HEMORRAGIA POSTPARTO GUIA DE MANEJO

Presentación del tema: "HEMORRAGIA POSTPARTO GUIA DE MANEJO"— Transcripción de la presentación:

1 HEMORRAGIA POSTPARTO GUIA DE MANEJO
DIANA ZORAIDA ACOSTA CORREA GINECOLOGA Y OBSTETRA HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN IGNACIO

2 OBJETIVO ESTABLECER PARAMETRO BASICOS PARA IDENTIFICAR FACTORES DE RIESGO, PREVENIR Y TRATAR DE MANERA EFICIENTE LA HEMORRAGIA POSTPARTO. DISMINUIR TASAS DE MORTALIDAD MATERNA

3 HEMORRAGIA POSPARTO DEFINICION
TEMPRANA Primeras 24 horas. TARDIA Hasta 6 semanas postparto.

4 HEMORRAGIA POSTPARTO DEFINICION
Pérdida sanguínea mayor de 500 ml : Parto Severa Mayor o igual a 1000 ml. Descompensación hemodinámica. Disminución de hematocrito 10% Hemorragia que requiere transfusión

5 HEMORRAGIA POSTPARTO DEFINICION
VALORACION CLINICA SUBJETIVA RIESGO DE AFECTAR LA ESTABILIDAD HEMODINAMICA DAÑO TISULAR POR HIPOPERFUSION

6 ETIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO

7 HEMORRAGIA POSTPARTO FACTORES DE RIESGO
CONDICIONES PRE-EXISTENTES ALTERACIONES UTERINAS DISTOCIAS Y TRAUMA

8 HEMORRAGIA POSTPARTO FACTORES DE RIESGO
CONDICIONES PRE-EXISTENTES Discrasias sanguíneas Enfermedades hipertensivas Miomatosis Anticoagulación Anemia Antecedente de Acretismo.

9 HEMORRAGIA POSTPARTO FACTORES DE RIESGO
ALTERACIONES UTERINAS SOBREDISTENSION Polihidramnios Embarazo múltiple Macrosomía ALTERACION DEL TONO UTERINO CORIOAMNIONITIS USO DE TOCOLITICOS MULTIPARIDAD ACRETISMO PLACENTA PREVIA

10 HEMORRAGIA POSTPARTO ETIOLOGIA
DISTOCIAS Y TRAUMA Expulsivo prolongado Manejo expectante del III período Parto precipitado Parto de pelvis Parto instrumentado Cesárea: Urgencia Inversión uterina Ruptura uterina

11 HEMORRAGIA POSTPARTO ETIOLOGIA
IDENTIFICACION : NEMOTECNIA “LAS CUATRO T” TONO TRAUMA TEJIDO TROMBINA

12 HEMORRAGIA POSTPARTO ETIOLOGIA
TONO: 70% Revisar factores de riesgo TRAUMA: 20% Revisión de cervix, vagina, periné. Episiotomía y/o desgarros Cesárea: Desgarros Ruptura uterina Inversión uterina

13 HEMORRAGIA POSTPARTO ETIOLOGIA
TEJIDO: Retención de restos ovulares : 5- 10% Revisar tipo de alumbramiento Alumbramiento incompleto Acretismo? Otros restos ovulares: membranas, cotiledones TROMBINA: Alteraciones de la coagulación: 1% Desórdenes adquiridos Pre –eclampsia, HELLP CID Embolismo de líquido amniótico Infección severa

14 Prevencion de hemorragia postparto
IDENTIFICAR PACIENTES CON FACTORES DE RIESGO MANEJO ACTIVO DE TERCER PERIODO

15 MANEJO ACTIVO DE TERCER PERIODO
UTILIZACION DE UTEROTONICO OXITOCINA IV: UNIDADES EN GOTEO LENTO IM: 10 UNIDADES NO COLOCAR BOLO DIRECTO DE OXITOCINA AL MOMENTO DE LA SALIDA DEL HOMBRO ANTERIOR DEL RECIEN NACIDO-

16 MANEJO ACTIVO DE TERCER PERIODO
PINZAMIENTO TEMPRANO DEL CORDON ENTRE 30 SEGUNDOS DESPUES DEL NACIMIENTO HASTA MAXIMO 2 -3 MINUTOS DESPUES DEL NACIMIENTO CONSIDERACIONES EN RN PRETERMINO ESPERAR 2 – 3 MINUTOS DISMINUCION DE RIESGO DE ANEMIA MENOS NECESIDAD DE TRANSFUSION EN RN A TERMINO AUMENTO DE RIESGO DE FOTOTERAPIA?

