LAS AGNOSIAS

Concepto de agnosia El proceso de reconocimiento de los estímulos que conforman nuestra realidad no es solo sensorial, sino también gnósico Es necesario integrar los estímulos percibidos de manera fragmentada para darles significado Gnosias: procesos de reconocimiento de los estímulos gracias a la función integradora de las áreas de asociación del cerebro, en colaboración con diversas estructuras corticales y subcorticales

Concepto de agnosia El término agnosia deriva del griego y significa ausencia de conocimiento. Acuñado por S. Freud en 1891, para designar la afectación del reconocimiento del estímulo, differenciándolo del desconocimiento de su nombre o anomia.

Concepto de agnosia La agnosia es: Una afectación específica de la capacidad de reconocer estímulos previamente aprendidos Incapacidad de reconocer estímulos que pueden ser habitualmente aprendidos después de una exposición adecuada Es un mal funcionamiento del reconocimiento que está confinado a ciertos estímulos presentados a través de un canal sensorial, pero no de otros Ocurre en ausencia de trastornos de la percepción, lenguaje o memoria Resulta de una lesión cerebral adquirida Altera la capacidad de aprender nuevos estímulos de la modalidad implicada

La lesión de las áreas asociativas puede impedir la atribución de significado a los estímulos sensoriales provocando agnosias Agnosia: incapacidad para reconocer estímulos familiares y atribuirles significado Lesión de áreas asociativas, pero también del tálamo y fibras conectivas como el cuerpo calloso y fascículos de asociación intracorticales

Tipos de agnosias Percepción-reconocimiento Aperceptivas: identificación de las características físicas de los objetos (en realidad sería un trastorno sensorial) Asociativas: comparación entre los estímulos sensoriales y nuestro archivo de memoria dándoles significado (verdaderas agnosias) Modalidad sensorial Visual Auditiva Tactil Modalidades específicas Prosopoagnosias Cromática Espacial Alexia agnósica Afasia óptica Amusia Sordera verbal Digital

Requisitos diagnósticos Pérdida de capacidad para el reconocimiento de objetos Receptores sensoriales periféricos preservados Áreas primarias del córtex preservadas, sin trastorno sensitivo o motor que impida comprender el significado Sin hipoestesia o anestesia que impida reconocer los estímulos Sin trastornos atencionales o psiquiátricos que impidan reconocer el estímulo

AGNOSIA VISUAL

Vías visuales

Vías visuales primera vía: la parvocelular-blob. Se origina desde las células parvocelulares del geniculado y termina en las regiones blob de V1. Esta vía se relaciona con la percepción de color. Desde V1 la vía continua hasta V2 y desde aquí hasta V4, donde se ubican muchas neuronas que responden a estímulos de color. segunda vía: es la vía parvocelular-interblob, termina en las capas profundas de V1, pero es inespecífica ya que recibe de neuronas ubicadas en las capas magnocelulares del geniculado. Desde V1 la vía continua hasta V4. Esta vía es sensible a los contornos y a la orientación de la imagen-estímulo, es decir, a la percepción de su forma y de detalles de su estructura. Sería la base anatómica del sistema de qué es. Tercera vía: magnocelular-rayas gruesas. Se origina de las capas magnocelulares del geniculado lateral y alcanza a la zonas interblobs de V1, para seguir a la zona bandas gruesas de V2. Desde aquí la vía proyecta hasta V5, que es un área visual relacionada con la percepción de profundidad y de movimiento.

1. Ceguera cortical Las lesiones del área 17 producen escotomas en el campo visual. Los pacientes son capaces de referir que algo está presente pero no qué cosa es (visión subcortical) Síndrome de Anton: ceguera cortical y anosognosia Las capacidades visuales preservadas se atribuyen a la proyección de las células retinianas al núcleo geniculado lateral y a las subsiguientes neuronas que proyectan fuera del córtex estiado.

2. Agnosias visuales Dificultad para el reconocimiento visual de objetos u otras categorías relacionadas (personas, objetos, colores) Deben estar conservadas la agudeza y rastreo visuales, la función lingüística y funciones mentales superiores intactas. Los objetos se detectan pero no se identifican Los objetos reales son más fáciles de identificar que los representados y los completos más fáciles que los fragmentados. El tipo de error que se produce en el análisis visual es de tipo morfológico y no lingüístico.

