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Tumor Cerebral 1º DR. JORGE E. JIMENEZ CRUZ Médico-Cirujano

Introducción Tumores 1º: Tumores 2º: Diverso grupo de neoplasias de las diferentes celulas del SNC. Aunque poco comunes, su incidencia ha aumentado en los ultimos 50 años. Tumores 2º: Se originan en otra parte del cuerpo y metastizan a cerebro. ‘Incidence of primary brain tumors’, Dominique Michaud, ScD; Uptodate; 2010.

Introducción Tumores 1º: Gliomas: Astrocitomas, oligodendrogliomas, ependimomas. Meningiomas Linfomas Tumores neuronales: Gangliomas. ‘Incidence of primary brain tumors’, Dominique Michaud, ScD; Uptodate; 2010.

Epidemiología Representan el 2% de los todos tumores. Incidencia: Benignos: 6,8 por 100.000 hab./año Malignos: 7,3 por 100.000 hab./año. Niños: El 70% se originan en la fosa posterior. Adulto: El 70% se origina en los hemisferios cerebrales sobre el tentorio. ‘Incidence of primary brain tumors’, Dominique Michaud, ScD; Uptodate; 2010.

Epidemiología Mortalidad: 4,6 por 100.000 hab./año. Sobrevida a 5 años global: 33% Niños <14 años: 62% Adultos >65 años: 4,9% Subtipos histologicos más comunes astrocitoma anaplastico y glioblastoma multiforme: Sobrevida 5 años astrocitoma: 30% Sobrevida 5 años glioblastoma: 3,3% ‘Incidence of primary brain tumors’, Dominique Michaud, ScD; Uptodate; 2010.

Epidemiología Genero: Raza: Predominancia de hombres en tumores malignos (8,0 vs 5,5 por 100.000 hab./año) Al sumar malignos y benignos leve predominio de hombres (14,3 vs 13,9 por 100.000 hab./año) Raza: Predominio de tumores malignos en caucasicos frente a raza negra (8,8 vs 4,9 hombres, 6,1 vs 3,2 mujeres). Poco comun en asiaticos y nativos americanos. Latinos incidencia intermedia entre caucasicos y afroamericanos. ‘Incidence of primary brain tumors’, Dominique Michaud, ScD; Uptodate; 2010.

‘Incidence of primary brain tumors’, Dominique Michaud, ScD; Uptodate; 2010.

Epidemiología Edad: Estadisticamente existe un peak de la incidencia alrededor de los 50 años. ‘Incidence of primary brain tumors’, Dominique Michaud, ScD; Uptodate; 2010.

Tendencias temporales Aumento de las tasas de incidencia en paises industrializados, asociado principalmete a los adultos mayores. Parte de este incremento es resultado del avance en los métodos diagnósticos: TAC en los 70’s, RNM en los 80’s Aumento de especialistas en neurologia. ‘Incidence of primary brain tumors’, Dominique Michaud, ScD; Uptodate; 2010.

‘Incidence of primary brain tumors’, Dominique Michaud, ScD; Uptodate; 2010.

Factores pronosticos Favorables. Desfavorables: Joven. Alto nivel socio-economico. Bajo grado histologico. Desfavorables: Larga duracion de sintomas. Localizacion cerebelar. Tumor de pequeño tamaño en el preoperatorio. Reseccion quirurgica incompleta. ‘Incidence of primary brain tumors’, Dominique Michaud, ScD; Uptodate; 2010.

Clasificación Tumores 1º pueden ser de parénquima cerebral, meninges, nervios craneales, hipófisis y glándula pineal. Linfoma del SNC  Linfoma no Hodgkin. Tumores 2º  Metástasis. ‘Classification of brain tumors’, David Schiff, MD; Uptodate; 2010.

Clasificación Los tumores 1rios se clasifican con un microscopio de luz según el tipo de células dominantes y se gradúan si presentan o no características patológicas estandarizadas. Multiplicidad de clasificaciones: Virchow (1860). Bailey y Cushing (1926). Kernohan (1949). OMS (1979 – 1999). ‘Classification of brain tumors’, David Schiff, MD; Uptodate; 2010.