17 MANEJO ACTIVO DE TERCER PERIODO
TCC: TRACCION CONTROLADA DEL CORDON Una mano hace la tracción La otra mano suprapúbica PRESION SOBRE EL FONDO UTERINO NO HA DEMOSTRADO SER UNA MEDIDA EFECTIVA HASTA AHORA Riesgo de inversión?

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19 Manejo activo del tercer periodo
ALUMBRAMIENTO EN PROMEDIO: 10 A 15 MINUTOS

20 EN CESAREA Oxitocina intravenosa, 10 unidades en los líquidos
No Oxitocina IV directa. Después del nacimiento.

21 POSTPARTO Y POSTCESAREA
PACIENTES CON FACTORES DE RIESGO PARA HEMORRAGIA POSTPARTO OXITOCINA : GOTEO IV 2 UNIDADES HORA X 5 HORAS.

22 MANEJO DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO
DIAGNOSTICO PRECOZ REANIMACION OPORTUNA TIEMPO IDEAL MAXIMO : UNA HORA TRATAMIENTO MEDICO Y/O QUIRURGICO

23 PRIMERO IDENTIFICAR LA HEMORRAGIA REANIMAR IDENTIFICAR LA ETIOLOGIA
TOMA DE LABORATORIOS

24 IDENTIFICACION DE LA HEMORRAGIA

25 PERDIDA DE 500 A 1000 ML. (VOL 10-15%) CHOQUE COMPENSADO
TENSION ARTERIAL NO TIENE CAMBIOS SIGNOS Y SINTOMAS Mareo Palpitaciones Taquicardia leve

26 PERDIDA DE 1000 A 1500 ML 16-25% CHOQUE LEVE
SIGNOS Y SINTOMAS HIPOPERFUSION Excitación Frialdad Debilidad Palidez Sudoración Taquicardia TENSION ARTERIAL PAS: 80 – 90 mm Hg.

27 PERDIDA DE 1500 A 2000ML 25 – 35% CHOQUE MODERADO
SIGNOS Y SINTOMAS SENSORIO Agitación Intranquilidad OLIGURIA TENSION ARTERIAL PAS: 70 – 80 mm Hg

28 PERDIDA MAYOR DE 2000 ML MAYOR DE 35% CHOQUE SEVERO
SIGNOS Y SINTOMAS Inconciencia Disnea Llenado capilar mayor de 3 segundos Anuria TENSION ARTERIAL PAS: MENOR 70 mm Hg

29 PERDIDA MAYOR DEL 45% REANIMACION CARDIO CEREBRO PULMONAR
INCOMPATIBLE CON LA VIDA

30 REANIMACION ACTIVACION DE CODIGO DE ALARMA
GINECOLOGO A CARGO SALA DE PARTOS PERSONAL DISPONIBLE CON MAS EXPERIENCIA RESIDENTES ENFERMERA JEFE

31 PERSONAL A CARGO DEL CÓDIGO ROJO HUSI
ASISTENTE 1 POSICIONADO EN LA CABECERA DEL PACIENTE ANESTESIOLOGO ASISTENTE 2 POSICIONADO AL LADO IZQUIERDO DE LA PACIENTE ENFERMERA JEFE P A C I E N T PRIMERA ENFERMERA AUXILIAR CIRCULANTE SALA DE CIRUGIA COORDINADOR DEL CODIGO ROJO POSICIONADO A NIVEL DEL UTERO Y PELVIS MEDICO GINECO/OBSTETRA SEGUNDA ENFERMERA AUXILIAR AUXILIAR RECUPERACION INSTRUMENTADORA

32 FUNCIONES DE CADA MIEMBRO
GINECO-OBSTETRA Dirigir el equipo Clasificar el estado de shock Identificar la etiología Iniciar el manejo de la causa de la hemorragia Inicialmente dirige la administración de los medicamentos para reponer volumen, hemoderivados, medicamentos específicos para detener la hemorragia (uterotónicos) Brindar la información requerida para los familiares a través de una persona asignada a esta función Determinar la necesidad de ginecólogo de apoyo y/o cirujano general

