Anticonvulsivantes Casio.-¿Qué ha pasado?. Yago.-El general tiene un delirio convulsivo, lo mismo que ayer. Casio.-Frótale las sienes. Yago.-No: es mejor dejar la naturaleza obre y el delirio pase, porque si no, empezará a echar espumarajos por la boca, y caerá en un arrebato de cólera..... Otelo, acto IV, esc. 1.

Abordaje de la crisis convulsiva

Clasificación de los tipos de convulsiones según la International League against Epilepsy

Anticonvulsivantes clásicos 1857.Sir Charles Locock usó con éxito bromuro para el tratamiento de la epilepsia catamenial. 1912. Se usa el fenobarbital para el tratamiento de la epilepsia. Durante 25 años se utilizaran 35 análogos del FBB. 1938. Se introduce la fenitoína. 1935-1960. Se desarrollaron 13 nuevos anticonvulsivantes. 60s -80 s. Se comercializan unas cuantas drogas nuevas. 90s. Se introducen nuevas drogas con éxito y se establece la eficacia de los medicamentos más viejos.

Anticonvulsivantes clásicos Primera generación Fenobarbital, fenitoína, etosuximida, primidona Segunda generación Carbamazepina, valproato, benzodiazepinas. Nuevos antiepilépticos Fosfenitoína, gabapentina, lamotrigina, topiramato, tiagabina, zonizamida Otros anticonvulsivantes ACTH y esteroides.

Terapia antiepiléptica Se estima que el 10% de la población adulta presentará una crisis convulsiva al menos una vez en la vida. De estos, un tercio desarrollará epilepsia. El riesgo de recurrencia después de una primera crisis varía entre 42 a 46%. El riesgo de recurrencia después de una 2da crisis es del 70%,

Terapia antiepiléptica ¿Se debe dar tratamiento después de la 1era convulsión?. R/. La posibilidad de recurrencia deberá basarse en una valoración individual del paciente. ¿Qué riesgo tiene el paciente de deterioro neurológico o cognitivo después de la primera o de la segunda crisis?. R/. No existe mayor deterioro neurológico después de la segunda crisis.

Fármacos recomendados para inicio del tratamiento anti-epiléptico Lancet Neurol 2011; 10: 446–56

Tipo de crisis y tratamiento anticonvulsivante a largo plazo Tipo de convulsión Droga de primera línea Droga de 2da línea 3era línea Ausencias Valproato Etosuximida Lamotrigina Mioclonías Clonazepam Primidona Topiramato Levetiracetam Zonizamida Tónico- clónicas Carbamazepina Fenobarbital Fenitoína

Síndrome epiléptico y tratamiento anticonvulsivante a largo plazo Droga de primera línea Droga de 2da línea 3era línea Ausencias de inicio en niñez Etosuximida Valproato Lamotrigina Rolándica Carbamazepina Gabapentina Topiramato Levetiracetam Ausencias de inicio adolescencia Mioclonías juveniles Acetazolamida Felbamato Espasmos infantiles ACTH Clonazepam Lennox-Gastaut

Crisis parciales y tratamiento anticonvulsivante a largo plazo Droga de primera línea Droga de 2da línea 3era línea Parciales simples Parciales complejas Secundariamente generalizadas Carbamazepina Gabapentina Lamotrigina Topiramato Valproato Fenobarbital Fenitoína Primidona Tiagabina Felbamato

Fenitoína Anticonvulsivo no sedante. Inhibe los canales de Na y a dosis altas bloquea los canales de Ca. Se absorbe lentamente pero bien por vía oral (>95%). La comida mejora su absorción pero no así la nutrición enteral. Se metaboliza en hígado por cinética dependiente de dosis.

