CHEQUEO PREQUIRURGICO HOSPITAL VOZANDES QUITO SERVICIO DE CIRUGIA GENERAL MD. HERNAN PADILLA P.

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1 CHEQUEO PREQUIRURGICO HOSPITAL VOZANDES QUITO SERVICIO DE CIRUGIA GENERAL MD. HERNAN PADILLA P

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5 INTRODUCCION El objetivo fundamental es reducir la morbilidad y mortalidad quirúrgica y anestésica del paciente en su perioperatorio, y retornar al paciente a un estado funcional deseable lo mas pronto posible. Preoperative Testing Before Noncardiac Surgery: Guidelines and Recommendations MOLLY A. FEELY, MD; Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, American Academy of Physicians, 2013

6 EVALUACION Historia Clínica  Patología actual y asociadas  Medicamentos, alergias, intolerancia GI o local, OH, tabaco.  Anestesias previas: pesquisar presencia de complicaciones  Detección de enfermedades no consignadas (cv, pulmonar, hepáticos, renales, endocrinos, alteraciones neurológicos) Preoperative Testing Before Noncardiac Surgery: Guidelines and Recommendations MOLLY A. FEELY, MD; Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, American Academy of Physicians, 2013

7 INTRODUCCION El «riesgo perioperatorio» es multifactorial y en función de: La condición preoperatoria del paciente El tipo de procedimiento quirúrgico que se va a realizar Tipo de anestesia que se va a administrar Preoperative Testing Before Noncardiac Surgery: Guidelines and Recommendations MOLLY A. FEELY, MD; Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, American Academy of Physicians, 2013

8 INTRODUCCION Históricamente el uso de una bateria de exámenes como el EKG, EMO, EXAMENES DE LABORATORIO, etc, Muchos de estos no cambian el manejo periquirúrgico e incluso retrasan el manejo oportuno, muchos son normales, incrementando el costo. Preoperative Testing Before Noncardiac Surgery: Guidelines and Recommendations MOLLY A. FEELY, MD; Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, American Academy of Physicians, 2013

9 ELECTROCARDIOGRAFIA Se revisaron guías de práctica clínica y sus recomendaciones para realizar un EKG Cada una esta basada en un bajo nivel de evidencia y opinión de expertos Hay un consenso, pacientes con signos o síntomas cardiovasculares activos se les debe realizar un EKG Preoperative Testing Before Noncardiac Surgery: Guidelines and Recommendations MOLLY A. FEELY, MD; Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, American Academy of Physicians, 2013

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12 ELECTROCARDIOGRAMA EKG se debe realizar de manera preoperatoria a pacientes que serán sometidos a un procedimiento de alto riesgo Dos guías recomiendan el uso del Indice de Riesgo Cardiaco Revisado para evaluar el riesgo de complicaciones cardiacas después de la cirugía no cardiaca. Preoperative Testing Before Noncardiac Surgery: Guidelines and Recommendations MOLLY A. FEELY, MD; Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, American Academy of Physicians, 2013

13 ELECTROCARDIOGRAMA

14 Se recomienda EKG en cirugías de riesgo Intermedio en pacientes con al menos un factor de riesgo clínico de los antes mencionados Aquellos con dos o más factores de riesgo clínicos están en riesgo significativo de un evento cardiaco mayor. EKG no se necesita en procedimientos de bajo riesgo. Preoperative Testing Before Noncardiac Surgery: Guidelines and Recommendations MOLLY A. FEELY, MD; Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, American Academy of Physicians, 2013

15 ELECTROCARDIOGRAMA

16 Guía de practica clínica de la ESC/ESA 2014 sobre cirugía no cardiaca: evaluación y manejo cardiovascular, Steen Dalby Kristensen et.al. 2014 Sociedad Espanola de Cardiologia. Publicado por Elsevier Espana

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19 RADIOGRAFIA DE TORAX No existe evidencia importante en la efectividad de la Radiografía de Tórax de rutina. Cinco Guías clínicas hacen sus recomendaciones en base a muy baja evidencia y recomendaciones de expertos. Guías concluyen que la Rx de rutina en pacientes asintomáticos, por lo demás sanos no esta indicado. Preoperative Testing Before Noncardiac Surgery: Guidelines and Recommendations MOLLY A. FEELY, MD; Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, American Academy of Physicians, 2013

