Centro de Salud Sagrado Corazón. Lugo Conflicto de intereses: Paciente anticoagulado sometido a un procedimiento invasivo, ¿qué debemos hacer? Benjamín Abarca Buján Médico de Familia. Centro de Salud Sagrado Corazón. Lugo Conflicto de intereses: Ha participado como ponente en diversas reuniones científicas patrocinadas por: Bayer, Boehringer-Ingelheim, Pfizer, Bristol-Myers Squibb, Daiichi Sankyo

Ante un procedimiento… ¿Debemos retirar la anticoagulación? ¿Es necesaria la terapia puente? ¿Cuándo reintroducir el anticoagulante?

Tratamiento con ACO: Valoración Riesgo tromboembólico Riesgo evento Tromboembólico anual (Arterial / Venoso) Riesgo Motivo de la anticoagulación Válvulas cardiacas mecánicas Fibrilación auricular Tromboembolia venosa Alto (> 10%) Posición mitral Posición tricuspídea (incluido biológicas) Posición aórtica (prótesis monodisco) Ictus/AIT < 6 meses CHA2DS2-VASc* 7-9 Ictus/AIT < 3 meses Valvulopatía reumática mitral TEV reciente (< 3 meses) Trombofilia grave (homocigosis factor V Leiden, 20210 protrombina, déficit de proteína C, S o antitrombina, defectos múltiples, síndrome antifosfolipídico) Moderado (5-10%) Posición aórtica + 1 FR: FA, ictus/AIT previo > 6 meses, DM, IC, edad > 75 años CHA2DS2-VASc 5-6 Ictus/AIT > 3 meses TEV 3-12 meses previos Trombofilia no grave (heterocigosis para factor V Leiden o mutación 20210 A de la protrombina) TEV recurrente TEV + cáncer activo Bajo (<5%) Posición aórtica sin FR CHA2DS2-VASc 1-4 Sin ictus/AIT previo TEV > 12 meses AIT: accidente isquémico transitorio; DM: diabetes mellitus; FA: fibrilación auricular; FR: factor de riesgo; IC: insuficiencia cardiaca; TEV: tromboembolia venosa. *CHA2DS2-VASc: 1 punto para insuficiencia cardiaca, hipertensión, diabetes mellitus, sexo femenino, edad 65-74 años y enfermedad vascular (arteriopatía periférica, Cardiopatía isquémica o placa de aorta complicada) y 2 puntos para edad 75 años y antecedentes de ictus, AIT o embolia periférica. Douketis JD, Spyropoulos AC, Spencer FA, et al. Perioperative management of antithrombotic therapy: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2012;141:e326S–3250S. Douketis JD, Spyropoulos AC, Spencer FA, et al. Perioperative management of antithrombotic therapy: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2012;141:e326S–3250S.

Valoración Riesgo Hemorrágico Riesgo Hemorrágico del paciente Tratamiento con ACO: Valoración Riesgo Hemorrágico Riesgo Hemorrágico Bajo Moderado Alto < 1% > 1 % Hemostasia adecuada Una posible hemorragia no supone riesgo vital ni compromete resultado de cirugía No requiere transfusión Hemostasia quirúrgica puede ser difícil La hemorragia aumenta la necesidad de transfusión o reintervención La hemorragia perioperatoria puede comprometer la vida del paciente o el resultado de la cirugía Douketis JD, Spyropoulos AC, Spencer FA, et al. Perioperative management of antithrombotic therapy: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2012;141:e326S–3250S. Riesgo hemorrágico en procedimientos no quirúrgicos (cardiología intervencionista, endoscopias, broncoscopias, odontología y radiología vascular intervencionista), estratificación no tan clara: No es posible hemostasia / compresión Riesgo Hemorrágico del paciente Ancianos Historia de sangrados Trastornos de la hemostasia Enfermedad renal crónica Enfermedad hepática Tto. que alteran hemostasia (ATG) Douketis JD, Spyropoulos AC, Spencer FA, et al. Perioperative management of antithrombotic therapy: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2012;141:e326S–3250S.