Fenitoína No tiene metabolitos activos pero existe un precursor terapéuticamente útil: la fosfenitoína. V ½: 12 a 36 horas Se puede iniciar el tx con una dosis estándar de 300 mg/ d o 5mg/kg/d en adultos o de 5-10 mg/kg/d en dos tomas en niños. Por IV se debe pasar en infusión a una dosis menor de 50mg/min diluida en solución salina, nunca en glucosado. No se usa IM porque precipita y produce abscesos.

Fenitoína Nivel sérico óptimo: 10-20 mg/l. Toxicidad: Nistagmus, diplopía, ataxia, hiperplasia gingival, hirsutismo, neuropatía periférica, osteomalacia, anemia megaloblástica y adenopatías.

Valproato Estructuralmente relacionado con el GABA. Utilizado como sal o ácido. Útil como analgésico, antimaniáco y antiepiléptico. Se absorbe rápidamente por v.o. especialmente en ayunas (<2 horas).

Valproato Dosis habitual es de 25-30 mg/kg/d. Concentración terapéutica 50-100 μ/ml. Interactúa con la fenitoína  metabolismo. Sus efectos adversos más comunes son náuseas, vómitos, dolor abdominal, aumento de peso y alopecia.

Lamotrigina Actúa a nivel de los canales de Na. Se absorbe bien por vía oral, se une mal a proteínas (55%) pero tiene una cinética lineal. V ½ : 24 horas ( de 13 a 15 horas en pacientes que reciben inductores enzimáticos) Dosis diaria: 100 - 300 mgs pero con inicio gradual (25mg/d).

Lamotrigina No influye en el metabolismo de otros ACV pero sus niveles séricos disminuyen por la fenitoína, FBB, CBZ y primidona y aumentan por el valproato. Se usa también para mejorar el estado de ánimo y la sensación de control interno. Toxicidad: ataxia, diplopía, vértigo, somnolencia, temblor y síntomas gastrointestinales.

Carbamazepina Relacionada con antidepresivos tricíclicos. Estructuralmente está relacionada con la fenitoína. Actúa bloqueando los canales de calcio. Se usa además en neuralgias y enfermedad bipolar. Se absorbe lentamente por vía oral y en presencia de alimentos disminuye su absorción aun más.

Carbamazepina Dosis en niños: 15-25 mg/kg/d Dosis adultos: 600 a 800 mgs /d en dos tomas. Usualmente bien tolerada. Toxicidad: diplopía, náusea, vómito, vértigo. Como todos los anteriores, puede asociarse a síndromes cutáneos.

Aspectos especiales del uso de anticonvulsivantes

Uso en el embarazo Teratogenicidad controversial e importante. La fenitoína, el FBB y la CBZ se asocian al síndrome fetal por antiepiléticos. El valproato se asocia a espina bífida (riesgo de 1 a 2%). La fenitoína produce síndrome hemorrágico del recién nacido.

Abandono del tratamiento La supresión de los anticonvulsivantes - accidental o intencional- se asocia a aumento de la frecuencia y gravedad de las crisis. En sujetos no epilépticos la supresión brusca del tx no produce convulsiones.

Sobredosis Los anticonvulsivantes son depresores del SNC. La depresión respiratoria es lo más frecuente. El tratamiento es de soporte. Alcalinizar la orina o la diálisis son habitualmente fútiles.

Suspensión de la terapia anticonvulsivante En pacientes no epilépticos que reciben terapia por periodos cortos el retiro no es problema. En epilépticos se pueden retirar cuando: No ha habido crisis en los últimos 3 a 5 años. Examen neurológico normal. EEG normal con el tratamiento. Crisis parciales simples o TCG. IQ normal

Suspensión de la terapia anticonvulsivante En pacientes sometidos a cirugía de epilepsia la medicación debe retirarse lentamente luego de 2 años libres de crisis. En todos los casos la suspensión del tx debe hacerse en forma gradual especialmente con FBB y BDZ.

STATUS EPILEPTICUS Bruto.-Hablad con calma, os lo ruego. ¿Se desmayó César?. Casca.-Cayó en la plaza del mercado, arrojando espuma por la boca y perdió el habla. Julio César, acto I, esc 2.