33 FUNCIONES DE CADA MIEMBRO
ANESTESIOLOGO Monitorización continua RCCP Mantenimiento de temperatura corporal Informar al coordinador el estado de la infusión de líquidos, los signos clínicos y variables hemodinámicas de la paciente para que el Ginecólogo oriente así la reanimación y tratamiento de la paciente Explicar a la paciente los procedimientos a seguir, brindar confianza Canalizar accesos venosos centrales de ser necesarios Determinar la necesidad de monitoría invasiva Determinar la necesidad de uso de drogas de soporte inotrópico Determinar la necesidad de interconsulta a UCI

34 FUNCIONES DE CADA MIEMBRO
ENFERMERA JEFE Responder por la disponibilidad de todos los elementos necesarios para la reanimación en el sitio del código Carro de Paro Equipo de Código Rojo Supervisar los accesos venosos: calibre y permeabilidad} Colaborar con la monitoría invasiva si es necesario Iniciar el suministro de cristaloides y continuar infusión según orden médica. Preparar y administrar medicamentos, informado en VOZ ALTA el medicamento administrado Dirigir a personal de enfermería, informar a la instrumentadora

35 FUNCIONES DE CADA MIEMBRO
PRIMERA ENFERMERA AUXILAR (Circulante de sala de cirugía) CIRCULANTE DE ANESTESIOLOGIA Monitorizar la paciente Preparar insumos necesarios para IOT Reponer insumos una vez terminado el procedimiento

36 FUNCIONES DE CADA MIEMBRO
SEGUNDA ENFERMERA AUXILIAR ( Auxiliar de recuperación) CIRCULANTE DE GINECOLOGO E INSTRUMENTADORA Canalizar venas con catéter de gran calibre (#14 – 16) Tomar muestras de laboratorio Calentar líquidos a 39 grados Centígrados Pasar sonda vesical (según orden de coordinador)

37 FUNCIONES DE CADA MIEMBRO
ENFERMERA PATINADORA ASIGNADA AL AREA DE INSTRUMENTAL Transportar muestras sanguíneas Solicitar los hemoderivados en laboratorio Informar al laboratorio de la activación del código rojo Reclutar más personal si fuera necesario Solicitar los medicamentos en farmacia si fuera necesario Ubicar a los familiares Apoyar el cuidado de las paciente que están en trabajo de parto y recuperación a cargo de la ENFERMERA DE TRABAJO DE PARTO

38 SECUENCIA TEMPORAL DEL CODIGO ROJO

39 TIEMPO CERO Activación del código
Debe ser escuchado por todo el personal involucrado Sistema de Altavoz Incluye informar al laboratorio Determinar el estado de choque: todo el personal de salud debe estar entrenado. DETERMINAR EN ORDEN Estado del sensorio Perfusión distal Pulso Tensión arterial Iniciar el calentamiento de los líquidos para la reanimación Debe llegar la enfermera patinadora

40 TIEMPO 1 – 20 MINUTOS REANIMACION Y DIAGNOSTICO Suministro de oxígeno
Accesos venosos Toma de laboratorios: tres tubos Hemoglogina, hematocrito Plaquetas Hemoclasificación Pruebas cruzadas Tiempos de coagulación Fibrinógeno

41 TIEMPO 1 – 20 MINUTOS Administración de 2000 cc de cristaloides.
Identificar la causa del sangrado Clasificar el grado de choque Sonda vesical

42 TIEMPO 1 – 20 MINUTOS Colocar frazadas o calentadores para mantener temperatura corporal En choque severo iniciar transfusión O NEGATIVO SI NO HAY, O POSITIVO Mantener informada la familia

43 TIEMPO 20 A 60 MINUTOS ESTABILIZACION
Choque severo; transfusión sangre tipo específica con o sin pruebas cruzadas Una vez controlada la hemorragia, continuar infusión de líquidos a 300 cc /hora Si el diagnóstico es atonía uterina mantener la medida necesaria para evitar la hemorragia: Masaje uterino permanente Masaje bimanual Uso de uterotónicos Compresión externa de la aorta

44 IDENTIFICACION DE LA CAUSA DE LA HEMORRAGIA
EXCLUIR CAUSAS DE HEMORRAGIA DIFERENTE A LA ATONIA REVISION DE PERINE REVISION DE VAGINA REVISION DE CUELLO USO DE FOSTER

