenofovir+Emtricitabina) + Raltegravir Cesárea electiva + Zidovudina endovenosa Suspender la lactancia materna Zidovudina por 6 semanas

Porqué?  Tenofovir + Emtricitabina: combinación de ARV ITNI, sin mayores efectos no deseados en las gestantes, traspasan la barrera placentaria, no daño fetal-  Lopinavir + Ritonavir: combinación de IP que no causan efectos secundarios en la gestante  Raltegravil: inhibidor de la integrasa, disminuye rápidamente la carga viral, llega en pocas semanas a la indetectabilidad de la carga viral, traspasa la placenta y no causa daño en el desarrollo fetal

Escenario 2 Gestante que recibe TARV Continuar con el TARV Control de carga viral Cambio de esquema si no hay buena respuesta virológica: Comité de Expertos Cesárea electiva (si carga viral es detectable) + zidovudina EV Suspender la lactancia materna Niño: zidovudina por 4 o 6 semanas

Escenario 3 Gestante diagnosticada a las 38 semanas o en el inicio de trabajo de parto (Tenofovir+Emtricitabina)+Raltegravir Cesárea electiva (si dilatación es menor de 4 cm) + zidovudina EV Suspender la lactancia materna Niño: Zidovudina 6 semanas + Nevirapina (3 dosis interdiario) 1 semana

Escenario 4 Recién nacido cuya madre no recibió ningún tratamiento antirretroviral Zidovudina + Lamivudina + Lopinavir/Ritonavir por 4 semanas Suspender la lactancia materna

Seguimiento del niño expuesto Atención inmediata del niño expuesto al VIH ◦Bebé debe bañarse y limpiarse de secreciones lo más pronto posible después el alumbramiento ◦Limpiar bien el área donde se realizarán punciones en el recién nacido ◦Comenzar tratamiento con AZT y asegurar que esté disponible al momento del alta

Proceso diagnóstico en el niño expuesto al VIH Niño expuesto al VIH PRUEBA PCR 1m PCR + PCR - PRUEBA PCR 3m PCR + PCR - PCR + PCR - PRUEBA PCR 5m PCR + PCR- Niño/a VIH Indeterminado Niño/a VIH Negativo Niño/a VIH Positivo Niño/a VIH Negativo Niño VIH con seguimiento con genotipificación, carga viral y CD4 DIAGNOSTICO INICIO FINAL

ELIMINACIÓN DE LA TRANSMISIÓN MATERNO INFANTIL DE LA SÍFILIS DIRECCIÓN DE PREVENCIÓN Y CONTROL DEL VIH, ITS Y HEPATITIS

EPIDEMIOLOGÍA DE LA SIFILIS “Un hombre noble sin sífilis o no era demasiado noble o no era demasiado hombre” Erasmo de Rotterdam (1469 – 1536) A pesar de medidas profilácticas, como el uso del preservativo, y opciones terapéuticas eficaces y relativamente baratas, la sífilis sigue constituyendo un problema a escala mundial con 12 millones de personas infectadas cada año (OMS 2012)

INFECCION 2 -6 s Chancro, linfoadenopatía regional PRIMARIA M Rash, linfoadenopatía generalizada SECUNDARIA M LATENTE TERCIARIA A 70%30% LATENTE TARDIA Sífilis congénita RELACIÓN DEL ESTADÍO DE LA SÍFILIS MATERNA CON LA PROBABILIDAD DE SÍFILIS CONGÉNITA

RN con signos de sífilis congénita. UCIN. INMP

Problemas para la ETMI de la Sífilis  El diagnóstico y la confirmación oportuna en la gestante  El mayor porcentaje de transmisión materno infantil en:  Madres que inician tardíamente el tratamiento con penicilina  Diagnosticados en el momento del parto  Problemas en el diagnóstico de caso de sífilis congénita  Manejo por escenarios de la sífilis congénita es dificultoso

