HEMORRAGIA OBSTETRICA JOSE NICOLAS MARTINEZ GOMEZ Residente Anestesiología UIS

Generalidades Mortalidad: 0.8/100.000 nacimientos 99% en paises en dllo Hemorragia materna causa 30%- 50% Auditoria escocesa confidencial de morbilidad materna severa: 75% atribuibles a hemorragia (5/1000 partos) Otros estudios: hemorragia es causa mas común de morbilidad materna severa Causa mas fr de admisión de maternas en UCI Strategies to Manage major obstetric haemorrhage. Current Opinion in Anesthesiology. 2008

DEFINICION Qué se considera una hemorragia obstétrica mayor?? UK: pérdidas sanguíneas >1000ml Significativo > 2500ml Mayor Actuar si >1000ml >500ml en parto vaginal >1000ml cesarea Prácticas: ≥ 2500ml, Transfusión de 5U GR o tto para coagulopatía Best Practice and Research Clinical obstetrics and Gynaecology 2010 Strategies to Manage major obstetric haemorrhage. Current Opinion in Anesthesiology. 2008 Anesthesia Obstetric ANAESTHESIA AND INTENSIVE CARE MEDICINE 11:8 2010

DEFINICION Qué se considera una hemorragia obstétrica mayor?? >1500ml, Descenso de Hb de mas de 4g/dl o transfusión de mas de 4UGR Management of obstetric Hemorrhage.Midle East Journal of anesthesiology 2010 Massive hemorrhage in pregnancy. Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain | Volume 5 Number 6 2005 Obstetrics Emergencies ANAESTHESIA AND INTENSIVE CARE MEDICINE 12:3 2010

FACTORES DE RIESGO Obstetrics Emergencies ANAESTHESIA AND INTENSIVE CARE MEDICINE 12:3 2010

CLASIFICACION DE LA HO Anteparto: después de la semana 24 y antes del parto 5% a 6 % de maternas(50% causa desconocida) Puede llevar a Hemorragia Posparto Posparto Primaria: 24h posparto Secundaria: 24h a semana 6 posparto Major Obstetric Hemorrhage. Anesthesiology Clinics 26 (2008) 53–66 Massive hemorrhage in pregnancy. Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain | Volume 5 Number 6 2005

Massive hemorrhage in pregnancy Massive hemorrhage in pregnancy. Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain | Volume 5 Number 6 2005

CAUSAS de HO Abrupcio de placenta Placenta Previa Perdidas de 1 a 2 L: muerte fetal: hematoma retroplacentario (estimación de pérdidas??) Coagulopatía: 10% , en perdidas fetales: 50% Placenta Previa 0.5% de embarazadas: relacionada con AP de cesarea, cirugía uterina, placenta previa Major Obstetric Hemorrhage. Anesthesiology Clinics 26 (2008) 53–66

CAUSAS Placenta Acreta, Increta y percreta: Incrementan riesgo: AP de Placenta previa + cicatriz uterina Utero sin cicatrices: placenta previa aumenta riesgo de acretismo en 5%, con cesarea previa: 10%, con mas de una cesarea: hasta 50% Ruptura uterina: factor de R mayor: AP de cesarea Major Obstetric Hemorrhage. Anesthesiology Clinics 26 (2008) 53–66

Acretismo placentario Major Obstetric Hemorrhage. Anesthesiology Clinics 26 (2008) 53–66

CAUSAS Vasa previa: 1/2500 partos insercion velamentosa del cordon Hemorragia + SF Embolismo de LA: 1/10000 embarazos Colapso cardiovascular, paro cardiaco y coagulopatia Major Obstetric Hemorrhage. Anesthesiology Clinics 26 (2008) 53–66

CAUSAS Posparto Primaria: mas de 500ml en 24 posterior al parto. Definición poco útil. Atonía, Retención Placenta y laceraciones en canal del parto: 95% de casos Major Obstetric Hemorrhage. Anesthesiology Clinics 26 (2008) 53–66

