OPIOIDES EN EL DOLOR ONCOLÓGICO ASPECTOS CLÍNICOS Y MANEJO PRÁCTICO Luis Olay Gayoso; Oncología Radioterápica. Hospital Central de Asturias

INTRODUCCIÓN SISTEMATIZACIÓN DEL DOLOR ONCOLÓGICO OPIOIDES MAYORES: USO PRÁCTICO Principios Generales Manejo de efectos secundarios Rotación de opioides CASOS CLÍNICOS

INTRODUCCIÓN - Se estima que el dolor afecta a un alto porcentaje de los pacientes con cáncer: - un 30% en estadíos iniciales - un 80% en estadios avanzados - un 51% del global de pacientes oncológicos Pero también depende del tipo de tumor: Tumores óseos y páncreas: 80% de prevalencia Linfomas: 20% Leucemias: 5% En estudios sobre la duración del dolor en estos pacientes, en el momento de ser visto en Unidades especializadas: Un 90% sufre dolor desde al menos 4 semanas Un 73% desde 8 semanas antes Un 55% desde 16 semanas

Impacto físico y emocional del dolor oncológico INTRODUCCIÓN Impacto físico y emocional del dolor oncológico Pérdida de apetito Alteraciones del sueño Alteraciones posturales Disminución de la actividad Disfunción familiar Disminución de la líbido Alteración del humor: depresión, ansiedad Alteración del estado global de salud

INTRODUCCIÓN ETIOLOGÍA DEL DOLOR ONCOLÓGICO 1. Dolor relacionado con infiltración directa por tumor: a) Infiltración tumoral del hueso o metástasis óseas -síndrome de la base de cráneo (mtx clivus, seno esfenoidal, agujero yugular…) -síndrome del cuerpo vertebral (mtx en C2,C7,D1…) -síndrome sacro -lesiones de huesos largos b) Infiltración y/o obstrucción de vísceras huecas o macizas c) Infiltración y compresión de tejido nervioso - plexo braquial, asociado o no a Horner - plexo lumbar o sacro - compresión epidural y meníngea d) Infiltración de vasos: arterial, venoso y linfático

INTRODUCCIÓN ETIOLOGÍA DEL DOLOR ONCOLÓGICO 2. Dolor como consecuencia indirecta del tumor: - Infecciones - Úlceras por encamamiento - Espasmos musculares - Estreñimiento… 3. Dolor como consecuencia de los tratamientos: - Postquirúrgico: dolor postoracotomía, miembro fantasma… - Postquimioterapia: dolor neuropático - Postradioterapia: mucositis,plexitis 4. Dolor sin relación con el cáncer: - Osteoartrosis, neuropatía diabética, etc.

INTRODUCCIÓN "Experiencia sensorial y emocional desagradable DEFINICIÓN DE DOLOR "Experiencia sensorial y emocional desagradable relacionada con daño real o potencial a los tejidos o descrita por el paciente como ocasionada por esa lesión". IASP (1979) (International Association for the Study of Pain)

INTRODUCCIÓN TIPOS DE DOLOR Superficial (piel) Somático Profundo (músculos, huesos…) Somático Visceral Dolor nociceptivo Nervio periférico Sistema nervioso central Dolor neuropático Psicodinámico Cognitivo-conductual Dolor psicógeno

Bases del tratamiento del dolor SISTEMATIZACIÓN DEL DOLOR ONCOLÓGICO Bases del tratamiento del dolor PREGUNTAR sobre la regularidad del dolor MEDIR el dolor de forma sistemática CREER lo que los pacientes y su familia comunican sobre el dolor ELEGIR las opciones de tratamiento más apropiadas para cada paciente, familia y lugar DESARROLLAR las intervenciones a tiempo, y de forma lógica y coordinada SUGERIR a los pacientes y sus familias el mayor control posible de la evolución del dolor

SISTEMATIZACIÓN DEL DOLOR ONCOLÓGICO En todo paciente con dolor deben abordarse varios aspectos: Cuestionario del dolor: Historia específica del dolor del paciente (localización, naturaleza, inicio, intensidad…) Historia clínica general del paciente Antecedentes de uso de fármacos (medicamentos habituales, intolerancia…) Entorno social (situación laboral y familiar) Monitorización de la evolución del dolor: Diario del dolor Valoración mediante escalas (EVA, verbal, de caras…)

