Enfermedades Exantemáticas en pediatría Escuela Profesional de Medicina Humana Enfermedades Exantemáticas en pediatría Dr. Pedro Pablo Cachay Rojas Medico Pediatra Hospital Docente Las Mercedes Chiclayo Docente Coordinador de la Cátedra de Pediatría de la USS

Caso Clínicos

Caso Clínicos

Caso Clínicos

Enfermedades sistémicas, Exantema Erupción eritematosa difusa en la piel, de extensión y distribución variable, habitualmente autolimitado, formado por una amplia variedad morfológica de lesiones, eritematosas o purpúricas, maculares, papulosas, vesiculares y pustulosas. Según su etiología Infecciosos Inmunológicos Fármacos Enfermedades sistémicas,

Tipos de Exantema Morbiliforme: Máculo-pápulo eritematoso. Puede tener zonas de confluencia pero presenta zonas de piel sana interpuesta. Escarlatiniforme: Máculo-pápulo eritematoso, color rojo escarlata, confluente sin piel sana interpuesta en las lesiones. Reticular (en encaje) Urticariforme Multiforme Purpúrico

Enfermedades eruptivas en la infancia 1º enfermedad: Sarampión (1627) 2º enfermedad: Fiebre Escarlatina (1627) 3º enfermedad: Rubeola (1881) 4º enfermedad: Filatov – Dukes (1900) 5º enfermedad: Eritema Infeccioso (1905) 6º enfermedad: Exantema Súbito o Roséola (1910)

1º Sarampión

1º Sarampión OMS: “Es la primera causa de muerte infantil prevenible por vacunación” Virus RNA familia Paramyxoviridae (genero morbilivirus) El hombre único reservorio del virus. Transmisión : muy contagioso. • Gotitas de Pflügge. Varias horas. • Vía nasal. Tos, estornudos. • Vía conjuntival Periodo de incubación: 10-14 días. Periodo de contagio. Desde 5 días antes de la aparición del exantema hasta 4 días después.

1º Sarampión: epidemiologia Endémico en casi todo el mundo Causa de elevado índice de morbi-mortalidad Causa de defunción de más de 2’ niños Transmisión: directa: diseminación aérea e indirecta Lactantes presentan inmunidad por 4-6 primeros meses de vida Muy contagiosa Lleva a la desnutrición El ultimo caso en Perú: SE 13 del año 2000, procedente del AA HH Pachacutec del distrito de Ventanilla. El ultimo caso importado de sarampión fue notificado en marzo 2019, en una persona de procedencia Española.

1º Sarampión: epidemiologia

1º Sarampión: epidemiologia

1º Sarampión: epidemiologia

1º Sarampión : patogenia

1º Sarampión : patogenia

1º Sarampión : anatomía patológica Infección generalizada Hiperplasia de tejido linfoide en el pródromos Pulmones: reacción inflamatoria peribronquial (células mononucleares en los tejidos intersticiales) SNC: edema, congestión y petequias diseminada (macroscopía) Microscopía : hemorragias perivasculares e infiltración de células linfocíticas Ulteriormente desmielinización en todo el SNC Panencefalitis

1º Sarampión : clínica Periodo de incubación.: 10-14 días. Asintomático. Periodo invasivo. (Prodrómico, catarral, pre exantemático) 4 días. • Fiebre elevada. • Tos. • Síntomas catarrales, coriza, conjuntivitis, fotofobia, lagrimeo. Facies sarampionosa. • Enantema: Manchas de Koplik.70-90% de los casos. • Síntomas gastrointestinales: diarreas, vómitos, dolor abdominal. Periodo exantemático. 3-5 días. • Continúa con fiebre. • Exantema eritematoso, maculopapuloso morbiliforme con tendencia a la confluencia craneocaudal. Respeta palmas y plantas. Desaparece craneocaudal. Convalecencia. (Declinación, descamación).