Recomendaciones para la RETIRADA y REINTRODUCCIÓN de los anticoagulantes orales en función del tipo de intervención y los riesgos tromboembólico y hemorrágico Vivas D., Roldán I., Ferrandis R., et al. Manejo perioperatorio y periprocedimiento del tratamiento antitrombótico: documento de consenso de SEC, SEDAR, SEACV, SECTCV, AEC, SECPRE, SEPD, SEGO, SEHH, SETH, SEMERGEN, SEMFYC, SEMG, SEMICYUC, SEMI, SEMES, SEPAR, SENEC, SEO, SEPA, SERVEI, SECOT y AEU. Rev Esp Cardiol 2018 http://dx.doi.org/10.1016/j.recesp.2018.01.001

Recomendaciones para la RETIRADA de los ACO en función del tipo de intervención y el riesgo tromboembólico La gran mayoría de las cirugías o los procedimientos intervencionistas requieren la suspensión del tratamiento anticoagulante Valorar no interrumpir la anticoagulación para procedimientos de bajo riesgo de hemorragia y en los que la posible hemorragia sea clínicamente poco importante y asumible por el operador Vivas D., Roldán I., Ferrandis R., et al. Manejo perioperatorio y periprocedimiento del tratamiento antitrombótico: documento de consenso de SEC, SEDAR, SEACV, SECTCV, AEC, SECPRE, SEPD, SEGO, SEHH, SETH, SEMERGEN, SEMFYC, SEMG, SEMICYUC, SEMI, SEMES, SEPAR, SENEC, SEO, SEPA, SERVEI, SECOT y AEU. Rev Esp Cardiol 2018 http://dx.doi.org/10.1016/j.recesp.2018.01.001

Los ACOD, dado que su farmacocinética es predecible y depende de la función renal, la decisión de cuándo interrumpir depende del valor del aclaramiento de creatinina y del riesgo hemorrágico de la intervención Los AVK presentan un metabolismo predominantemente hepático y mínimamente renal. Salvo hepatopatía que modifique la conducta (que en su mayoría contraindican la anticoagulación) se recomienda en general suspender el acenocumarol 3 días y la warfarina 5 días antes de la intervención si el INR (siete días antes de la intervención) está entre 2 y 3 Vivas D., Roldán I., Ferrandis R., et al. Manejo perioperatorio y periprocedimiento del tratamiento antitrombótico: documento de consenso de SEC, SEDAR, SEACV, SECTCV, AEC, SECPRE, SEPD, SEGO, SEHH, SETH, SEMERGEN, SEMFYC, SEMG, SEMICYUC, SEMI, SEMES, SEPAR, SENEC, SEO, SEPA, SERVEI, SECOT y AEU. Rev Esp Cardiol 2018 http://dx.doi.org/10.1016/j.recesp.2018.01.001

¿Es necesaria la Terapia puente? En general, el riesgo tromboembólico asociado con la interrupción del tratamiento anticoagulante oral sin terapia puente con heparina, es bajo. La terapia puente se asocia con mayor riesgo de hemorragia, sin beneficios en la incidencia de eventos tromboembólicos. El uso de terapia puente con heparina se recomienda únicamente para pacientes con riesgo tromboembólico alto. En el caso de los ACOD: NO recomienda el uso de terapias puente, ni que se usen los ACOD como terapia puente. No está recomendado realizar terapia puente salvo en los pacientes en los que haya un retraso de la cirugía programada o en los que haya que posponer el reinicio post- operatorio del ACOD > 48-72 h (intolerancia oral, complicación hemorrágica…). Con AVK, es suficiente con iniciar HBPM cuando el INR sea < 2 o, en caso de que no se disponga de este valor, tras omitir 2-3 dosis del fármaco. La última dosis de HBPM debe administrarse 12 h (en caso de dosis profilácticas) o 24 h (dosis terapéuticas) antes de la intervención y la HNF en las 4-6 h previas. la terapia puente se reserva para pacientes con alto riesgo trombotico (especialmente prótesis valvulares), individualizando en función del procedimiento el esquema de tratamiento anticoagulante perioperatorio: • Suspensión de anticoagulante oral y administración de HBPM los días previos; • Reiniciar anticoagulación con HBPM a dosis terapéutica/intermedias en función de la hemostasia, así como el anticoagulante oral de forma precoz. No está recomendado realizar terapia puente salvo en los pacientes en los que haya un retraso de la cirugía programada o en los que haya que post-poner el reinicio post-operatorio del ACOD > 48-72 h (intolerancia oral, complicación Hemorrágica…) El especialista hospitalario puede considerar la realización de un estudio de coagulación especifico (actividad anti-Xa calibrada para los antiXa y APTT/TT en dabigatrán) en los pacientes que vayan a someterse a cirugías o procedimientos de muy alto riesgo hemorrágico, con otros factores de riesgo de sangrado en los que sea difícil realizar hemostasia local y/o que presenten comorbilidades importantes (neurocirugía…), o en cirugías urgentes en las que no se hayan podido cumplir los plazos de retirada establecidos. Vivas D., Roldán I., Ferrandis R., et al. Manejo perioperatorio y periprocedimiento del tratamiento antitrombótico: documento de consenso de SEC, SEDAR, SEACV, SECTCV, AEC, SECPRE, SEPD, SEGO, SEHH, SETH, SEMERGEN, SEMFYC, SEMG, SEMICYUC, SEMI, SEMES, SEPAR, SENEC, SEO, SEPA, SERVEI, SECOT y AEU. Rev Esp Cardiol 2018 http://dx.doi.org/10.1016/j.recesp.2018.01.001