20 RADIOGRAFIA DE TORAX Coinciden en que si tienen signos de inestabilidad cardiopulmonar al examen físico esta claramente indicada, sin importar el procedimiento. Sin embargo hallazgos anormales en el screening radiográfico son bastante comunes, la mayoría de estos son crónicos, y rara vez alteran el manejo perioperatorio Preoperative Testing Before Noncardiac Surgery: Guidelines and Recommendations MOLLY A. FEELY, MD; Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, American Academy of Physicians, 2013

21 RADIOGRAFIA DE TORAX Factores de Riesgo para complicaciones perioperatorias cardiopulmonares incluyen: EPOC Edad mayor de 60 años ASA 2 o mayor Dependencia funcional Hipoalbuminemia Insuficiencia Cardiaca Congestiva Procedimientos prolongados Preoperative Testing Before Noncardiac Surgery: Guidelines and Recommendations MOLLY A. FEELY, MD; Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, American Academy of Physicians, 2013

22 RADIOGRAFIA DE TORAX No hay evidencia de que realizar Rx de Tórax a estos pacientes altere el resultado, mas allá de lo ya descrito en la historia y el examen físico. Preoperative Testing Before Noncardiac Surgery: Guidelines and Recommendations MOLLY A. FEELY, MD; Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, American Academy of Physicians, 2013

23 RADIOGRAFÍA DE TORAX PACIENTES QUE DEBEN REALIZARSE RX DE TORAX: Pacientes con signos y síntomas de inestabilidad cardiopulmonar Pacientes con alto riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias sólo si el resultado podría alterar el manejo perioperatorio, guiado en el examen físico. Preoperative Testing Before Noncardiac Surgery: Guidelines and Recommendations MOLLY A. FEELY, MD; Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, American Academy of Physicians, 2013

24 EXÁMENES DE LABORATORIO UROANALISIS Series de casos han mostrado que anormalidades se observaron en el 34%, pero sólo el 14 % tuvo cambios en el manejo, y de estos sólo menos del 1 por ciento tuvieron complicaciones postoperatorias. Hay poca evidencia que un resultado anormal se asocie con complicaciones postquirúrgicas. Valor predictivo en pacientes asintomáticos es pobre. Preoperative Testing Before Noncardiac Surgery: Guidelines and Recommendations MOLLY A. FEELY, MD; Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, American Academy of Physicians, 2013

25 EXAMENES DE LABORATORIO Consenso de la opinión de expertos es que el Urinoanalisis no se recomienda en pacientes asintomáticos excepto en aquellos que van a recibir quirúrgicamente implantación de material protésico o procedimientos urológicos invasivos Preoperative Testing Before Noncardiac Surgery: Guidelines and Recommendations MOLLY A. FEELY, MD; Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, American Academy of Physicians, 2013

26 ELECTROLITOS Y CREATININA Una de las Guías Sugiere que se debe obtener BUN y creatinina en pacientes mayores de cuarenta años. Sin embargo, el consenso es que los hallazgos en la historia clínica y en el examen físico, más que la edad por si sólo, debe guiar a la decisión de evaluar la función renal. Guía de practica clínica de la ESC/ESA 2014 sobre cirugía no cardiaca: evaluación y manejo cardiovascular, Steen Dalby Kristensen et.al. 2014 Sociedad Espanola de Cardiologia. Publicado por Elsevier Espana

27 EXAMENES DE LABORATORIO Hallazgos en la HC (Hipertensión, falla cardiaca, diabetes mellitus complicada, enfermedad hepática) y ciertas medicaciones (diuréticos, IECAS, ARA2, AINES, digoxina) nos deben llevar a tomar la decisión de realizar electrolítos y creatinina. Preoperative Testing Before Noncardiac Surgery: Guidelines and Recommendations MOLLY A. FEELY, MD; Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, American Academy of Physicians, 2013