45 IDENTIFICACION DE LA CAUSA DE LA HEMORRAGIA
ATONIA UTERINA Inmediatamente revisión bimanual del útero y luego compresión bimanual del útero Uso de uterotónicos

46 MEDICAMENTOS UTEROTONICOS
OXITOCINA Tiempo de respuesta 2 – 3 minutos Bajo Costo Mínimos efectos secundarios Tasa de infusión: 40 – 120 mu/min máximo 200 mU/min. 20 Unidades en 500 cc. L Ringer: 60 a 300 cc/hora. Dosis máxima: 60 unidades en 24 horas

47 MEDICAMENTOS UTEROTONICOS
METILERGONOVINA Tiempo de respuesta de 6 a 7 minutos 0, 2 Mg IM Repetir en 20 minutos Dosis máxima:1 mg en 24 horas (5 ampollas) Efectos secundarios : náusea, vómito, cefalea, hipertensión, Retención placentaria? Contraindicación Hipertensión Enfermedad Coronaria

48 PRIMERA LINEA DE TRATAMIENTO PARA HEMORRAGIA POSTPARTO PRIMARIA ES LA COMBINACION DE OXITOCINA Y ERGOMETRINA POR TANTO SE DEBE USAR OXITOCINA Y METILERGONOVINA EN EL MISMO TIEMPO

49 MEDICAMENTOS UTEROTONICOS
MISOPROSTOL Dosis: 800 mcg – 1000 mcg Máxima concentración vía rectal: 23 a 40 minutos Efectos secundarios Diarrea Pirexia Emesis

50 TIEMPO 20 A 60 MINUTOS Si no hay mejoría después de reponer volumen considerar uso de medicamentos inotrópicos o vasoactivos Garantizar vigilancia de signos de perfusión, auscultación cardiopulmonar frecuente. Control seriado hematológico, bioquímico y metabólico

51 TIEMPO 20 A 60 MINUTOS En caso de atonía que no mejora, decidir tratamiento quirúrgico No iniciar procedimiento anestésico ni quirúrgico hasta no tener un adecuado estado de perfusión Valorar los procedimientos quirúrgicos desde el menos invasivo al más invasivo Técnicas de taponamiento uterino Suturas uterinas: B- Lynch, Cho Ligaduras vasculares Histerectomía

52 TAPONAMIENTO UTERINO EFECTIVIDAD APROXIMADA 80% EN PROMEDIO 6 HORAS
TAPONAMIENTO CON GASAS TAPONAMIENTO CON BALONES B. SENGSTAKEN-BLAKEMORE BAKRI SONDA DE FOLEY Y PRESERVATIVO? EN PROMEDIO 6 HORAS MAXIMO DESCRITO 96 HORAS

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54 SUTURAS UTERINAS TECNICA DE CHO TECNICA DE HAYMAN TECNICA DE B LYNCH

55 B LYNCH

56 HAYMAN

57 CONTROL VASCULAR LIGADURA DE ARTERIAS UTERINAS
LIGADURA DE ARTERIAS HIPOGASTRICAS EMBOLIZACION

58 HISTERECTOMIA HISTERECTOMIA TOTAL HISTERECTOMIA SUBTOTAL
CONSIDERAR EMPAQUETAMIETO Y LAPAROSTOMIA

59 TIEMPO 60 MINUTOS Alto riesgo de CID Vigilar:
Plaquetas mayores a 50000 Tiempos de coagulación Interconsulta a hematología para administración de hemoderivados. TOMA DE GASES ARTERIALES, ELECTROLITOS Interconsulta UCI

60 TRANSFUNDIR PLAQUETAS
RECUENTO MENOR DE /ML CADA UNIDAD DE PLAQUETAS AUMENTA EL RECUENTO ENTRE 5000 A 8000/ML

61 TRANSFUNDIR PLASMA FRESCO CONGELADO
TP Y TPT > 1, 5 VECES DOSIS: 12 – 15 ML/KG SI NO CORRIGE: O FIBRINOGENO ES INFERIOR A 100 MG/DL: TRANSFUNDIR CRIOPRECIPITADOS : DOSIS 2 ML/KG

62 SIEMPRE Y CUANDO EL SANGRADO ESTE CONTROLADO
TRASLADO A UCI SIEMPRE Y CUANDO EL SANGRADO ESTE CONTROLADO

63 DISCUSION