HISTORIA CLINICA EN NEUMOLOGIA Como en toda otra rama de la Medicina se define como el conjunto de documentos, testimonio y reflejo de la relación entre el médico y el paciente. Es el único documento válido desde el punto de vista clínico y legal. La Historia clínica comienza en el primer contacto entre paciente y médico ya sea en Urgencias, sala de hospitalización o en consultas externas.

HISTORIA CLINICA RESPIRATORIA Anamnesis (interrogatorio) es la parte mas importante de la historia clínica, permite hacer el diagnostico en mas de 70% de los casos. Es la indagación por medio de preguntas acerca de las características de la enfermedad y los antecedentes de los pacientes

HC - RESPIRATORIA

EDAD Mayor incidencia en la infancia y vejez de tipo bronconeumonía y en la edad adulta la neumonía. Las crisis de asma bronquial suele tener su mayor incidencia entre los 10 y 30 años, siendo menor en edades mas tempranos o mas avanzados. Las neoplasia broncopulmonares primaria tienen su más alta incidencia entre los 50 y 60 años, siendo muy excepcional en la infancia

LUGAR DE RESIDENCIA O PROCEDENCIA EN LA COSTA: asma bronquial, bronquitis y neumonía EN LA SIERRA: edema agudo pulmonar “Mal de montaña”, enfermedad por humo de leña, hidatidosis pulmonar, paragonimiasis pulmonar. EN LA SELVA: micosis pulmonar (blastomicosis, histoplasmosis)

0CUPACION NEUMOCONIOSIS: ENFERMEDAD POR INHALACIÓN DE POLVO (CONIOSIS) Neumoconiosis inorgánica ( mineros): silicosis (sílice), asbestosis (asbesto), beriliosis, talcosis, neumoconiosis producida por el polvo del carb ón (antracosis). Neumoconiosis orgánica (agricultores): bizinosis (algodón ), begazosis (caña de azúcar) Personal de salud: TBC, COVID 19 Asma ocupacional

ANTECEDENTES PERSONALES  Asma bronquial, EPOC, rinitis alérgica, TBC,COVID 19  Cardiopatías: ICC, valvulopatias, etc.  Alergias medicamentosas y a otros alérgenos  Medicamentos que recibe  Intervenciones quirúrgicas y otras enfermedades  Hábitos tóxicos o nocivos: tabaco, alcohol, drogas  Historia laboral: minería, ganadería, ambiental  Características de vivienda

ANTECEDENTES PERSONALES Alergias: ambiental, medicamentos, alimentos, picadura de abejas, Tabaquismo : ¿El paciente fuma o fumó? Cuantos cigarrillos /día? Desde cuando? Alcoholismo ¿El paciente consume alcohol? Cuantas veces/ semana y desde cuando? Ocupación Viajes recientes El paciente se ha expuesto a asbesto, polvo u otras toxinas { Picadura de insectos o abispas

ANTECEDENTES FAMILIARES Algún antecedente familiar de problemas respiratorios infecto contagiosas: TBC, COVID 19 Fibrosis quística que tiene componente genético.

DISNEA DEFINICION es “la sensación de falta de aire” Componente subjetivo percepción global descrito por el paciente (“ahogo”) componente objetivo participación activa de los músculos accesorios de la respiración.

Trepopnea: Es la disnea que se presenta en decúbito lateral y se alivia al cambiar de decúbito como puede observarse en derrames pleurales importantes Platipnea: Disnea en posición de pie que se alivia con el decúbito. Se debe a la pérdida del tono de los músculos de la pared abdominal después de la evacuación de ascitis de gran volumen

TOS Definición: Espiración explosiva con glotis cerrada.  Síntoma en patología respiratoria y cardíaca  Tos refleja o involuntaria: Trata de expulsar algo que está molestando en las vías respiratorias.  Mecanismo de defensa del organismo con el fin de mantener limpia y permeable la tráquea y el árbol bronquial  Se expulsa el exceso de mucus, el pus, la sangre, los exudados y trasudados del aparato respiratorio, así como las partículas y sustancias extrañas eventualmente aspiradas (polvo, humo, etc.

