Gamma Knife Icon en el tratamiento de metástasis múltiples Germán Rey Hospital Ruber Internacional

El problema Tratamiento de más de una metástasis cerebral en una sola sesión. Planificación con RM y doble dosis de contraste. Margen de 1 mm.

El Gamma Knife Perfexion Múltiples fuentes. Puede o no utilizarse métodos invasivos de inmovilización pues ICON permite el tratamiento con y sin marco de referencia invasivo. Grán ángulo sólido lo que implica elevado gradiente. Generalmente se cubre en la isodosis del 50% al 60% salvo en las lesiones más pequeñas. El procedimiento se realiza en menos de 12 horas.

Generalidades del Gamma Knife Perfexion Realización de RM con doble dosis de contraste el día del ingreso. Si es oportuno el tratamiento excluyendo la diseminación leptomeningea. Planificar considerando irradiaciones previas. Planificación automática o manual con órganos críticos pares craneales y tronco del encéfalo. No es necesario proteger el hipocampo salvo que esté en contacto con una metástasis. En general es preferible el marco estereotáctico para evitar el control de movimientos y simplificar el tratamiento. Realización de un TAC (helicoidal y/o cone beam) Corregistro TAC (en coordenadas Gamma Knife) y RM (coordenadas escáner) Realización automática del tratamiento si tiene marco. En caso contrario es necesario controlar el movimiento del paciente con la máscara.

Evolución del tratamiento de las metástasis con radiocirugía Inicialmente se limitaba a una sola metástasis o lecho quirúrgico. Pasó a tratarse varias metástasis <4 junto con una irradiación holocraneal. Si surgen más metástasis se puede repetir el tratamiento (volumen a irradiar pequeño) Se cuestiona relegar la irradiación holocraneal a terapia de rescate. En la actualidad se habla de volumen total de metástasis como limitación a un tratamiento que puede repetirse a lo largo del tiempo respetando órganos críticos.

Evolución de un tratamiento El GK del Karolinska trata en 1975 la primera metástasis. Las primeras publicaciones son de 1989 y 1991. Buenos resultados Utilizando el CT 89% de los pacientes con síntomas neurológicos tenían <4 met. Tuvo como consecuencia protocolizar hasta 4 metástasis los candidatos a GK. Igualmente para retrasar la aparición de otras met. Se protocolizó la RT Holocraneal previa y/o simultánea. En 2009 Karlsson publica resultados de 1921 pacientes. La supervivencia está ligada a la edad y al control de la enfermedad de base. La alternativa que se va imponiendo es la vigilancia de aparición de nuevas metástasis y repetir el tratamiento las veces precisas.

Tratamientos en el Hospital Ruber Internacional Nuestra estadística de tratamientos de metástasis es del 15% de todos los tratamientos que hemos realizado. Contrasta notablemente con la actividad de centros GK de América y Japón. Siempre hemos sido muy conservadores en el número de metástasis tratadas. En general los pacientes se remiten para el tratamiento de un número moderado de metástasis y su número aumenta cuando se realizan las pruebas de RM con doble o triple contraste.

Ejemplo de tratamiento de metástasis múltiples en el tiempo Melanoma que debuta con 3 LOES en junio 2005. Radiocirugía en Septiembre RC con GK: RM con triple dosis de contraste cortes de 1.6 mm de espesor cada 0,8 mm. Se identifican 5 metástasis. Dosis de cobertura: 20 Gy al 65 %

0’139 cc 0’06 cc 0’009 cc 0’02 cc 0’09 cc

Radiocirugía Septiembre 2007 Radioterapia Octubre 2005 Radioterapia Fraccionada Holocraneal ( 30 Gy: 10 sesiones de 3 Gy) 2005 - Temodal - 2006 - GM-CSF - 2007 RM cerebral Agosto de 2007: 3 nuevas metástasis (una en vermis cerebeloso derecho, lateral a otra de las previamente irradiadas). Asintomática Estudio de extensión negativo. Radiocirugía Septiembre 2007 7 nuevas metástasis Dosis de cobertura: 18 Gy al 60 %