SISTEMATIZACIÓN DEL DOLOR ONCOLÓGICO Escalas del dolor

OPIOIDES MAYORES: USO PRÁCTICO ANALGÉSICOS NO OPIOIDES ESCALERA DE LA OMS OPIOIDES MAYORES 3º ESCALÓN OPIOIDES MENORES ANALGÉSICOS NO OPIOIDES 2º ESCALÓN COANALGÉSICOS 1º ESCALÓN

OPIOIDES MAYORES: USO PRÁCTICO ANALGÉSICOS OPIOIDES: CLASIFICACIÓN SEGÚN ACTIVIDAD: Opioides débiles Dosis inicial Dosis máxima Tramadol 50mg/6-8h 100mg/6h Codeína 30mg/6h 60mg/4h Dihidrocodeína 60mg/12h 100mg/6h Opioides fuertes (morfina, fentanilo, oxicodona, buprenorfina) SEGÚN ORIGEN: Opio y alcaloides del opio (codeína, morfina) Derivados semisintéticos de alcaloides del opio (buprenorfina,oxicodona) Sustancias sintéticas (fentanilo, metadona)

CLASIFICACIÓN FUNCIONAL DE LOS OPIOIDES Receptor m Receptor d Receptor k Agonistas puros (+) Morfina* +++ + ++ Meperidina/Petidina* ++ + + Metadona*** +++ + Fentanilo* +++ Codeína* + + + Dextropropoxifeno* + +? +? Tramadol* + +? +? Oxycodona +++ + Agonistas-antagonistas (+; -; #) Pentazocina* - ? ## Agonistas parciales (#) Buprenorfina* ### + - Antagonistas puros (-) Naloxona*** --- --- -- Naltrexona*** --- --- --

OPIOIDES MAYORES: USO PRÁCTICO PRINCIPIOS GENERALES DEL USO DE OPIOIDES (1) El opioide de primera línea para el dolor oncológico moderado-severo es la morfina o el fentanilo transdérmico (TTS) (si el dolor es estable) La vía oral es de elección para la administración de morfina Para iniciar un tratamiento con morfina se puede calcular la dosis necesaria pautando 5mg de morfina cada 4 horas vía oral y administrando además la misma dosis de rescate para el dolor persistente (hasta cada hora si es necesario). Se anota la dosis total de morfina que ha precisado el paciente durante 24 horas y se calcula para administrarla cada 4 horas (o cada 12 horas en el caso de fórmulas de liberación retardada). Esto es lo que se denomina titulación

OPIOIDES MAYORES: USO PRÁCTICO PRINCIPIOS GENERALES DEL USO DE OPIOIDES (2) 4. Los pacientes estabilizados con morfina oral o con fentanilo TTS requieren en todo momento acceso a una dosis de rescate para controlar las crisis de dolor irruptivo. El rescate se realizará con morfina de liberación normal (vida media 4h.) o con fentanilo oral transmucoso. 5. La vía alternativa a la vía oral es la vía subcutánea en bolos de perfusión continua. La vía IM no debe ser utilizada. La vía IV solo está indicada en pacientes en los que no sea posible la vía subcutánea y siempre en perfusión continua. 6. Un tratamiento eficaz del dolor requiere un equilibrio entre la analgesia conseguida y los efectos secundarios producidos. Debemos anticiparnos para que no aparezcan los más frecuentes y detectarlos y tratarlos rápidamente si aparecen

OPIOIDES MAYORES: USO PRÁCTICO PRINCIPIOS GENERALES DEL USO DE OPIOIDES (3) 7.En los casos de efectos indeseables intolerables debe considerarse la rotación de opioides o la utilización de otra vía de administración 8. Un 5-10% de los pacientes no conseguirán una analgesia adecuada o sufrirán efectos secundarios intolerables a pesar de un uso óptimo de opioides, adyuvantes y medidas no farmacológicas, por lo que deberán considerarse otras medidas para el tratamiento del dolor.