Recomendaciones para la REINTRODUCCIÓN de los anticoagulantes orales en función del riesgo hemorrágico Vivas D., Roldán I., Ferrandis R., et al. Manejo perioperatorio y periprocedimiento del tratamiento antitrombótico: documento de consenso de SEC, SEDAR, SEACV, SECTCV, AEC, SECPRE, SEPD, SEGO, SEHH, SETH, SEMERGEN, SEMFYC, SEMG, SEMICYUC, SEMI, SEMES, SEPAR, SENEC, SEO, SEPA, SERVEI, SECOT y AEU. Rev Esp Cardiol 2018 http://dx.doi.org/10.1016/j.recesp.2018.01.001

¿Cuándo y cómo reintroducir la anticoagulación? EL PRINCIPAL FACTOR PARA REINTRODUCIR LA AC CONSEGUIR ADECUADA HEMOSTASIA AUSENCIA DE HEMORRAGIA POSPROCEDIMIENTO (El momento de reinicio debe determinarse conjuntamente con el equipo quirúrgico/intervencionista) EN GENERAL SE RECOMIENDA REINTRODUCIR LA ACO A LAS 24h SI EL PACIENTE TIENE ALTO RIESGO HEMORRAGICO POSOPERAT. el inicio de la AC oral debe posponerse entre 48-72 h. SI EL PACIENTE TIENE RIESGO TROMBOEMBÓLICO ALTO Con AVK (su efecto AC empieza a las 24-72 h), es recomendable el uso de terapia puente con heparina. Con los ACOD no es necesario utilizar terapia puente Si no es posible administrar Vía Oral: valorar la AC con antitrombóticos parenterales, de preferencia las HBPM a dosis balanceadas para cubrir el riesgo trombótico y minimizar el hemorrágico

Estratificación riesgo hemorrágico según tipo intervención / Procedimiento Vivas D., Roldán I., Ferrandis R., et al. Manejo perioperatorio y periprocedimiento del tratamiento antitrombótico: documento de consenso de SEC, SEDAR, SEACV, SECTCV, AEC, SECPRE, SEPD, SEGO, SEHH, SETH, SEMERGEN, SEMFYC, SEMG, SEMICYUC, SEMI, SEMES, SEPAR, SENEC, SEO, SEPA, SERVEI, SECOT y AEU. Rev Esp Cardiol 2018 http://dx.doi.org/10.1016/j.recesp.2018.01.001

Instrucciones para entregar al paciente con PROCEDIMIENTO DE RIESGO HEMORRÁGICO BAJO Vivas D et al. Rev Esp Cardiol 2018: 71: 553-64

Instrucciones para entregar al paciente con PROCEDIMIENTO DE RIESGO HEMORRÁGICO MODERADO-ALTO Vivas D et al. Rev Esp Cardiol 2018: 71: 553-64

Un caso práctico

MENSAJE PARA LLEVARSE A CASA Si un paciente tiene que someterse a una intervención, existe un documento de consenso donde han participado 23 sociedades científicas detallando cada procedimiento y como actuar ante un paciente anticoagulado. Ante un paciente anticoagulado sometido a un procedimiento invasivo, debemos hacernos tres preguntas ¿Debemos retirar la anticoagulación? ¿Es necesaria la terapia puente? ¿Cuándo reintroducir el anticoagulante? El uso de terapia puente con heparina se recomienda únicamente para pacientes con riesgo tromboembólico alto. El principal factor que tener en cuenta para reintroducir la anticoagulación es haber conseguido una adecuada hemostasia durante la intervención y la ausencia de hemorragia posprocedimiento En el caso de los ACOD: NO recomienda el uso de terapias puente, ni que se usen los ACOD como terapia puente La App QxAApp desarrollada por la SEC de libre acceso es de extraordinaria utilidad en la practica clínica diaria