When to biopsy and when to stop biopsying Urol Clin N Am 253–262 Bob Djavan, MD, PhDa,b,*, Mesut Remzi, MDa, Michael Marberger, MD. Department of Urology, University of Vienna, Wa¨hringer Gu¨rtel 18-20, 1090 Vienna, Austria The Ludwig-Boltzmann Institute for Prostate Cancer, Wa¨hringer Gu¨rtel 18–20, 1090 Vienna, Austria Dr. Germán R. Albino Cátedra de Clínica Urológica FCM-UNC Agosto de 2009

Introducción Aumento del uso del PSA y aparición de la biopsia transrrectal con guía ecográfica de la próstata Cada vez con más frecuencia, ocurre la necesidad de tratar a pacientes con alta sospecha de cáncer de próstata y biopsias iniciales negativas

Introducción Además continúa siendo controversial el número óptimo de biopsias en intento inicial Tampoco resulta claro a quien debería repetirse la biopsia y cuando parar de biopsiar Además, el 31 % de los tumores no palpables (T1c) tratados con PR serán insignificantes

Decisión basada en PSA El 9% de los varones asintomáticos tienen valores de PSA elevados y de éstos, sólo un tercio tendrán un cáncer detectable en su evaluación inicial. Más aún, la tasa de detección en pacientes con cáncer de próstata en biopsias repetidas desciende a rangos de 10 a 20% . Catalona WJ, Smith DS, Ratliff TD, et al. Measurement of prostate specific antigen in serum as a screening test for prostate cancer. N Engl J Med 1991;324:1156–61.

Decisión basada en PSA Según la EPCDS, el 22 % de pacientes con PSA entre 4-10 ng/ml tienen cáncer de próstata. Además cáncer de próstata fue detectado en 10 % de pacientes con biopsia inicial negativa. . Djavan B, Zlotta AR, Remzi M, et al. Optimal predictors of prostate cancer in repeat prostate biopsy: a prospective study in 1,051 men. J Urol 2000;163(4):1144–8.

Decisión basada en PSA Datos de Catalona también sugieren que PSA density y PSA Density-TZ fue significativamente mayor en hombres con diagnóstico de cáncer de próstata en biopsias repetidas. El mejor predictor de éxito para la detección de cáncer en biopsias repetidas es f/t PSA, superior al 80%. x

Decisión basada en PSA El nivel de corte es aún controversial (25%?) Probablemente en combinación con f/t PSA y PSA TZ son los parámetros más poderosos para predecir BPH vs Ca. El intervalo ideal entre biopsia y biopsia no está aún definido, aunque sería aconsejable entre 6 y 12 semanas Catalona WJ, Partin AW, Slawin KM, et al. Use of the percentage of free prostate-specific antigen to enhance differentiation of prostate cancer from benign prostatic disease: a prospective multicenter clinical trial. JAMA 1998;20;279(19):1542–7.

Decisión basada en redes neurales artificiales (ANN) Simulan la función de un complejo sistema biológico por reconocimiento de relaciones entre la información introducida y que no puede ser discernida por análisis convencionales. Estos realzan la sensibilidad y especificidad ante biopsias repetidas, utilizando idénticos parámetros. Su rol y verdadero valor actual está en aconsejar a pacientes en relación a la detección temprana de CaP. Remzi M, Djavan B, Seitz C, et al. Artificial neural networks to predict the outcome of repeat prostate biopsies. Eur Urol 2001;165:A1294. [14] Qian J, Wollan P, Bistwick DG. The extent and

ANN Table 1 Vienna Nomogram. How many biopsy cores must be performed depends on patient’s age and prostate volume Prostate volume (cm3) Age (years) <50 50–60 60–70 >70 20–29 8 8 8 6 30–39 12 10 8 6 40–49 14 12 10 8 50–59 16 14 12 10 60–69 16 14 12 >70 18 16 14

Decisión basada en la patología PIN de alto grado ( considerado una proliferación anormal de ductos y acinos prostáticos) es el más alto precursor de CaP ( hasta 85% de asociación) Al igual que CaP, suele ser multifocal. Qian J, Wollan P, Bistwick DG. The extent and multicentricity of high grade prostatic intraepithelial neoplasia in clinically localized prostatic adenocarcinoma. Hum Pathol 1997;143:148. Bostwick DG, Qian J, Frankel K. The incidence of high grade prostatic intraepithelial neoplasia in needle biopsies. J Urol 1995;154:1791–4.