FLUJOGRAMA DIAGNOSTICO CON UNA PRUEBA RÁPIDA PARA SIFILIS EN GESTANTE EN PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN (*) Paciente recibe tratamiento y no se conoce si la sífilis está activa Gestante PRS Positiva? Repetir PRS en el último trimestre NO Gestante con sífilis (*) SI

Gestante que acude a control prenatal Realizar PR previa consejería Positiva? Recibió tratamiento con penicilina antes? Repetir en último trimestre NO Si Penicilina Benzatínica 2.4 millones ui por tres dosis una por semana. Solicitar RPR cuantitativo para seguimiento serológico NO Solicitar RPR cuantitativo Si Titulo > a 1/8? Consejería de soporte Penicilina Benzatínica 2.4 millones ui por tres dosis una por semana. NO Si El tratamiento para sífilis debe ser indicado a la pareja sexual de la paciente al mismo tiempo FLUJOGRAMA DIAGNOSTICO CON UNA PRUEBA RÁPIDA PARA SIFILIS EN GESTANTE CON DOS PRUEBAS RÁPIDAS

Seguimiento de la puérpera con diagnóstico de sífilis ESCENARIOVDRL/RPR MATENO CONTROL A LOS 3 MESES CONCLUSIÓNCONDUCTA Se completó el esquema Pareja sexual recibió tratamiento Disminución de título más de 4 veces Tratamiento efectivoConsejería para prevención de ITS Completó el esquema Pareja sexual no recibió tratamiento Aumento del título 4 o más veces ReinfecciónRepetir tratamiento Tratar a la pareja Intervalo de las dosis fue mayor a 14 días No se aplicó una de las dosis Utilizó medicamento diferente a penicilina Descendió a menos de 4 veces respecto al anterior diagnóstico Tratamiento inadecuado Falla o fracaso de tratamiento Realizar nuevo tratamiento Desensibilizar en caso de alergia a la penicilina

CASO DE SÍFILIS CONGÉNITA Todo producto de la gestación (aborto, mortinato o nacido vivo) de madre con: Prueba no treponémica reactiva durante gestación sin tratamiento o con tratamiento inadecuado para prevenir la sífilis congénita. Prueba treponémica rápida positiva o Prueba no treponémica reactiva durante el trabajo de parto o aborto. Criterio epidemiológico Todo producto de la gestación con prueba no treponémica (VDRL, RPR) con títulos cuatro veces mayores que los títulos de la madre, lo que equivale a dos diluciones por encima del título materno. Criterio serológico Todo producto de la gestación (aborto, mortinato o nacido vivo) de madre con antecedente de sífilis durante la gestación que presente alguno de los hallazgos de sífilis congénita Criterio clínico Todo producto de la gestación con demostración de Treponema pallidum por campo oscuro, inmunofluorescencia u otra coloración o procedimiento específico en lesiones, secreciones, placenta, cordón umbilical o en material de autopsia Criterio diagnóstico directo Se considerara como caso de sífilis congénita cualquier recién nacido que cumpla con uno de los cuatro siguientes criterios:

RN con sospecha de sífilis Madre con Dg confirmado, no tratada/ Tto inadecuado Evaluación clínica y de laboratorio Tiene algún examen positivo Tratamiento con Pen G x 10 días Pen Benz x una dosis No es sífilis congénita No Si 24 a 48 h Criterios clínicos: lesiones dermatológicas visceromegalia, lesiones óseas Criterios de laboratorio: prueba no treponémica 4 veces más que la madre, LCR reactivo al VDRL MANEJO DE LA SÍFILIS CONGÉNITA

Seguimiento de los niños con sífilis congénita o Repetir el test no treponémico Debe ser no reactivo o disminuir 4 veces (CDC) 3, 6, 12 m después del tratamiento o El título de VDRL/RPR debe caer a los 3 meses y ser indetectable a los 6 meses ◦ Si persiste positivo o se incrementa = infección congénita no tratada o falla en el tratamiento