2. Agnosias visuales Los pacientes a menudo tienen quejas subjetivas de ceguera y niegan ver cosas que se puede evidenciar que están percibiendo. Agnosias aperceptivas: incapacidad para percibir o dar significado a una imagen por lesiones del HD (figuras geométricas, caras, objetos) mejora cuando la imagen está en movimiento Agnosias asociativas: capacidad perceptiva intacta, puede haber desconexión entre el sistema visual y el sistema límbico. Dificultad para la correcta atribución semántica (significado)

3. Agnosias para objetos Incapacidad para reconocer objetos o dibujos Dificultades para denominarlos, recordarlos o describir su significado Pueden reconocerlos por otras modalidades Test de figuras superpuestas de Proppelreuter o test de figuras fragmentadas de Gollin Lesiones occipitales o del cuerpo calloso LOD: trastorno perceptual previo a la denominación semántica (identifica sus características pero no lo reconoce) LOI o parte posterior del cuerpo calloso: impide la denominación semántica del objeto aunque los procesos sensoriales y perceptivos estén preservados

4. Simultagnosia Incapacidad para interpretar el significado de un dibujo u objeto de manera global, estando preservada la capacidad para percibir sus partes de manera aislada Lesiones del área de asociación occipital, sobre todo HD Más graves las lesiones bihemisféricas pues impiden la integración y síntesis visoespacial y visoconstructiva Lesiones del HI impiden la denominación semántica

4. Prosopagnosia Impide reconocer los rostros familiares o la propia cara El déficit de reconocimiento de caras es muy evidente en situaciones estáticas, pero no en situaciones reales en que la persona está en movimiento (Damasio, 1983) Modalidades: Dificultad para el reconocimiento de caras conocidas Incapacidad de reconocerse en el espejo (más grave) Azoognosia: no reconoce animales de compañía o no distingue entre los de la misma especie Dificultad para reconocer una determinada categoría de objetos, marcas o logotipos

4. Prosopagnosia Lesiones occipitoparietales u occipitotemporales, generalmente por hemorragia en ACP. Afectación de áreas 20 y 21, a veces también el hipocampo Bilaterales más graves que derechas, y éstas peor que las izquierdas Frecuentemente acompañadas de acromatopsia o si la lesión afecta a áreas visuales primarias cuadrantanopsia Lesión occipital derecha impide percibir las caras, lesión temporal izquierda impide memorizarlas, lesión de áreas posteriores izquierdas impide darles significado semántico a las caras

4. Prosopagnosia Presentan dificultades en identificar la individualidad del objeto, no su clase. Se afecta la capacidad para identificar la individualidad dentro de un conjunto de objetos similares comprendidos dentro de una clase (Damasio, 1983) Hay dos modalidades: prosopagnosia aperceptiva y amnésica. La memoria de caras tiene componentes evolutivos. Existe una disfunción evolutiva que pasa desapercibida.

5. Agnosia topográfica Considerada una agnosia ambiental, es la incapacidad para identificar lugares, aparear el medio circundante con memorias que permitan su reconocimiento. La amnesia topográfica es la incapacidad de recodar relaciones topográficas entre marcaciones que pueden ser identificadas individualmente. Se observa el lesiones bilaterales posteriores y en lesiones derechas témporo-mediales. Se acompaña de acromatopsia, prosopagnosia, alucinaciones visuales y apraxia del vestirse.

6. Agnosia de los colores Incapacidad para identificar colores Aparece junto a otras agnosias en TCE y ACV que afectan al LO (circunvoluciones lingual y fusifome) Modalidades Acromatopsia o ceguera cortical para colores: pérdida de capacidad para distinguir o identificar los colores Agnosia para los colores o agnosia cromática: incapacidad para la clasificación y ordenación de colores Agnosia para la denominación de colores o anomia para los colores: frecuente en afasias

8. Agnosia para el movimiento 7. Alexia agnósica Ceguera pura para las palabras o alexia sin agrafía Puede escribir espontáneamente o al dictado, pero no leer Lesiones del esplenio y el LOI 8. Agnosia para el movimiento Imposibilidad o dificultad para reconocer un objeto cuando está en movimiento Lesiones temporales mediales bilaterales en la convergencia entre el cortes O y el T

ALTERACIONES VISUOESPACIALES

Déficits visoespaciales Atención visual desplazada. Incapacidad de percibir más de un estímulo. Control visual del movimiento defectuoso. Incapacidad de seguir un objeto en movimiento. Acomodación y convergencia defectuosas. Incapacidad de mantener la fijación. Incapacidad de dirigir voluntariamente la mirada a objetivos. Búsqueda visual anómala.

1. Síndrome de Balint Presenta tres componentes: trastornos de la atención visual, anomalía en la dirección de la mirada y ataxia visomotora. Causada por lesiones bilaterales que implican los lóbulos parietales o zonas parieto-occipitales. Los pacientes son incapaces de localizar los estímulos visuales y tienen trastornos en la pecepción de la profundidad. No pueden cambiar de atención el foco visual y ataxia óptica.