OPIOIDES MAYORES: USO PRÁCTICO PRINCIPIOS GENERALES DEL USO DE OPIOIDES (4) 9. El uso adecuado de opioides no debe suponer riesgos para la salud de los pacientes, pero existen recomendaciones para NO COMBINAR: Un opioide fuerte con un opioide débil (ej.codeína con morfina): no se añade ningún beneficio Un opioide fuerte con un opioide fuerte (morfina con fentanilo): no beneficio. Aunque sí se utilizan los rescates con fórmulas de liberación rápida. Un agonista/antagonista con un agonista (pentazocina con morfina): riesgo de sindrome de abstinencia

OPIOIDES MAYORES: USO PRÁCTICO ERRORES EN EL USO DE LOS OPIOIDES BAJO CONSUMO DE OPIOIDES MEZCLAR OPIOIDES FUERTES Y DÉBILES RETRASAR LA ADMÓN. DE OPIOIDES TENEMOS DOSIS MÁXIMAS DE OPIOIDES USAR AGONISTAS PARCIALES Y AGONISTAS/ANTAGONISTAS RESCATES USO DE MORFINA S.C. O I.V. CADA 6-8 HORAS OPIOIDES Y DOLOR “BENIGNO”

OPIOIDES MAYORES: USO PRÁCTICO DOSIS EQUIANALGÉSICAS DE LOS OPIOIDES MENORES,LA MORFINA ORAL Y EL FENTANILO Morfina oral 60 mg. Fentanilo 25 μgr Codeína 360 mg. Tramadol 400 mg. Dihidrocodeína 240 mg. Equivalencia de morfina en diferentes vías: Oral………………………………..1 SC…………………………………..1/2 IV…………………………………… 1/3

OPIOIDES MAYORES: USO PRÁCTICO EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS OPIOIDES -Estreñimiento: es imprescindible prevenir la aparición mediente la administración de laxantes desde el principio. Además deben acompañarse de ingesta líquida abundante. Naúseas y vómitos: en muchos pacientes es necesaria el tratamiento o la prevención con metoclopramida (10 mg./6-8h). Existe un efecto de tolerancia, con desaparición de la sintomatología en la primera semana de tratamiento. Como alternativa: ondansetrón, granisetrón…. Sino cede, pasar a haloperidol gotas. Depresión respiratoria: es el efecto más serio, aunque se presenta raramente, y asociado a disminución del nivel de conciencia. Se utiliza naloxona i.v. (diluir un vial de 0.4 mg. en 10 ml. de suero salino) hasta conseguir una frecuencia respiratoria de 10-12 por minuto y repitiendo la dosis si es necesario.

OPIOIDES MAYORES: USO PRÁCTICO EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS OPIOIDES Mioclonias: el tratamiento de elección es el clonacepam (0.5 mg/8h vía oral). También Baclofen o Acido Valproico -Alucinaciones: pueden ser visuales, tactiles e incluso auditivas.Se observan en pacientes con tratamientos prolongados y a dosis altas. En casos de cáncer avanzado hay que descartar otras causas como metástasis cerebrales, interacciones medicamentosas…Se pueden tratar con neurolépticos (haloperidol, risperidona) o benzodiacepinas (lorazepan, Midazolam) Delirium: Es muy raro. Generalmente precisa neurolépticos y valoración psiquiátrica urgente. Tratamiento similar a alucinaciones Retención urinaria: A dosis altas. Requiere cateterismo vesical de forma transitoria. Puede ser útil la naloxona parenteral a dosis muy reducidas

OPIOIDES MAYORES: USO PRÁCTICO EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS OPIOIDES Tolerancia: Se define como la necesidad de aumentar la dosis para conseguir el mismo efecto analgésico. Se genera en todos los tratamientos prolongados con opioides, aunque su desarrollo en dolor crónico es lento con un ajuste adecuado de la medicación. Incluye la analgesia, pero también la retención urinaria, las nauseas o la depresión respiratoria. No debe confundirse con la pseudotolerancia,o necesidad de aumentar la dosis por progresión de la enfermedad. Se reduce con el empleo de opioides por vía transdermica,en especial el fentanilo, debido a su mayor actividad intrínseca y una menor ocupación de los receptores.