28 EXAMENES DE LABORATORIO GLUCOSA Y A1C Manejo cuidadoso de los niveles de glucosa en pacientes diabéticos si altera los resultados quirúrgicos. Incidencia de diabetes oculta en pacientes prequirúrgicos es del 0,5%. Debe ser tomada cuando el resultado altere el manejo quirúrgico. Preoperative Testing Before Noncardiac Surgery: Guidelines and Recommendations MOLLY A. FEELY, MD; Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, American Academy of Physicians, 2013

29 EXAMENES DE LABORATORIO Una glucosa al azar sólo refleja el control de la glicemia en las últimas horas, sólo en el 2% de los pacientes con diabetes, una glucosa preoperatoria altera el manejo perioperatorio. En estos pacientes es más útil realizar A1C Preoperative Testing Before Noncardiac Surgery: Guidelines and Recommendations MOLLY A. FEELY, MD; Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, American Academy of Physicians, 2013

30 EXAMENES DE LABORATORIO Glucosa preoperatoria debe ser considerada en pacientes con: un alto riesgo de una diabetes no diagnosticada en base a la HC Examen físico o el uso de ciertas medicaciones (glucocorticoides) Sobre todo en pacientes con signos y síntomas de diabetes no diagnosticada. Preoperative Testing Before Noncardiac Surgery: Guidelines and Recommendations MOLLY A. FEELY, MD; Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, American Academy of Physicians, 2013

31 EXAMENES DE LABORATORIO BIOMETRÍA HEMÁTICA Especialmente la cuantificación de la hemoglobina y el Hematocrito son usualmente pedidos en el chequeo preoperatorio El valor preoperatorio del hematocrito puede predecir la mortalidad postoperatoria, la incidencia de anemia es relativamente baja (1% de los asintomáticos). Preoperative Testing Before Noncardiac Surgery: Guidelines and Recommendations MOLLY A. FEELY, MD; Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, American Academy of Physicians, 2013

32 EXAMENES DE LABORATORIO No se recomienda el uso indiscriminado de BH Se recomienda su uso basado en la condiciones que podrían incrementar la posibilidad del diagnóstico de anemia o procedimientos en los que la pérdida sanguínea anticipada pueda ser anticipada. Preoperative Testing Before Noncardiac Surgery: Guidelines and Recommendations MOLLY A. FEELY, MD; Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, American Academy of Physicians, 2013

33 EXAMENES DE LABORATORIO Tests relacionados con la coagulación (tp, ttp, inr, plaquetas) son solicitados comunmente para identificar defectos en la hemostasia no detectados previamente. La prevalencia de coagulopatías hereditarias es baja, y en pacientes con el desorden más común (Von Willebrand) los tests pueden salir normales Preoperative Testing Before Noncardiac Surgery: Guidelines and Recommendations MOLLY A. FEELY, MD; Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, American Academy of Physicians, 2013

34 CIRUGIA EMERGENTE Se encuentran en mayor riesgo de un evento cardiovascular perioperatorio En estos casos, los índices de riesgo derivados de cohortes cirugía electiva no son exactos, aunque pueden proporcionar una estimación del riesgo mínimo. En muchos casos, no hay tiempo suficiente para una amplia evaluación de la gravedad de problema cardiovascular de un paciente Guía de practica clínica de la ESC/ESA 2014 sobre cirugía no cardiaca: evaluación y manejo cardiovascular, Steen Dalby Kristensen et.al. 2014 Sociedad Espanola de Cardiologia. Publicado por Elsevier Espana

35 CIRUGIA EMERGENTE En la mayoría de los casos el beneficio de proceder con la cirugía es mayor que el riesgo de esperar para realizar pruebas adicionales. En ausencia de la evaluación preoperatoria debido al tiempo mínimo disponible antes de la cirugía, los médicos deben estar disponibles después de la cirugía para ayudar a manejar las posibles complicaciones cardiovasculares. Guía de practica clínica de la ESC/ESA 2014 sobre cirugía no cardiaca: evaluación y manejo cardiovascular, Steen Dalby Kristensen et.al. 2014 Sociedad Espanola de Cardiologia. Publicado por Elsevier Espana