1º Sarampión : clínica

1º Sarampión : clínica

1º Sarampión : clínica

1º Sarampión : clínica

1º Sarampión : clínica

1º Sarampión atípico Es raro. Se ve en adultos jóvenes Pródromos: fiebre alta, cefalea, dolor abdominal, mialgias, tos seca, dolor torácico de tipo pleural. No koplick Exantema: aparece en región distal de extremidades progresa en sentido cefálico. La erupción tiene un tinte amarillento. Petequias, edema, hepatoesplenomegalia, distress respiratorio por afección pulmonar. Es grave

1º Sarampión hemorrágico Forma grave. Raro actualmente. Fiebre alta, delirio, estupor, coma. Convulsiones. Dificultad respiratoria grave. Exantema: color rojo oscuro que se acompaña de sangrado a nivel de boca, nariz, intestino. CID. Mortalidad alta

1º Sarampión : diagnostico Clínico. Exantema curso, tos, conjuntivitis. Epidemiológico Detección de Ac. específicos Ig M. 1-2 días en muestra única (tomar entre el 4 y 5 día de enfermedad). Ig G. 2-4 semanas. Aislamiento del virus.(primeros días de enfermedad) Complicado, caro e innecesario. Detección de RNA del virus por amplificación genética. (PCR) Reacción en cadena de la polimerasa. DDX: – Enfermedades exantemáticas infecciosas. – Reacciones medicamentosas. – Urticarias. – Enfermedad de Kawasaki – Sífilis secundaria.

1º Sarampión : diagnostico

1º Sarampión : complicaciones Sospecha cuando la fiebre persista o reaparezca – Otitis. – Laringitis. – Bronconeumonía. –Otras: Sinusitis, linfadenitis cervical, mastoiditis, neumotórax, enfisema subcutáneo, púrpura trombopénica, hepatitis, apendicitis, convulsiones febriles. Complicaciones neurológicas: Encefalitis aguda postinfecciosa. (1/1000). – Panencefalitis esclerosante subaguda. Produce inmunosupresion celular: declina los niveles de linfocitos CD4, ocurre antes de la aparicion del brote y dura hasta un mes despues. Complicaciones: disrupcion de las superficies epiteliales, inmunosupresion. Letalidad: 1 – 10% mayor riesgo niños desnutridos

1º Sarampión: tratamiento Sintomático: Antipiréticos, evitar la luz, hidratación, antitusígenos, higiene de piel y orificios. Antibióticos, solamente si sobreinfección bacteriana. Vitamina A en determinados supuestos.

1º Sarampión: prevención R.N: 6 primeros meses, inmunización pasiva. – Inmunización activa. Vacuna de virus vivos atenuados. • Tipos de vacunas: Monovalente, SPR, SR. • Dos dosis. 12 meses y 15 meses. • Contraindicaciones y precauciones: – Embarazadas. – Niños con cuadro febril agudo. – Inmunodeprimidos. – Niños con tuberculosis no tratadas. – Administración de inmunoglobulinas < 3 meses.

2º Escarlatina

2º Escarlatina Enfermedad exantemática infectocontagiosa, que se trasmite de persona a persona al estornudar o toser. El contagio puede ser por enfermos o portadores sanos.

2º Escarlatina: patogenia Estreptococo beta hemolítico del serogrupo A, gran capacidad de producir hemolisis de los eritrocitos, se conocen 80 serotipos. La proteína M le proporciona propiedades: adhesión a la mucosa, y función fagocitica. Produce 3 tipos de toxinas A, B, C. Puerta de entrada: sistema respiratorio, localizándose en la nariz, garganta, invade los tejidos y ganglios linfáticos regionales

2º Escarlatina: epidemiologia Es mas frecuente en zonas urbanas. Se asocia a infecciones faríngeas, heridas o quemaduras infectadas por estreptococos. En hombre y mujeres por igual. El 80 % de los niños a los 10 años de edad, ya han desarrollado anticuerpos protectores contra las exotoxinas del estreptococo beta hemolítico del grupo A. La escarlatina es rara en niños menores de 2 años, por la presencia de anticuerpos maternos.