0’5 cc 0’3 cc 0’138 cc 0’137 cc

Radiocirugía Diciembre 2009 RM cerebral Agosto de 2009: Una nueva metástasis frontal izquierda Estudio de extensión negativo. Radiocirugía Diciembre 2009 2 nuevas metástasis Dosis de cobertura: 18 Gy al 80 / 75 %

0’235 cc 0’037 cc

Se descarta espectroscopia por el componente hemorrágico. RM ABRIL 2011 lesion occipital derecha hemorrágica con un nódulo sólido superior sugestivo de lesión tumoral. Estudio de perfusión del nódulo: aumento del volumen sanguíneo regional Se descarta espectroscopia por el componente hemorrágico. progresivo aumento de tamaño de toda la lesión. PET-TAC: captación de FDG sobre la zona del nódulo superior descrito en la RM. El resto de lesiones cerebrales y cuerpo sin signos de actividad metabólica elevada.

Sin crecimiento de las previas Cambios quirúrgicos RESECCIÓN Ultima RM: Sin nuevas lesiones Sin crecimiento de las previas Cambios quirúrgicos Pendiente de evolución: resto tumoral ¿? Asintomática

DICIEMBRE 2011 Sin cambios

Epílogo Muere en 2013. Supervivencia de metástasis de melanoma en enfermedad controlada de 8 años. Tratamiento multidisciplinar: 14 metástasis Holocraneal Resección metástasis de gran volumen que confirma la estirpe del tumor. Sin complicaciones debidas a los múltiples tratamientos de las metástasis (edema)

Conclusiones El Gamma Knife puede realizar tratamientos de metástasis múltiples sin límite del número en diferentes etapas. El límite viene impuesto por la racionalidad. El volumen total de las metástasis tratadas puede ser un buen indicador del límite de actuación. En ningún caso hemos necesitado moderar nuestra actividad por la irradiación del hipocampo.

Comparativa de las técnicas Hippocampal-sparing and target volumen coveragein treating 3 to 10 brain metastases: A comparison of Gamma Knife, single-isocenter VMAT, CyberKnife, and TomoTherapy stereotactic radiosurgery Isabella Zhang MD et al. Departments of Radiation Medicine and Neurosurgery Northwell Health, Hofstra Northwell School of Medicine, Lake Success, New York Practical Radiation Oncology (2017) 7, 183–189

Resumen 10 pacientes consecutivos con 3 a 10 met. 14 tratamientos planificados Gamma Plan, Eclipse para VMAT con un solo isocentro, TomoTherapy (TPS) y Multiplan. El volumen de parénquima que recibió al menos 12 Gy (asociado a la posibilidad de inducción de radionecrosis) fue en cc: 23 Gamma Knife 112 VMAT 41 Cyberknife 104 Tomoterapia

La media de metastasis por plan: 6 Media de volume 1,28 cc (0,01 a 17 cc) Ø 6,5mm (0,2 a 3,21 cm) Media de volume total por tratamiento: 7,32 cc (0,08 a 35 cc) Dosis de cobertura prescrita 20 Gy

Volúmenes promedios de cerebro que reciben dosis medianas y altas en los tratamientos   4-Gy volumen 8-Gy volumen 12-Gy volumen 16-Gy Gamma Knife 131.83 46.56 23.57 13.91 VMAT 1033.0 350.05 111.84 47.56 CyberKnife 278.40 83.67 40.86 22.76 TomoTherapy 863.52 253.42 104.06 48.61

El problema ¿Cómo afectará a una política de vigilancia y tratamientos múltiples esta situación?. Evidentemente, todas las plataformas deberán tener en cuenta las irradiaciones previas y considerar límites infranqueables. En nuestro caso no hemos tenido ninguna limitación salvo que se tratara de controlar una metástasis recidivante. En todos los casos un tratamiento de excelencia requiere considerar el hipocampo como órgano crítico pues reduce el riesgo de trastornos cognitivos en casos de supervivencia elevada.

Todo tiene un precio El tiempo del tratamiento puede ser mucho más largo en el caso del GK. Como contrapartida el paciente sólo necesita unas horas desde su entrada en el hospital hasta el alta. Además el uso del marco estereotáctico permite una permanencia larga si no presenta problemas en la espalda.

Muchas gracias