Definición de SE 1964: Convulsiones de suficiente duración como para permitir la perpetuación de una condición epiléptica. 1993: El Grupo de trabajo de la Fundación Americana de Epilepsia lo define como: Actividad convulsiva continua de una duración mayor de 30 minutos o 2 o más convulsiones en este periodo de tiempo sin recuperación plena del estado de la conciencia (JAMA 1993; 270:854).

Definición de SE 1999: Actividad convulsiva mayor de 5 minutos de duración o la presencia de 2 o más convulsiones en ese periodo de tiempo con recuperación incompleta inter-crisis. (Lowenstein. Epilepsia. 1999; 40 (suppl 1): S3-S4.)

Clasificación del estatus convulsivo Existen múltiples clasificaciones. En forma sencilla y amplia se puede dividir: 1-Status epilepticus convulsivo generalizado. 2-Status epilepticus no convulsivo 2a-Ausencias 2b-Parciales complejas 3-Status epilepticus mioclónico. Manno. Mayo Clin Proc 2003, 78:508

Etiología Lesión estructural Trauma Tumores ECV trombótica ECV hemorrágica Infecciones SNC Encefalitis Meningitis Tóxicas Drogas Abstinencia

Etiología Metabólicas Hipocalcemia. Hipomagnesemia. Hipoglicemia. Hipernatremia. Estado hiperosmolar. Uremia. Anoxia Precipitantes Cambios en niveles sanguíneos de anticonvulsivantes. Abandono Cambio de régimen. Infecciones intercurrentes. Abstinencia de OH.

Fisiopatología del status epilepticus El SE representa una falla en los mecanismos celulares para prevenir actividad convulsiva. Los mecanismos de falla pueden ser o persistencia de la excitación celular o fracaso en la inhibición de la actividad celular.

Fisiopatología del Status epilepticus Estudios de laboratorio sugieren que el SE requiere el desarrollo de un circuito reverberación entre la corteza y el hipocampo. Este fenómeno que sería del tipo de todo o nada se vuelve auto-sostenido a los 15 a 30 minutos de estimulación (Coulter, De Lorenzo. Adv Neurol. 1999; 79:725-733).

Watson. West J Med 1991; 155:626

Tratamiento del status epilepticus Entre más prolongado se el periodo de SE, menos responde al tratamiento. Desbalance entre receptores GABA y receptores de NMDA. La respuesta a benzodiacepinas disminuye con el tiempo. A mayor duración del SE, peor pronóstico.

Tratamiento Drogas de Primera Línea GABA-minérgicos Benzodiazepinas 1-Diazepam 2-Lorazepam Valproato Fenobarbital

Tratamiento Drogas de Primera Línea Bloqueadores canales Na Fenitoína y Fosfenitoína. Mecanismo de acción similar a los barbitúricos. Importantes efectos cardiovasculares. Fosfenitoína es un pro-droga, hidrosoluble, puede usarse IM Formada por metabolismo hepático, tiene una vida media de conversión de 8 a 15 minutos. Se administra más rápido que la fenitoína. Se ignora si es más eficaz que la fenitoína.

Tratamiento Drogas de Segunda Línea Midazolam. Propofol. Tiopental y pentobarbital. Topimarato. Ketamina. Agentes anestésicos inhalados (isoflurano, desiflurano).

Complicaciones del status epilepticus Tempranas Tardías Sistema Cardiovascular. Taquicardia Hipertensión Bradicardia, hipotensión, Shock, PCR Sistema Respiratorio Taquipnea Apnea Apnea Cheyne-Stokes, BA. Renal NTA, mioglobinuria SNA Midriasis, sialorrea, broncorrea Metabólicas Acidosis láctica, hiperglicemia, Hiperkalemia Acidosis láctica, Hipoglicemia.

“Ningún hombre se adelanta a su tiempo a menos que su jefe se vaya antes” Groucho Marx