ELIMINACIÓN DE LA TRANSMISIÓN MATERNO INFANTIL DE LA HEPATITIS B DIRECCIÓN DE PREVENCIÓN Y CONTROL DEL VIH, ITS Y HEPATITIS

Problemas para la ETMI de la Hepatitis B  El diagnóstico y la confirmación oportuna  Falta de experiencia en el manejo de la gestante con hepatitis B y seguimiento  Falta de experiencia en el manejo del hijo de una madre con hepatitis B y su seguimiento

Rutas de la transmisión materno infantil del VHB TRANSMISIÓN INTRAUTERINA: Mecanismo: transferencia de célula a célula por infección de células endoteliales de capilares de las vellosidades. TRANSMISIÓN PERINATAL/PERIPARTO: No se ha documentado diferencia entre el parto vaginal y cesárea, en el riesgo de transmisión vertical TRANSMISIÓN POR LACTANCIA En la leche materna se ha encontrado el VHB por PCR y HBsAg. El riesgo potencial son las erosiones de los pezones. En la era de la inmunoprofilaxis (vacuna e inmunoglobulina específica) al nacimiento, recientes estudios demuestran que no existe riesgo con la lactancia Wong F et al. Annals Hepatology 2014, 2 :

Transmisión materno infantil de la hepatitis B  El riesgo de transmisión materno-infantil de la hepatitis B se relaciona:  Con el momento en que se produjo la infección (10% en primer trimestre, % en tercer trimestre),  Con la cronología de la infección materna (infección aguda o crónica) y  Con el estado replicativo del VHB en la madre (HBeAg positivo o ADN viral elevado).

Transmisión materno infantil de la hepatitis B  Si la gestante desarrolla una hepatitis crónica como consecuencia de una infección aguda en los dos primeros trimestres, se incrementa el riesgo de transmisión así como de parto pretérmino.  Cuando se trata de una hepatitis crónica, la TMI del VHB ocurre principalmente en el periparto por exposición a secreciones cervicovaginales y a sangre materna. También hay riesgo de TMI en los casos de procedimientos invasivos.  En ausencia de inmunoprofilaxis al recién nacido, las mujeres seropositivas para HBsAg transmiten el virus a sus neonatos en un 10-20% mientras que las mujeres que son seropositivas para HBsAg y para HBeAg la TMI es aproximadamente del 90%

Transmisión madre niño

Transmisión materno infantil de la hepatitis B  El riesgo de hepatitis fulminante obliga a categorizar a toda gestante con diagnóstico de Hepatitis B como embarazo de Alto Riesgo y remitirla a un nivel superior de complejidad. El manejo que se realiza en dicho nivel incluye evaluar perfil de actividad de la infección lo que se realiza mediante los siguientes exámenes:  Antígeno e de la Hepatitis B  Carga viral cuantitativa del virus de la Hepatitis B  Transaminasas (TGP-ALT; TGO-AST)  Pruebas de coagulación (TIEMPO DE PROTROMBINA ; TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL [PTT])  Teniendo en cuenta que la carga viral es un factor importante en la TMI de esta infección, en la actualidad se recomienda brindar tratamiento con agentes antivirales orales a la gestante con niveles de ADN viral elevados (>10 8 ) durante el final del tercer trimestre del embarazo

Hepatitis B durante el embarazo Hepatitis B agudaHepatitis B crónicaCirrosis No aumenta la mortalidad No efectos teratógenos Mayor incidencia de bajo peso y prematurez En el 3er trimestre, riesgo de transmisión Mayor diabetes gestacional? Mayor riesgo de prematurez? Mayor riesgo de peso bajo No riesgo de eclampsia Si la enfermedad es leve o moderada, no afecta el desenlace del embarazo Aborto espontaneo (35- 40%) Prematurez (25%) Mortalidad perinatal Varices sangrantes Ascitis Deben culminar el embarazo por varices