TOS Mecanismo de defensa para expulsar secreciones, productos químicos y cuerpos extraños del árbol traqueo-bronquial  Seca  Productiva TIPOS  Tos perruna  Tos coqueluchoide  Tos bitonal  Tos emetizante  Tos alérgico, etc.

ESPECTORACION La expectoración es el material que se expulsa por la boca, desde el tracto respiratorio inferior, por medio de la tos. Se deben recoger datos sobre su inicio, duración, cantidad y distribución horaria y también sobre su color, su olor y consistencia, y sobre cualquier contenido sólido que pueda incluir.tracto respiratorio inferior,

HEMOPTISIS  Es la expulsión de sangre por la boca, generalmente con la tos, procedente del árbol traqueo-bronquial.  Engloba desde el esputo teñido con sangre “esputo hemoptoico” hasta la hemoptisis que puede comprometer la vida del paciente “hemoptisis severa” Sangre viva, espumosa acompañado por un calor retro esternal

Clasificación: Según la cuantía de la expectoración hemorrágica se la clasifica en: Esputo hemoptoico o hemoptisis leve: < de 30ml/día. Hemoptisis franca o moderada: entre 30 y 150ml/día. Hemoptisis grave: > de 150ml/día. Hemoptisis masiva (al menos uno de los siguientes criterios) 200ml o más de una sola vez. 600ml o más en 24hs. CLASIFICACION DE HEMOPTISIS

HemoptisisHematemesis Pródromo: hormigueo en la garganta o un deseo de toser Pródromo: Nauseas y malestar o molestia abdominal Sangre expulsada mediante la tos Eliminación de sangre mediante el vómito Sangre de color rojo, rosada y espumosa Sangre de color oscuro, negruzca Puede estar mezclada con esputo y saliva Puede contener restos alimenticios pH Alcalino pH ácido No hay melena Frecuentemente hay melenas No causa anemia en general Habitualmente causa anemias Diagnóstico diferencial entre hemoptisis y hematemesis

CAUSAS DE HEMOPTISIS Infecciones (~ 60%) Bronquitis (aguda y crónica) Bronquiectasias Tuberculosis Neumonías Absceso de Pulmón Neoplásicas (~ 20%) Carcinoma bronco génico Adenoma bronquial Metástasis pulmonares Cardiovasculares (~ 5%) Infarto de Pulmón Edema agudo pulmonar Estenosis mitral Tromboembolia pulmonar Malformaciones arteriovenosas

DOLOR TORACICO Se define como una sensación álgida localizada en la zona situada entre el diafragma y la fosa supraclavicular.  Puede ser el anuncio de una enfermedad grave y potencialmente letal.  Constituye un motivo frecuente de consulta médica y la plantea la necesidad de diagnosticar y tomar decisiones rápidamente si se sospecha que su origen es coronario.  Para su correcto enfrentamiento se ha planteado su manejo en unidades multidisciplinarias especializadas en dolor tóracico.

DOLOR TORACICO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Trombo embolismo pulmonar Parecido a dolor isquémico cardiogénico no irradiado, asociado a disnea, tos, cianosis y agitación Pleuritis De tipo punzante o cortante con localización costal, que puede irradiar a cuello. Aumenta con los movimientos de respiración y es de mayor duración que un evento isquémico y de menor intensidad. Neumotórax Aparición súbita de dolor agudo en un hemitórax de tipo pleural acompañado de disnea. Opresivo Tumores Asintomáticos hasta invadir Neumonía lobar Dolor lancinante en la etapa inicial de la enfermedad. POSIBLES CAUSAS DE DOLOR TORÁCICO DE ORIGEN RESPIRATORIO

ACTITUD Postura o posición que tiene o adquiere el individuo tanto en condiciones normales como en condiciones de enfermedad. Actitud o posición de pie Actitud o posición sentado Actitud o posición decúbito supino Actitud o posición decúbito prono

EXAMEN FISICO DEL TÓRAX

LAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS SON MULTIPLES Y PUEDE INVOLUCRAR CUALQUIER AREA TRAQUEA BRONQUIOS NODULOS LINFATICOS PULMONES MEDIASTINOS VASOS ARTERIALES

Referencias anatómicas. Líneas: (son todas paralelas a una recta que pasa por la columna vertebral)

LINEAS TOPOGRAFICAS DEL TORAX Línea media esternal (verde) Línea medio clavicular (azul) Línea axilar anterior (roja) Línea Axilar anterior (roja) Línea Axilar media (verde) Linea Axilar posterior (azul)

Corresponde al límite inferior del tórax, la línea se traza con una horizontal a nivel de las duodécimas costillas derecha e izquierda

Entre el manubrio y el cuerpo existe un ángulo llamado ángulo de Louis (o ángulo esternal), corresponde parte anterior de la 2da. Costilla. Es una referencia anatómica.