Histología Se estima en relación a cinco variables Heterotipia celular Mitosis Celularidad Grado Pronostico Necrosis Proliferación vascular Grado I. Sobrevida de 5 o mas años Grado II. Sobrevida de 3 a 5 años. Grado III. Sobrevida de 1 a 3 años Grado IV. Sobrevida de menos de un año ‘Classification of brain tumors’, David Schiff, MD; Uptodate; 2010.

Histología Comportamiento biológico y pronóstico No solo dependen del tipo y grado histológico sino de la región comprometida, extensión y posibilidad de ser resecado. Patrón de diseminación Suelen no metastizar a órganos lejanos. Ausencia Drenaje linfático. Baja diseminación vascular. Si dentro del mismo SNC a través del LCR. ‘Classification of brain tumors’, David Schiff, MD; Uptodate; 2010.

‘Classification of brain tumors’, David Schiff, MD; Uptodate; 2010.

‘Classification of brain tumors’, David Schiff, MD; Uptodate; 2010.

Astrocitoma

Glioblastoma multiforme

Glioblastoma multiforme

Meningioma

Oligodendroglioma

Ependimoma

Ependimoma

95% Tumores 1º más comunes Gliomas Meningiomas Tumores embrionarios Astrocitoma anaplástico. Glioblastoma multiforme. Meningiomas Tumores embrionarios 80% 95%

Clínica Objetivos de la evaluación: Mecanismo de síntomas y signos: Historia minuciosa. Examen neurológico detallado. Neuroimagenes apropiadas. Mecanismo de síntomas y signos: Invasión regional. Compresión de estructuras adyacentes. Aumento de la presión intracraneal. Tanto los tumores 1º como las metástasis pueden presentar clínica generalizada como focal. ‘Clinical presentation and diagnosis of brain tumors’, Eric T Wong, MD; Uptodate, 2010.

Clínica generalizada Cefalea: Manifestación común y una de las peores. De carácter sordo y constante, que aumenta con cambios de posición o valsalva. Es infrecuente la intensidad severa, a menos de hidrocefalia o irritación meníngea. De predominio nocturno, despierta al paciente. > PCO2 / Menos retorno venoso. Complicación de cefalea: nauseas y vómitos, cambios en el patrón, examen neurológico alterado. ‘Clinical presentation and diagnosis of brain tumors’, Eric T Wong, MD; Uptodate, 2010.

Clínica generalizada Crisis convulsiva (CC): Síntoma común de los gliomas y las metástasis. Gliomas: a > grado histológico < CC. Profilaxis de rutina no esta recomendada. Pueden ser generalizadas o focales. Típicamente repetitivas y estereotipadas. Usualmente los pacientes que debutan con CC presentan tumores 1º pequeños o pocas metástasis. ‘Clinical presentation and diagnosis of brain tumors’, Eric T Wong, MD; Uptodate, 2010.

Clínica generalizada Nausea y vómitos: Sincope: Aumento de la presión intracraneal (PIC) en el área postrema de la médula. Se gatillan por cambios de posición del cuerpo. Sincope: > PIC  < perfusión cerebral  perdida de conciencia. Estos pacientes con mínimas valsalvas pueden presentar sincope. Importante diferenciar una crisis convulsiva de un sincope, por la diferentes terapias. ‘Clinical presentation and diagnosis of brain tumors’, Eric T Wong, MD; Uptodate, 2010.

Clínica generalizada Disfunción cognitiva: Problemas de memoria. Mal humor. Cambios en la personalidad. Astenia, adinamia, anhedonia, fatiga, somnolencia. Sospechar en recurrencia de depresión sin causa aparente. ‘Clinical presentation and diagnosis of brain tumors’, Eric T Wong, MD; Uptodate, 2010.

Clínica focal Debilidad muscular. Disfunción sensorial. Afasia. EESS: más pronunciada en los extensores. EEII: más pronunciada en los flexores. Disfunción sensorial. Afasia. Disfunción del espacio visual. ‘Clinical presentation and diagnosis of brain tumors’, Eric T Wong, MD; Uptodate, 2010.