Drogas utilizadas para VHB y embarazo

Recomendaciones para el manejo de la TMI de hepatitis B  Realizar Tamizaje durante el embarazo para la infección por el VHB, realizando HBs Ag en la madre. GRADO 1 A  Administrar la vacuna para el VHB y la HBIG, dentro de las primeras 12 horas, a todos los RN de madres HBs Ag (+), sin relación con antecedentes de terapia antiviral durante el embarazo. GRADO 1 A  En la mujer embarazada con infección por VHB, se recomienda DNA viral en el tercer trimestre. GRADO 2B  En la mujer embarazada con infección por VHB, con carga viral > 7 log 10 UI/ml.,debe recibir terapia antiviral, para disminuir el riesgo de trasmisión intrauterina. GRADO 2B

Recomendaciones para el manejo de la TMI hepatitis B  En las mujeres embarazadas con infección por el VHB, que son candidatas para terapia antiviral, el medicamento de elección es el tenofovir. GRADO 2B.  Se recomienda que la mujer con infección por VHB, debe lactar, si el RN, recibió vacunación e inmunoprofilaxis al nacimiento. GRADO 1 C.  Para madres infectadas con el VHB, que requieran un test genético, test invasivos ( amniocentesis o muestras de vellosidades coriónicas ), se pueden realizar. Se debe aconsejar, que si hay una carga viral mayor de 7 log 10 UI/ml, hay mayor riesgo de transmisión materno-fetal. ( UI/ml )* GRADO 2 C  La cesárea no debe ser recomendada, por la sola indicación de reducir el riesgo de transmisión vertical. GRADO 2 C *AASLD. Guidelines HBV. 2015

Gestante PRH Reactiva? Repetir PRH en el último trimestre NO FLUJOGRAMA DIAGNOSTICO CON UNA PRUEBAS RÁPIDA PARA HEPATITIS B EN GESTANTE Descartar hepatitis aguda o crónica (*) (*) La paciente debe ser derivada a un establecimiento de mayor complejidad donde se descarte hepatitis aguda o crónica SI

Gestante con PR de hepatitis reactiva HBsAg - HBsAg + Iniciar en la madre serie de vacunación VHB Niño recibe vacuna al nacimiento VHB DNA< 10 8 copias/ ml VHB DNA> 10 8 copias/ ml Niño recibe VHBIG y vacuna al nacimiento Tratamiento con TENOFOVIR desde 28 semanas MANEJO DE LA GESTANTE DIAGNOSTICADA POR PRIMERA VEZ EN EL EMBARAZO

Gestante que recibe terapia antiviral para hepatitis B  Si se encuentra con enfermedad avanzada de fibrosis o cirrosis continuar con el tratamiento  Evaluar riesgos potenciales/beneficios en la madre y el feto  Evaluar la seguridad del tratamiento: ◦Tenofovir: continuar ◦Lamivudina o tervutadina: continuar si carga viral es negativa, cambiar a Tenofovir si es que la carga viral es positiva ◦Adefovir, entecavir, interferon,: suspender y cambiar a tenofovir  Niño recibe Inmunoglobulina específica y vacuna

Seguimiento  Tanto la puérpera con hepatitis B como su hijo o hija requieren seguimiento.  Con respecto al recién nacido, es importante recordar que aun cuando se haya realizado el tratamiento de inmunización, se han descrito casos de falla en la profilaxis que pueden deberse a: ◦La transmisión transplacentaria en los casos de una gestante con HBeAg positivo o con DNA VHB elevado ◦Al no cumplimiento del esquema de inmunización activa-pasiva del recién nacido (vacuna + inmunoglobulina) ◦A que el recién nacido no generó anticuerpos contra el VHB (títulos de HBsAb negativos o bajos)  En cuanto a la puérpera, cabe señalar los cambios inmunológicos y hormonales luego de la gestación incrementan el riesgo de reagudización de la hepatitis B, principalmente en los primeros meses posparto. En los casos tratados con antivirales, la paciente deberá mantener el tratamiento hasta que lo indique el hepatólogo a cargo.