Atonia Uterina 50%-60% Y 80% de casos Prevención: manejo activo de tercera fase del parto ManiobraTracción contratracción, Oxitocina: 5 a 10 U cuando el hombro anterior se extrae Oxitocina total 10 a 20 U y masaje uterino Medidas anteriores no funcionan: laceraciones canal Major Obstetric Hemorrhage. Anesthesiology Clinics 26 (2008) 53–66 Massive hemorrhage in pregnancy. Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain | Volume 5 Number 6 2005

Manejo de atonia Uterina Management of obstetric Hemorrhage.Midle East Journal of anesthesiology 2010

Obstetrics Emergencies ANAESTHESIA AND INTENSIVE CARE MEDICINE 12:3 2010

Laceraciones del canal 10 % de casos Instrumentación del canal del parto Macrosomias Se han descartado retención placentaria y atonia uterina Major Obstetric Hemorrhage. Anesthesiology Clinics 26 (2008) 53–66

Otras causas HPP Inversión uterina: iatrogénica menos de 1/1000, la atonía lo favorece Coagulopatias Causa o efecto: Von Willebrand, CID, HELLP Muy raro como causa de HPP Major Obstetric Hemorrhage. Anesthesiology Clinics 26 (2008) 53–66

Massive hemorrhage in pregnancy Massive hemorrhage in pregnancy. Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain | Volume 5 Number 6 2005

MANEJO DE LA HPP Manejo interdisciplinario Descartar las 3 causas mas frecuentes y manejarlas. Revalorar a los 30 min la efectividad de las medidas. Monitoreo, Uso de prostaglandinas, Transfusion, tampon uterino. Siguientes 30 min: medidas anteriores no funcionaron??: intervención quirúrgica: ligadura de arterias, B linch, embolizacion por radiologia Histerectomia, Factor VIIa Major Obstetric Hemorrhage. Anesthesiology Clinics 26 (2008) 53–66

Management of obstetric Hemorrhage Management of obstetric Hemorrhage.Midle East Journal of anesthesiology 2010

Medidas invasivas Embolización de uterinas + B linch: efectividad 91% Tampon uterino + ligadura de iliaca: efectivos en 84% Tampon uterino: fácil, barato Bakri or Rusch balloon Insuflar con 500 a 1000 ml. Tener infusión de oxitocina Major Obstetric Hemorrhage. Anesthesiology Clinics 26 (2008) 53–66 Massive hemorrhage in pregnancy. Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain | Volume 5 Number 6 2005

Medidas invasivas Embolización de uterinas: efectividad: 90%, evita histerectomia, preserva fertilidad, mestruación se normaliza en 100% Sutura de B Linch Ligadura de uterinas o iliacas: si falló Tampón y embolización Major Obstetric Hemorrhage. Anesthesiology Clinics 26 (2008) 53–66 Massive hemorrhage in pregnancy. Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain | Volume 5 Number 6 2005

METAS DE LA REANIMACION Strategies to manage major obstetric haemorrhage. Current Opinion in Anaesthesiology 2008,21:281–287

METAS DE LA REANIMACION Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 24 (2010) 353–365

TERAPIA TRANSFUSIONAL Y REANIMACION Transfundir GR si Hb igual o menor de 7, o signos de hipoperfusión Si hemorragia + coagulopatia (TP o TTP 1.5 veces el normal): PFC 15 a 20 ml/kg Relación GR:PFC. 1:1 Trombocitopenia menor de 50000: plaquetas Fibrinógeno menor de 100: Concentrado de factores de coagulación Fluid and blood transfusion management in obstetrics. Eur J Anaesthesiol 2010;27:1031–1035

TERAPIA TRANSFUSIONAL Y REANIMACION Salvador de células??. Util en Testigos de J. Riesgo embolismo de LA Donación autóloga perioperatoria: Util en placenta previa/acreta, tipo de sangre raro o autoinmunidad Factor VIIA recombinante. Novoseven Si las demás terapias fallaron. 20 a120mcg/Kg (sugieren menos de 90mcg/Kg)

MANEJO DE LA HPP