Decisión basada en la patología Además, éste ocurre en el 90 % de los casos ante PSA elevado y alta sospecha de cáncer ASAP (material no concluyente) suele ser otra indicación Bostwick DG. Prostatic intraepithelial neoplasia is a risk factor for cancer. Semin Urol Oncol 1999; 187:198. ] Epstein JI, Walsh PC, Sauvageot J, et al. Use of repeat sextant and transition zone biopsies for assessing extent of prostate cancer. J Urol 1997;

Decisión basada en el volumen prostático Es recomendable incrementar el número de biopsias ( fundamentalmente del área periférica) ante un aumento considerable de la glándula prostática La importancia de obtener muestras por sextantes en glándulas grandes es aceptada, ahora bien la importancia del estudio de la zona de transición merece ser aún más investigada Catalona WJ, Beiser JA, Smith DS. Serum free prostate specific antigen and prostate specific antigen density measurements for predicting cancer in men with prior negative prostatic biopsies. J Urol 1997;158:2162–7i

Cómo realizar una biopsia de próstata? Mcneal, J. E. (1997) Prostate. In: SS Sterenberg (Ed), Histology for Pathologists. 2nd, Chap 42, Philadelphia, Lippincott-Raven Publishers, 1997. pp 997-1017.

Cómo realizar una biopsia de próstata? Técnica clásica (Stanford 1989) Randomizada Sistematizada Ecodirigida Alta sensibilidad y especificidad (80%) Baja morbilidad Hodge KK, McNeal JE, Terris MK, et al. Random systematic versus directed ultrasound guided transrectal core biopsies of the prostate. J Urol 1989;

Cómo realizar una biopsia de próstata? Presti et al incorporan 2 biopsias de la zona lateral y periférica más dos de la región central (96%) Actualmente se considera importante incorporar biopisias de la zona de transición en todo pacientes sometido a biopsia repetida Morote J, Lopes M, Encabo G, et al. Value of routine TZ biopsies in patients undergoing ultrasound- guided sextant biopsies for the first time. Eur Urol 1999;35:294–7.

Cómo realizar una biopsia de próstata? Mensaje: ante biopsias repetidas, la técnica debe ser modificada y las agujas deben ser dirigidas con mayor precisión hacia las localizaciones ápico-dorsal Djavan B, Mazal P, Zlotta AR, et al. Pathological features of prostate cancer detected on initial and repeat prostate biopsy: results of the Prospective European Prostate Cancer Detection Study. Prostate 2001;1:47(2):111–7.

When to stop? Poco se ha escrito acerca de las diferencias en estadío patológico, grado y comportamiento del cáncer entre, el detectado ante la biopsia inicial vs la repetida. Qué tipo de cáncer estamos esperando encontrar??? Qué tratamiento vamos a proponer???

When to stop? Se sabe que los tratamientos ofrecidos ( y en general, optados por la mayoría de los enfermos) son similares. En los casos de enfermedad localizada no se han encontrado diferencias en cuanto patologías órgano confinadas (p=0.15), extensión extracapsular (p=0.22) o invasión de vesículas seminales (p=0.28). Tampoco en cuanto a enfermedad multifocal (p=0.009). Djavan B, Mazal P, Zlotta AR, et al. Pathological features of prostate cancer detected on initial and repeat prostate biopsy: results of the Prospective European Prostate Cancer Detection Study. Prostate 2001;1:47(2):111–7.

When to stop? Lo mismo ocurre en cuanto al diagnóstico patológico en relación al score de Gleason Estudio europeo (EPCDS) revela que el diagnóstico de CaP ocurrió en la primer biopsia en 22%, segunda en 10%, tercera 5% y en la cuarta en 4%. Además hubo mayor enfermedad localizada en las biopsias alejadas. Djavan B, Mazal P, Zlotta AR, et al. Pathological features of prostate cancer detected on initial and repeat prostate biopsy: results of the Prospective European Prostate Cancer Detection Study. Prostate 2001;1:47(2):111–7

When to stop? Además los score de Gleason fueron significativamente más bajos en la tercer y cuarta biopsias. Por lo tanto en la primer y segunda biopsias ocurren la mayoría de los diagnósticos de relevancia e inclusive los hallazgos son similares. Mayores biopsias deben sólo realizarse sólo ante casos debidamente seleccionados. Djavan B, Mazal P, Zlotta AR, et al. Pathological features of prostate cancer detected on initial and repeat prostate biopsy: results of the Prospective European Prostate Cancer Detection Study. Prostate 2001;1:47(2):111–7

Morbilidad de la biopsia repetida? ITU (2,1 a 1,9%). Hematuria leve. Sangrado rectal Hemospermia Dolor Episodios vasovagales.

Conclusiones ?