2. Síndrome de heminegligencia espacial Asociada a términos de inatención, agnosia hemiespacial, hipocinesia hemiespacial y extinción. Los pacientes niegan sus déficits motores y sensoriales. La gravedad de la negligencia es mucho mayor en lesiones derechas. Por ello se le atribuye al HD la distribución de la atención en el espacio extrapesonal. En general se produce por lesiones parietales, pero se ha encontrado en lesiones frontales, infartos talámicos, talatomía ventrolateral, hemorragias del caudado y putaminales y en otras estructuras de los GB.

2. Síndrome de heminegligencia espacial La negligencia no es un déficit de la percepción espacial en sí, sino de su representación interna. Mesulam menciona cuatro circuitos que integran la atención hacia el espacio extrapersonal: - Componente representacional sensorio-perceptivo (LP y pulvinar). - Motor exploratorio (corteza frontal, colículo superior y cuerpo estriado) - Componente límbico (cíngulo, áreas retoespleniales) - Arousal (núcleo talámico intralaminar y SARA) Generalmente asociado a la anosognosia.

3. Trastornos de la percepción espacial elemental Son trastornos que ocurren en los primeros estadios de procesamiento visoespacial. Aquí corresponderían la alteración de la percepción de la profundidad, la orientación de las líneas y el no pode identificar pares de puntos en el espacio. Benton postula que la percepción de la oientación direccional está mediada por el HD, aunque en las tareas de apareamiento de líneas orientadas en el espacio, los pacientes con lesiones en el HI también rinden mal.

AGNOSIAS AUDITIVAS

Agnosias auditivas Lesiones del LT Dificultad para reconocer el significado de los E acústicos no verbales Las más frecuentes junto a las visuales Amusia, agnosia de sonidos, agnosia verbal pura

1. Amusia Incapacidad para el reconocimiento del tono, ritmo o melodía de la música Personas con audición normal, con afasia o sordera verbal pura Lesión unilateral o bilateral de las áreas temporales mediales que procesan la música (22 y 42) Lesión HD: dificultad en reconocer melodía o ritmo Lesión HI: incapacidad para la lectura de partiruras musicales, interpretación de melodías o capacidad del juicio de la cualidad de una melodía Las personas sin formación musical tienen dominio del HD para la música, las personas con formación musical tienen dominio del HI.

2. Agnosia para los sonidos Es muy rara. Incapacidad para identificar los sonidos no verbales Se perciben los sonidos como si fueran similares Áreas 42 y 22 Lesión en HD: no se discrimina el componente perceptivo Lesión en HI: alteración en la capacidad de atribución semántica Aislada o en relación con la amusia Lesiones bilaterales: incapacidad para todos los sonidos

3. Agnosia verbal (agnosia verbal pura) Incapacidad para comprender sonidos verbales en ausencia de otras alteraciones del lenguaje Preservada la comprensión de sonidos no verbales. Preservación de escritura espontánea, lectura y lenguaje oral y audiometría normal. Lesiones en el giro temporal izquierdo, desconexión entre áreas auditivas primarias y área de Wernicke (22 y 42) No se comprende el lenguaje verbal aunque no existen alteraciones de lenguaje simbólico

SOMATOGNOSIAS

Somatognosias Trastornos producidos por lesión de áreas somestésicas situadas en zonas parietales posteriores Preservados los receptores sensoriales para el tacto y las áreas somestésicas primarias de la corteza parietal

1. Astereognosia Pérdida de la capacidad para reconocer las cualidades físicas de un objeto mediante el tacto (peso, forma, textura) sin hipoestesia. Presenta amorfognosia (tamaño y foma), ahilognosia (densidad, peso, aspereza, termal) y asimbolia táctil (identificación). Lesiones de la corteza somestésica asociativa (5 y 7 del lóbulo parietal) Dos modalidades Asterognosia primaria: incapacidad para reconocer las características táctiles de un objeto (áreas somestésicas primarias, sería más un trastorno sensorial que una agnosia) Astereognosia secundaria o asimbolia: incapacidad de atribuir significado al objeto mediante el tacto.

2. Agnosia táctil Incapacidad para reconocer los objetos mediante el tacto estando preservadas las áreas primarias Menor gravedad Áreas 39-40 Dos tipos Barognosia: incapacidad para estimar el peso (ACV en áreas parietales de asociación Autotopoagnosia: trastorno del esquema corporal. Impide reconocer las partes del cuerpo a la orden o por imitación. Suele acompañarse de alteración en la orientación personal, agnosia digital y desorientación D-I Causada por lesiones parietales posteriores izquierdas Casos leves, dificultad para reconocer D-I y agnosia digital

2. Agnosia táctil Lesiones PD: dificultad para la orientación extrapersonal y la lectura de mapas Lesiones PI: alteraciones en la orientación personal, reconocimiento de partes del cuerpo o reconocimiento D-I