EXPLORACION FISICA DEL TÓRAX  Posición ideal será sentado con el tórax desnudo, sin embargo puede estar de pie, decúbito supino.  El lugar bien iluminado, con una temperatura ambiente confortable.  La exploración física del tórax comprende cuatro etapas:  INSPECCION, PALPACION, PERCUSIÓN Y AUSCULTACIÓN

INSPECCION DEL TORAX  División topográfica del tórax (reparos anatómicos y líneas). - Proyección del contenido torácico en cada región. - Tipo de tórax - Movimientos respiratorios: características y principales alteraciones  Observar la actitud espontánea del paciente puede brindar datos valiosos en cuanto al alivio o empeoramiento de sus síntomas: ortopnea (ICC, EPOC, asma, etc.).  Se debe observar detalladamente : piel, simetría de la caja torácica. Observar si hay cicatrices de cirugía cardiaca o pulmonar previa, y si hay elevaciones como marcas y manchas en la piel.

INSPECCION DEL TORAX Caja torácica: Fijarse en el aspecto del tórax (cifótico, tonel, excavatum, etc.) Evaluación del tórax en estática: Piel, edemas, atrofias musculares, cicatrices, configuración (columna vertebral, esternón), simetría Evaluación del tórax en dinámica: Tipo respiratorio (costal, costo abdominal) Frecuencia respiratoria (taquipnea > 20x’, bradipnea < 12x’) Amplitud respiratoria (hiperpnea o hipopnea) Expansión de la caja torácica durante la respiración Ritmo respiratorio: Normal, Cheyne Stokes, Biot, Kussmaul Tiraje: tiraje intercostal, aleteo nasal.

TORAX ESCOLIOTICO TORAX EN QUILLA PECTUS EXCAVATUM TIPOS DE TORAX

TORAX RAQUITICO CIFOSIS DORSAL

PATRONES RESPIRATORIOS

Respiración de Kussmaul. Es una forma de hiperventilación acentuada que se da en pacientes con acidosis metabólica (ej.: cetoacidosis diabética, insuficiencia renal crónica descompensada

PALPACION Para la palpación se debe tomar en cuenta lo siguiente:  Colocar al paciente en posición cómoda; con esto se va a lograr relajar la musculatura de la región y evitar tensión emocional  Se debe calentar sus manos de tal forma que su temperatura sea similar a la del paciente.  Permite confirmar algunos datos recogidos por la inspección.  Palpación de las fosas supraclavicular, infraclavicular, supra esternal  Maniobra de Merlo (palpación de la superficie torácica)  Elasticidad y expansión torácica ( amplexación torácica)  Vibraciones Vocales (percepción del frémito vocal)  Ruidos palpables (enfisema subcutáneo)

PALPACION ANTERIOR, POSTERIOR Y LATERALES DEL TORAX  Se debe identificar las áreas dolorosas.  Se evalúa cualquier anomalía: Masas o fistulas.  Se examina la expansión torácica.  Se palpa y compara las zonas simétricas de los pulmones.  Vibraciones Vocales (percepción del frémito vocal) Aumento de las VV consolidación (neumonía) Disminución de las VV atelectasia, derrame pleural, neumotórax.

PALPACION: EVALUACION DE LA EXPANSIÓN DE VERTICE PULMONARES

PALPACION: EVALUACION DE LA EXPANSIÓNTORACICA

PERCUSION Consiste en provocar sonidos mediante golpes breves y repetidos sobre distintas zonas del tórax. Es de utilidad para el diagnóstico de procesos intratorácicos.