Seguimiento hasta los 18 meses Gestante en atención prenatal Evaluación obstétrica Consejería Prueba de tamizaje para VIH Prueba de tamizaje para sífilis Prueba de tamizaje de hepatitis Prueba VIH no reactiva Prueba VIH reactiva TARV Parto cesárea o vaginal Profilaxis ARV Suspender LM Gestante Parto Niño VIH PUESTO DE SALUD COMUNIDAD Niño c/s VIH Niño con sífilis Niño expuesto a la hepatitis Sífilis Hepatitis Prueba Sífilis negativa Tratamiento con Penicilina Prueba Sífilis positiva MEF c/s VIH, Sífilis y/o hepatitis Información DSARE DPVIH Otros programas Gestión y liderazgo Promoción Atención Seguimiento Prueba hepatitis no reactiva Prueba hepatitis reactiva TARV Inmunoglobulina Vacuna contra la hepatitis Seguimiento LA ETMI INTEGRADA: VIH, SÍFILIS Y HEPATITIS B

Intervenciones para reducir reducir resultados adversos Intervenciones para reducir resultados adversos VÍA DE TRANSMISIÓN TAMIZAJE MATERNO SISTEMÁTICO PRECONCEPCIONAL O PRENATAL PERINATAL TAMIZAJE NEONATAL SISTEMÁTICO POST NATAL Agente patógeno Intra utero Peri natal Post natal Clínico Labora torio InmunizPrevenciónTratamiento Prevención/ tratamiento ClínicoLaboratorioInmunizPrevenciónTratamiento VIH +/ Similar a gripe Pruebas rápidas para VIH NO Sexo seguro, condón ARV Cesárea ARV NO Seguimiento de Anticuerpos: PCR NO 1 – 2 ARV ARV SIFILIS Ulcera genital, erupción, aborto Pruebas rápidas para sífilis NO Sexo seguro, condón Penicilina G -- Síndrome congénito Titulación RPR/VDRL NO NO Penicilina G HEPATITIS B +/- ++ +/- Fiebre Pruebas rápidas para hepatitis B SI Sexo seguro, condón ARV NO NO Antígenos y anticuerpos HIBG Vacuna VACUNA ARV

Diagnóstico Precoz Lugar de atenciónTipo de diagnósticoResultados VIHPruebas rápidasDefinitivoPositivo Negativo Discordante SIFILISPruebas rápidas (treponémica y no treponémica) DefinitivoPositivo Positivo activo Negativo HEPATITISPrueba rápida (referencia si es reactivo) ProbableAgudo, Crónico

Manejo durante la gestación Lugar de manejo Oportunidad de tratamiento Medicamentos utilizados VIHNo referida/ referida Tx inmediatoTenofovir+ Emtricitabina Lopinavir+Ritonavir SIFILISNo referida Tx inmediatoPenicilina HEPATITISReferidaTx previa evaluaciónTenofovir

Manejo durante el parto Lugar de manejoOportunidad de tratamiento Medicamentos utilizados VIHEn el lugar de atención Tx inmediatoTenofovir+Raltegravir + zidovudina EV SIFILISEn el lugar de atención Tx inmediatoPenicilina HEPATITISPrevia evaluación del caso Tx previa evaluación Previa evaluación del caso

Manejo en el niño expuesto Lugar de manejoOportunidad del tratamiento Medicamentos utilizados VIHEn el lugar de atención Tx inmediatoZidovudina Suspender lactancia SIFILIS CONGENITA En el lugar de atención Tx previa evaluación Penicilina HEPATITISEn el lugar de atención Tx inmediatoIg específica para VHB Vacuna