2º Escarlatina: clínica Periodo de Incubación: 1 a 7 días Inicio: generalmente es brusco. Fiebre > 39.5 º, dura 2 a 4 días (síntoma inicial). odinofagia (amigdalitis estreptocócica + lengua frambuesa). Cefaleas, nauseas, vómitos, dolor abdominal, mialgias. Manchas de forsheimer. Adenopatías. Manchas de forsheimer: maculas puntiformes rojas en la uvula y en el paladar duro y blando. Lengua de frambuesa: enrojecimiento de la papilas gustativas.

2º Escarlatina: clínica Exantema: después de 12 a 48 horas de la fiebre. son lesiones maculo papulares de color rojo (aparenta quemadura) de textura áspera (piel de lija). Líneas de pastia en los pliegues del brazo y de la ingle, persisten durante uno o dos días después de la resolución de la erupción generalizada Palidez peri bucal. Descamación de la piel: axilas, ingles, puntas de dedos de pies y manos, después de la resolución de los exantemas. Lineas de pastia: ruptura de los capilares.

2º Escarlatina: Clínica

2º Escarlatina: Clínica

2º Escarlatina: Clínica

2º Escarlatina: Clínica

2º Escarlatina: pruebas diagnosticas Cultivo de exudado faríngeo (prueba estándar) Obtención de las muestras: Recomendaciones: El hisopo debe rosar vigorosamente la faringe posterior y amígdalas, además de obtener muestra de cualquier exudado que se encuentre en la faringe. El hisopo debe ser de algodón o de dracón Al momento de la toma de la muestra se debe tener adecuada iluminación. Evitar tocar los labios, la lengua y la mucosa bucal. Siempre que se sospeche la presencia de escarlatina, se deberá realizar exudado faríngeo.

2º Escarlatina: diagnostico diferencial Sarampión Rubeola Varicela Escarlatina Exantema súbito Eritema infeccioso Exantemas por enterovirus Mononucleosis infecciosa Dengue

2º Escarlatina: diagnostico diferencial Otras enfermedades infecciosas que producen exantema: Síndrome de choque toxico Enfermedad de Kawasaki Leptospirosis Borreliosis Roséola tifoidica Exantemas no infecciosas: Exantema medicamentoso. Alergia alimentaria.

2º Escarlatina: tratamiento farmacológico Objetivos: Prevenir la fiebre reumática aguda. Reducir la propagación de la infección. Prevenir las infecciones inmediatas. Acotar el curso de la enfermedad. Esquema antimicrobiano en orden de preferencia de uso. 1.- Penicilina V (Fenoximetilpenicilina) 2.- Amoxicilina 3.-Penicilina G benzatinica

2º Escarlatina: tratamiento farmacológico Niños alérgicos a la penicilina: 4.- cefalosporina 5.- clindamicina. 6.-azitromicina 7.- claritromicina Administración por 10 días. Azitromicina por 5 días. Penicilina G benzatinica una sola dosis. Antipiréticos + medios físicos.

2º Escarlatina : complicaciones complicaciones temprana: Linfadenitis cervical otitis media aguda absceso periamigdalino Sinusitis Bronconeumonía Meningitis Absceso cerebral Trombosis del seno venoso intracraneal Septicemia Hepatitis Vasculitis uveitis Miocarditis Coque toxico

2º Escarlatina: complicaciones tardías Fiebre reumática: 2 y 3 sem. después de la aparición de la escarlatina Glomerulonefritis posestreptocócica: aprox. 10 días después de la aparición. Líneas de Beau Ranuras transversales en las placas de las uñas ( semanas o meses despues) Efluvio telogeno; es la perdida del cabello.

3º Rubeola

3º Rubeola Virus RNA familia Togaviridae (genero rubivirus) Hombre único reservorio. Problema fundamental durante el embarazo. Epidemiología. Muy contagiosa. Epidemias 8-10 años prevacunal. Gotitas de Pflügge. Vía nasal, oral conjuntival. Se ha detectado virus de la rubéola 2-3 días antes del exantema - 10 días después.