3. Agnosia digital Pérdida de la capacidad para reconocer, identificar, seleccionar y orientar los dedos de la mano y las del explorador Modalidad menor de autotopoagnosia Afecta a los dedos de ambas manos Parte del síndrome de Gerstmann Zona posteroinferior del LP o giro angular izquierdo

4. Agnosia espacial Déficit de orientación topográfica o planotopocinesia Incapacidad para reconocer lugares familiares o dificultad para orientarse en el espacio Se reconocen lugares habituales, pero no pueden utilizarse como elementos de referencia y orientación topográfica Lesiones occipitales o hipocámpicas del HD o lesiones occipitales o hipocámpicas bilaterales La lesión occipital causaría el trastorno agnósico La lesión hipocámpica produciría el trastorno amnésico o el olvido de los programas necesarios para facilitar la orientación espacial Suele acompañarse de acalculia espacial en lesiones del HD Agnosia espacial a consecuencia de lesiones en áreas prefrontales como parte de síndrome disejecutivo

AGNOSIAS OLFATORIAS

Agnosias olfatorias Anosmia: pérdida temporal o prolongada en la capacidad para identificar olores Puede acompañarse de disminución en la capacidad para discriminar sabores aunque los básicos estén preservados El olfato se deteriora con la edad y por otros factores Pueden clasificarse por sus síntomas o por la localización del problema

Hiposmia Anosmia selectiva Hiperosmia Parosmia Cacosmia Déficit parcial Anosmia selectiva Para determinadas sustancias y olores Hiperosmia Exacerbada capacidad de discriminación Parosmia Percepción errónea de los olores (en tumores) Cacosmia Sensación de mal olor

Anosmia sensorial Agnosia anósmica Causada por lesiones fuera de las áreas de asociación cerebrales No es agnosia propiamente dicha Agnosia anósmica Verdaderas agnosias Lesiones del LP (incapacidad para identificar olores por problema de memoria olfativa) Síndrome de desconexión: cuando el olor se presenta en la fosa nasal derecha, la desconexión impide que puedan denominarse los olores

AGNOSIAS PARA LAS ENFERMEDADES

Agnosia para las enfermedades 1. Anosognosia En su origen, falta de conciencia de hemipleja Falta de conciencia de los déficit cognitivos, sensitivos, motores o lingüísticos por daño cerebral o trastornos psiquiátricos En heminegligencia, afasia de Wernicke, ceguera cortical Ausencia de conciencia o negación de enfermedad Lesiones talámicas pueden impedir la integración de distintas informaciones sensoriales provocando agnosia También puede ser causada por alucinaciones cinestésicas

2. Asomatognosia Trastorno del esquema corporal Negación de una parte del cuerpo correspondiente a la zona hemipléjica Característica en heminegligencia Pérdida del conocimiento o el sentido del propio cuerpo y del estado del mismo Habitual la negación del cuerpo o la enfermedad evidente Lesiones agudas en región parietal posterior del HD lesiones talámicas y de los núcleos grises centrales

Anosodiaforia Misoplejia Somatoparafrenia Modalidad de asomatognosia ligera Belle indiference Conciencia insuficiente del trastorno y falta de trastornos físicos Misoplejia Exacerbación del sentimiento de enfermedad neurológica; odio o rechazo al miembro paralizado Somatoparafrenia Atribución del miembro lesionado a otra persona

3. Analgognosia Incapacidad para la comprensión del dolor a pesar de que no exista hipoestesia frente a los estímulos dolorosos Se percibe el dolor como desagredable pero ajeno a él, con asimbolia para los estímulos nocioceptivos Lesiones del hemisferio izquierdo, sobre todo zona supramarginal Puede acompañarse de manifestaciones apráxicas o afasia de conducción o de Wernicke Se produce desconexión límbico-sensorial, al haber lesiones en la zona posterior de la ínsula puede interrumpirse la comunicación entre éstas y las áreas somestésicas de asociación que atribuyen significado al dolor

Evaluación de las agnosias Agnosias visuales Más fácil identificar objetos reales, más difícil dibujos, fotos intermedias Mejor objetos completos que fragmentados Mejor objetos en movimiento que estáticos Agnosias auditivas Pruebas que estudien las distintas modalidades Agnosias somatosensoriales Debe hacerse de manera unimanual y bimanual Intrapersonal y extrapersonal

MANUAL DE UNA PRUEBA NEUROPSICOLÓGICA Título: Categoría: se refiere a la variable que mide Objetivos: qué se pretende medir y obtener con la construcción de la prueba Aplicación: individual o colectiva Duración: tiempo de ejecución Población: personas a las que se aplicará esta prueba Edad: Materiales: Calificación: Procedimientos de puntuaciones y valores de cada ítem. Contenido: ítems de los que consta la pueba Definición de constructos. Fundamentos teóricos.