PERCUSIÓN TECNICA DIGITO-DIGITAL

PERCUSION CLARO PULMONAR NORMAL MATE DERRAME PLEURAL, ATELECTASIA NEUMONIA TIMPANICO ENFISEMA, NEUMOTORAX

AUSCULTACION Se realiza con el estetoscopio, mientras el paciente respira lento y profundo con la boca abierta. La secuencia de auscultación es similar al de la percusión. Es comparativa y simétrica. Estos ruidos son el resultado de la energía vibratoria que se produce durante la respiración. Los ruidos que no son bien transmitidos por un pulmón lleno de aire, son bien transmitidos cuando un pulmón se consolida.

TECNICA AUSCULTATORIA

AUSCULTACION Murmullo vesicular (MV): es el sonido normal dado por entrada y salida del aire en los alveolos y bronquiolos respiratorios.

CREPITANTES O ESTERTORES  Comparables a frotar un mechón de cabello frente al oído, o a la apertura de una esponja húmeda.  Corresponden a la apertura de alveolos colapsados o llenos de líquido, como en la neumonía y el edema pulmonar.  Son ruidos discontinuos  De corta duración y numerosos  De escasa intensidad  Se auscultan al final de la inspiración.Origen alveolar

ESTERTORES O RALES HÚMEDOS Subcrepitantes: o de burbuja, por la movilización de secreciones por el paso de aire en bronquios de pequeño tamaño.  Se modifican con la tos.  Se origina por la presencia de liquido o exudado en los bronquiolos o alveolos  Son intermitentes o discontinuos predomina en la inspiración.

RUIDOS PLEURALES O FROTES  Se auscultan en ambos tiempos de la respiración  No cambia con la tos  Aumenta con la presión del estetoscopio, semejan un chirrido  Pueden originar frémito palpable.  Se ocasiona por el roce de las hojas pleurales por la presencia de un proceso inflamatorio.

Soplo tubarico: característico de las condensaciones pulmonares, que conducen con facilidad el sonido de la respiración glótica hasta el tórax. Se escucha en los casos en el que el tejido pulmonar es homogéneo como cuando hay una neumonía, y los bronquios están permeables. Soplo pleural: o soplo en E, cuando hay relajación pulmonar por compresión, típica del límite superior de los derrames pleurales. Soplo anfórico: es el paso de aire por una gran cavidad que es ventilada por un bronquio permeable. Se lo puede imitar soplando por el pico de una botella vacía. Puede auscultarse en casos de neumotórax espontáneo a tensión.

Estertores o Rales secos: Sibilancias: Ruido agudo, similar a un silbido. Predomina en la espiración. Se produce por estenosis de un bronquio de pequeño calibre Roncus ( similar al ronquido o ronroneo de un gato, en caso de secreciones viscosas u obstrucción en grandes vías aéreas)

Broncofonía :incremento de la auscultación de la voz. Se encuentra en zonas de condensación pulmonar Pectoriloquia (“pecho que habla”): la transmisión de la voz también está facilitada por lo que al aplicar el estetoscopio en la pared torácica se distingue muy nítidamente cada sílaba de las palabras que el paciente emite. Pectoriloquia áfona: percepción de la es voz cuchicheada. pero se refiere a la capacidad de distinguir las palabras sobre la pared costal cuando el enfermo las pronuncia en forma susurrada o cuchicheada. Egofonía o pectoriloquia caprina: voz de cabra de aspecto temblorosa y entrecortada. Buscar en el borde superior del derrame pleural AUSCULTACION DE LA VOZ

BIBLIOGRAFIA Hernán Vélez, William Rojas, Jaime Restrepo, Jorge Restrepo Fundamentos de Neumología. 5ta edición.1988.Editorial McGraw-Hill. Argente-Alvarez.Semiología médica.Fisiopatología,Semiotecnia y Propedéutica. EditorialPanamericana. Henry M. Seidel, Jane W. Ball, Joyce E. Dains. Manual Mosby deexploraciónfísica.5taedición.2003.Mosby-Elsevier. RentaBaez,SergioMonrazy colaboradores.Laexploracióndel tórax, una guía para descifrar sus mensajes.Rev Medigraphic. Vol. 59. N°6, pág. 43, nov-dic2016.