Diagnostico neuroimagenológico Resonancia magnética: Usualmente el único examen necesario. Superior al TAC en visualizar el tumor y su relación con el parénquima sano, las meninges, espacio subaracnoideo, fosa posterior y trama vascular. Glioma multiforme: hipointensos en T1. Astrocitoma: buena visualización en T2 y FLAIR. ‘Clinical presentation and diagnosis of brain tumors’, Eric T Wong, MD; Uptodate, 2010.

T1 T2

Diagnostico neuroimagenológico Espectroscopia por resonancia magnética: Ayuda en la diferenciación entre un tumor cerebral infiltrativo de otros tipos de lesiones similares, analizando la composición química en el área de interés. N-acetilaspartato, Colina y Lactato: N-acetilaspartato: disminuye en gliomas. Colina: aumenta en tumores. Lactato: presente en necrosis de tumor, infección e infarto. ‘Clinical presentation and diagnosis of brain tumors’, Eric T Wong, MD; Uptodate, 2010.

Diagnostico neuroimagenológico Resonancia magnética funcional: Cuando una región del cerebro se activa, el flujo sanguíneo aumenta. La RMF mide estas diferencias de flujo. Útil en el preoperatorio cuando los tumores se ubican en áreas elocuentes del cerebro, permitiendo separar tumor de tejido normal. Mejor resolución del tumor. Perfusión por resonancia magnética: Es la imagen del flujo sanguíneo en el tumor cerebral. Se utiliza Gadolinio como medio de contraste. ‘Clinical presentation and diagnosis of brain tumors’, Eric T Wong, MD; Uptodate, 2010.

Diagnostico neuroimagenológico TAC: a pesar de ser ampliamente reemplazada por la RM, tiene utilidad en situaciones especiales: Afección de vascular o hueso. Detectar metástasis en basa de cráneo, clivus o regiones cerca del foramen magno. Situaciones de emergencia por la rapidez frente a la RM (p.e. hemorragia intratumoral). Contraindicaciones de RM (implantes metálicos o claustrofobia). ‘Clinical presentation and diagnosis of brain tumors’, Eric T Wong, MD; Uptodate, 2010.

Diagnostico neuroimagenológico Tomografía por emisión de positrones con fluorodeoxiglucosa (PET con FDG): Localiza tumores malignos con rápida tasa de metabolización de glucosa: Biopsias de regiones con comportamiento más agresivo. Mapeo de zonas funcionales intactas antes de cirugía o radiación. Diferencias entre recurrencia de tumor o necrosis por radiación. Diferencia entre tumores de alto grado (hipermetabolización) o bajo (hipometabolización) grado. ‘Clinical presentation and diagnosis of brain tumors’, Eric T Wong, MD; Uptodate, 2010.

Diagnóstico neuroquirúrgico Un diagnostico acertivo del tumor cerebral requiere una muestra de tejido: Biopsia estereotáxica. Cirugia. ‘Clinical presentation and diagnosis of brain tumors’, Eric T Wong, MD; Uptodate, 2010.

Diagnóstico neuroquirúrgico Valoracion preoperatoria: Las metástasis cerebrales son más comunes que los tumores 1º y pueden ser la manifestación inicial de la enfermedad. Si sospecha metástasis se requiere evaluación sistémica, especialmente torácica. Al intervenir una metástasis se sopesan los riesgos vs beneficios. Diagnostico histológico. Resección de una lesión solitaria. Alivio de síntomas neurológicos. ‘Clinical presentation and diagnosis of brain tumors’, Eric T Wong, MD; Uptodate, 2010.

Exploración quirúrgica Tumores gliales: resección quirúrgica amplia es lo recomendado. Excepciones: Glioma de bajo grado y Glioma pontino difuso. Linfoma SNC: biopsia estereotáxica para diagnostico. Tratamiento: quimio-radioterapia. Metástasis: se indica biopsia si, Presenta tumor 1º que no metastiza a cerebro. No existe tumor 1º conocido. Neuroimagen no es típica de metástasis. ‘Clinical presentation and diagnosis of brain tumors’, Eric T Wong, MD; Uptodate, 2010.