3º Rubeola: patogenia

3º Rubeola: epidemiologia Humanos únicos huéspedes naturales Transmisión: - directa (tos, estornudos) –indirecta (contacto con superficies contaminadas manos, pañuelos, vasos) -transplacentaria Frecuente entre 5 a 14 años edad Inmunidad transplacentaria temporal Inmunidad permanente post infección Infecciones subclínicas 2 x 1 Infectividad: desde 7 días antes a 7 días después de erupción

3º Rubeola: clínica Periodo de incubación 14 - 21 días. Periodo prodrómico 1-2 días. Inespecífico: febrícula, desapercibido, ligeros catarros. puntos de Forcheimer (NO PATOGNOMÓNICOS) Periodo exantemático. Adenopatías: occipital posterior, retroauriculares, laterocervicales. Exantema papuloso morbiliforme. 3 días. Aparece y desaparece craneocaudal. En raras ocasiones: faringitis, poliartritis, conjuntivitis.

Rubeola

3º Rubeola: diagnostico Clínico. No signos patognomónicos. Leucopenia con linfocitosis relativa. Trombocitopenia. Aumento de plasmocitos. IgM específica elevada (3 días - 6 semanas). IgG específica elevada > 4 veces. PCR para Rubéola connatal. Serología en embarazo. Aislamiento del virus en sangre, orina, LCR. No se utiliza habitualmente.

3º Rubeola: Tratamiento y prevención Sintomático. Vacuna virus vivos atenuados. 12 meses. Inmunoglobulina. • No evita fase virémica. • No previene la rubéola congénita.

3º Rubeola: diagnostico diferencial Sarampión leve Exantema Súbito Mononucleosis Infecciosa Escarlatina Exantema Medicamentoso Enterovirus

3º Rubeola: complicaciones Poco frecuentes en la infancia Encefalitis Artritis No se afecta significativamente la resistencia a las infecciones bacterianas Pronóstico : Bueno

Rubeola congénita Cuadro clínico en niños que nacen de madres con rubeola durante el embarazo Aprox. 25% de niños nacidos de madres que presentaron la enfermedad durante el primer trimestre. Al nacimiento: sordera; cataratas; microftalmía; retinopatía pigmentaria; malformaciones cardíacas (PCA;CIV); bajo peso entre otras. Pueden aparecer tiempo después (meses o años) Puede mostrarse como una enfermedad activa contagiosa desde el nacimiento con afectación multisistémica Neurológicas: Encefalitis; retraso psicomotor; problemas de aprendizaje; retardo mental . Eliminan virus hasta los 12-16 meses de edad. Riesgo para mujeres susceptibles embarazadas. Aborto; mortinato; normal

Síndrome Rubeola congénita

Síndrome rubeola congénita

3º Rubeola: profilaxis Evitar durante todo el embarazo exposición al virus Mujeres en riesgo de embarazo deben conocer su estado inmune Pasiva : Globulina sérica inmune (0.2-0.5 ml/kg IM) Activa: vacuna a virus vivo atenuado entre los 15 meses y la pubertad. Una dosis. 95% responden. Mujeres pospuberales, susceptibles, no gestantes. Contraindicaciones: embarazadas; inmunodeficientes; inmunodeprimidos; enfermedad febril grave; hipersensibilidad a componentes de la vacuna. Reinfección: 3-10 en inmunes(pero no vacunados). 14-18% en vacunados.

4º Filatov dukes

4º Filatov dukes Esta enfermedad no se acepta actualmente como entidad clínica independiente, se cree que podría corresponder a casos atípicos de síndrome de piel escaldada o a una conjunción de escarlatina o rubéola

5º Eritema infeccioso

5º Eritema infeccioso Parvovirus B19. ADN Es más frecuente en niños en edad escolar. (5 a 15 años) Se transmite por vía respiratoria: 7 días previos a la erupción asta su aparición Se trata de una viremia que termina a los siete días con la producción de anticuerpo IgM anti-B19. Periodo de incubación: 4 – 14 días 

5º Eritema infeccioso: Clínica Inicia con Pródromo con fiebre y cefalea, rinorrea. 3º semana de enfermedad aparición de exantema y artralgias. los pacientes con exantema no se consideran infecciosos. (ac. IgG) 1º fase exantema maculo papular: signo de la bofetada; aparece a los 2 o 3 días de los síntomas prodrómicos. 2º fase: Exantema maculo difuso tronco y extremidad. 3º fase Exantema reticulado "como encaje" sobre el tronco y las extremidades; puede haber prurito.