OPIOIDES MAYORES: USO PRÁCTICO EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS OPIOIDES Adicción: Dependencia psicológica del fármaco, tratando de obtener efectos placenteros sin buscar analgesia, y busca el fármaco de forma compulsiva y desesperada. Es infrecuente en pacientes con dolor crónico a tratamiento con opioides, aunque debe informársele.

OPIOIDES MAYORES: USO PRÁCTICO EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS OPIOIDES Síndrome de abstinencia: sudoración, ansiedad, cefalea, colicos abdominales o diarrea. Se evita con una adecuada dosificación en cada paciente, y con un descenso paulatino de la medicación en caso de mejoría del dolor. Ejemplo: Reducción del opioide mayor 25% cada 4-7 días. Si son dosis bajas puede retirarse en menos tiempo. Loracepam: 1 comp./8h. Bromacepam: 1.5 mg. si precisa Una vez retirado el opioide mayor, pasar al opioide menor + benzodiacepina. Para retirar el opioide menor, reducir un 25% la dosis cada 4-7 días, asociando una benzodiacepina, tipo loracepam.

OPIOIDES MAYORES: USO PRÁCTICO ROTACIÓN DE OPIOIDES: BASES FARMACOLÓGICAS PAPEL DEL RECEPTOR: Tolerancia: en el desarrollo de la tolerancia influyen el tipo de receptores, la eficacia intrínseca, la dosificación y la vía de administración. También factores dependientes del paciente (absorción, uso de otros fármacos, enfermedades asociadas..) Las diferencias entre la respuesta analgésica y los efectos adversos entre los distintos opioides se deben a una tolerancia cruzada incompleta, que se atribuye a una distinta afinidad por los subtipos de receptores, así como a la eficacia, que depende del número de receptores ocupados que precisa un opioide para conseguir el mismo efecto análgesico La metadona y el fentanilo tienen mayor eficacia intrínseca que la morfina (ocupan menos receptores para el mismo efecto, teniendo más receptores en reserva), y sustituir un opioide de menos eficacia por otro más eficaz puede mejorar el control del dolor.

OPIOIDES MAYORES: USO PRÁCTICO ROTACIÓN DE OPIOIDES: INDICACIONES Los motivos que con más frecuencia llevan a la rotación de opioides son: Dolor mal controlado con efectos secundarios intratables Rápido desarrollo de tolerancia Dolor refractario Síndromes de dolor díficil.

OPIOIDES MAYORES: USO PRÁCTICO ROTACIÓN DE OPIOIDES: NORMAS Calcular la dosis total del opioide que está tomando el paciente en 24h.Incluir las dosis de rescate por dolor irruptivo. Establecer la dosis equianalgésica utilizando las tablas existentes, contrastadas en centros con experiencia Realizar una reducción del 25-30% de la dosis equianalgésica (otros autores reducen un 25-50%), debido a: Tolerancia cruzada incompleta entre opioides. El efecto analgésico y los efectos secundarios podrían ser superiores a los esperados. Gran variabilidad individual en la potencia relativa entre los distintos opioides Necesidad de ajuste de dosis por la situación cl´ñinica del enfermo: edad y comorbilidad. Titular la dosis hasta obtener analgesia adecuada

OPIOIDES MAYORES: USO PRÁCTICO ROTACIÓN DE OPIOIDES: NORMAS Considerar si es necesario reducir aún más la dosis. Esto puede ocurrir en caso de: Patología cardiopulmonar, hepética o renal grave Dolor bien controlado. En caso contrario (dolor > 5 en EVA), puede reducirse menos o no modificarse El fentanilo transdermico no precisa la reducción del 25-30% ya que en las tablas de conversión habitual ya se ha incluido esta reducción. Calcular la dosis de rescate entre un 5 -15 % de la dosis total de opioide y administrarla a intervalos adecuados. Revisar con frecuencia efectos secundarios y control del dolor. Escalar el nuevo opioide si es necesario para el control del dolor.