5º Eritema infeccioso: Clínica El exantema desaparece y vuelve a aparecer ante un estímulo como la luz solar, con temperatura ambiental alta y a la actividad física. Dura hasta 3 semanas más.  Los síntomas articulares aparecen en 8 a 10% de los casos; son transitorios y remiten espontáneamente. No descama.

5º Eritema infeccioso: Complicaciones Artritis. Anemia transitoria o crisis aplásica transitoria. Abortos, hidrops fetal no inmune y muerte fetal Debido a que el B19 puede cruzar la placenta es factible la infección fetal en mujeres no inmunizadas con infección aguda; puede causar abortos y muerte fetal

5º Eritema infeccioso: prevención No hay ninguna vacuna. Higiene Debido a que el B19 puede cruzar la placenta es factible la infección fetal en mujeres no inmunizadas con infección aguda; puede causar abortos y muerte fetal

5º Eritema infeccioso: Tratamiento En la actualidad no hay ningún medicamento antiviral que sirva para tratar el eritema infeccioso. En la mayoría de los casos, se trata de una afección tan leve que no requiere tratamiento farmacológico. Debido a que el B19 puede cruzar la placenta es factible la infección fetal en mujeres no inmunizadas con infección aguda; puede causar abortos y muerte fetal

5º Eritema infeccioso

6º exantema súbito

6º Exantema Súbito Roséola infantil. Enfermedad de los 3 días. Virus Herpes Humano 6. VHH-7: ADN doble cadena. Solo el 25% cursan con exantema.

6º Exantema súbito epidemiologia Incubación 7 – 10 días. Transmisión aérea sin epidemias. Lo contagian los adultos portadores. Mecanismo de trasmisión: vía respiratoria. Niños pequeños 6m - 2 años.

6º Exantema súbito: clínica Fiebre alta 39º - 40º de 3 días de duración. Menos frecuente 4 – 5 días. Una vez desaparecida la fiebre aparece un exantema: distribución craneocaudal, dura 24 a 48 horas Morbiliforme. Maculo eritematoso. No confluente.

6º Exantema súbito: diagnostico Clínico. El exantema que causa en más ocasiones el falso diagnóstico de alergia a antibióticos. Tratamiento. Sintomático, Antitérmicos.

Varicela Virus Varicela Zoster: Familia Herpesviridae. Primoinfección: Varicela. Reinfecciones, recidivas: Herpes Zoster. Epidemiologia. E.E.U.U. 3-5 millones de casos anuales. Perú: tasa de hospitalización: 1,6 a 0,42/10000 habitantes. Enfermedad leve, ocasionalmente complicaciones. Alta contagiosidad: Desde 2-3 día del exantema hasta la fase de costra

Varicela: epidemiologia Máxima incidencia 5 y 10 años. El 90% en menores de 10 años. Finales de invierno, inicio de la primavera. Contagio directo, gotitas de Pfluge, aire, adultos con Herpes Zoster. El ser humano es el único reservorio.

Varicela: patogenia

Varicela: clínica Incubación: 10-21 días. Pródromos: Inespecíficos, desapercibido. Periodo exantemático.3-7 días y 1-3 oleadas. Exantema: Mácula Pápula Vesícula Costra Distribución: Tronco Cabeza Cara Extremidades Oleadas o brotes. Prurito intenso. Malestar y afebril o fiebre discreta, 3- días. Procesos leves, posibles complicaciones. Graves en inmunodeprimidos. Ocasionalmente letal. Periodo de declinación: 1 semana.

Varicela hemorrágica Forma grave. Compromiso intenso del estado general. Fiebre alta Vesículas con tendencia a hemorragia. Equímosis. Puede haber hematuria; hemorragia digestiva. Trombocitopenia (fatal). CID Pacientes con inmunosupresores.

Varicela ampullosa Presentación en menores de 2 años Poco común Lesiones tipo ampolla Curso normal

Varicela congénita Cuando la primoinfección materna ocurre exclusivamente en las primeras 20 semanas de gestación. El riesgo de malformaciones es del 3% Malformaciones: cicatrices cutáneas; atrofia muscular; corioretinitis. Además bajo peso; convulsiones; retraso mental; aumento de susceptibilidad a convulsiones.

Varicela perinatal Se asocia a Varicela materna ocurrida en las últimas semanas de gestación Si primoinfección ocurrió entre los 4dìas previos al parto y 2 días post parto : Varicela neonatal grave, a partir del 10º día de vida Si ocurrió entre 5 y 22 días antes del parto : Varicela neonatal benigna con manifestaciones clínicas antes del 5º día de vida.

Varicela

Varicela diagnostico Clínico: anamnesis; examen clínico Epidemiológico: contacto con enfermo; brote epidémico en la comunidad; estado inmune Laboratorio: situaciones especiales Cultivo de virus a partir de líquido de secreciones Serología: dosaje de anticuerpos en fase aguda y convaleciente

Varicela: diagnostico diferencial Prúrigo Infantil Eritema Multiforme Impétigo Acarosis complicada Dermatitis Herpetiforme Viruela

Varicela: complicaciones Piel : infecciones secundarias agregadas A.R.: Neumonitis Viral (potencialmente fatal). Neumonía bacteriana (más tardías) Neurológicas: Encefalitis; Cerebritis; Cerebelitis (Ataxia Cerebelosa es más frecuente en niños); Meningitis; Mielitis Transversa; SGB; S. de Reye. Neuritis Óptica. Otros: miocarditis, Pericarditis; Hepatitis; Nefritis; Diátesis Hemorrágica. Artritis. Inmunodeprimidos: a menudo fatal. 7-50% mortalidad

Varicela erisipela Varicela ampollosa Ataxia cerebelosa

Varicela Estafilococo Paralisis facial

Varicela: diagnostico Clínico. Epidemiológico. En raras ocasiones: PCR IgM e IgG específicos. (ELISA). FAMA. Ac. fluorescentes para antígenos específicos. Detección de virus por ME en líquido vesicular. Investigación.

Varicela: tratamiento Sintomático. • Higiene: corte de uñas, baño diario. • Mantener el estado de hidratación. • Antipiréticos, antihistamínicos. Aislamiento. Embarazadas, niños pequeños. Aciclovir.15-30 mg./k/ día • Inmunodeprimidos. • Complicaciones. Inmunoglobulina específica. (Varitec®). Inmunoglobulina inespecífica.

Varicela: Prevención INMUNIZACION PASIVA: Ig para VVZ, primeras 96 horas postexposicion. Indicada en: Niños inmunocomprometidos, sin historia de varicela. Recién nacidos de madres que adquirieron varicela entre 5 días antes y 2 días después del parto. Neonatos expuestos intrahospitalariamente con 28 semanas o menos de edad gestacional con un peso al nacer menor o igual a 1000 g. independiente del antecedente materno de varicela. Neonatos pretermino con mas de 28 semanas de edad gestacional, cuyas madres no tienen historia de varicela o que son seronegativas para varicela. Adolescentes y adultos sin historia de varicela o seronegativos para la misma independiente de su estado inmune. Gestante susceptible

Varicela: Prevención DE 1 A 12 AÑOS: 1° Dosis: 12-15 meses. INMUNIZACION ACTIVA: Indicada en: Inmunización universal de todos los niños entre 12 y 18 meses de edad sin historia de varicela. Niños menores de 13 años de edad sin historia de infección por varicela. Adolescentes y adultos sin historia de varicela. En los contactos familiares y en los contactos ocurridos en colectividades cerradas (guarderías, internados, hospitales) se puede vacunar a los contactos susceptibles en las primeras 72 horas, con resultados exitosos. DE 1 A 12 AÑOS: 1° Dosis: 12-15 meses. 2° Dosis: intervalo mínimo de 2 meses entre dosis y dosis. Hasta los 4 – 6 años de edad. DE 13 A MAS: 2 dosis, con un intervalo de 28 días entre dosis.

Gracias Por su atención