Exploración ginecológica en Atención Primaria Marta Mª Ibáñez Cordido, Mª Ángeles Viña Serén, Mª Soledad García Atalaya, Ascensión Galán Barrio

Objetivos OBJETIVO PRINCIPAL: -Habilidades en exploración genital de la mujer OBJETIVOS SECUNDARIOS: -Diferenciar alteraciones de la normalidad/patologías -Técnicas de exploración -Manejo de patologías genitales

Estructura taller 1. Parte teórica (aprox 25 min) 2. Parte práctica: 4 actividades ( grupos de 5 personas) -Exploración -Casos clínicos -Medios de transporte de muestras -Visualización flujos vaginales/ tipos de cérvix

Abordaje inicial -Antecedentes no ginecológicos -Antecedentes ginecológicos: .Menarquia /menopausia .Fórmula menstrual .Antecedentes obstétricos .Anticoncepción .Intervenciones quirúrgicas

Importante Explicar el procedimiento Tranquilizar a la paciente Proporcionar intimidad

Exploración -Exploración de mamas -Exploración abdominal -EXPLORACIÓN GENITAL

Posición litotomía

Materiales Camilla ginecológica Luz adecuada Guantes Lubricante Espéculo Cepillos citológicos Medio transporte

Inspección Genitales externos Distribución vello pubiano Normoconfiguración genitales Lesiones externas Exudados visibles

Especuloscopia Inspección de : paredes vaginales; masas, eritema, edema, atrofia, cuerpos extraños, prolapsos flujo vaginales; color, olor, cantidad, consistencia, adherencia cuello uterino; apariencia, facilidad de sangrado, secreción, ectopias, masas fondos de saco; presentes /ausentes, exudados

Especuloscopia TÉCNICA: -Posición ginecológica -Separar labios vulvares -Introducir espéculo longitudinal a la vulva -Rotar espéculo 90º -Abrir espéculo y fijarlo alrededor del cérvix

Tacto Tacto vaginal : separar labios mayores, introducir dedo índice. Tacto bimanual: se valora útero y anejos. Mano en pared abdominal inferior. La otra mano dedo índice y medio en vagina hasta tocar cuello. Tacto rectovaginal: valoración del tabique rectovaginal. Dedo índice en vagina y medio en recto.

Tacto Posiciones uterinas - Anteversión: posición normal - Retroversión

Citología cervical Recomendaciones previas Abstenerse de actividad sexual con penetración las 48h antes Haber finalizado la menstruación 4-5 días antes No hacer lavados vaginales ni usar desodorantes No usar tratamientos tópicos 5-7 días previos a la prueba

Citología cervical Técnica: Introducir espéculo Toma de muestra de la zona de transición del cérvix, con cepillo endocervical o citobrush Depositar células en medio líquido de transporte mediante suaves giros Cerrar bien la muestra, etiquetarla, retirar el espéculo

Citología cervical ¿Cuándo hacerla? Población Método de cribado <21 años No screening 21-65 años Citología anual los 2 primeros años, si ambas negativas: citología cada 3 años >65años Detener el cribado si tiene dos citologías negativas en los últimos cinco años Histerectomía total por patología benigna Detener el cribado

Vulva Nevus Liquen plano Atrofia vulvar Labios mayores y menores: nevus, condilomas, escabiosis, atrofia vulvar, liquen plano, quistes epidermoides.. Nevus Liquen plano Atrofia vulvar

Vulva Herpes genital Bartolinitis

Vulva Condiloma Prolapso de carúncula uretral

Vulva

Vagina Prolapsos Rectocele Prolapso uterino Cistocele

Vagina VULVOVAGINITIS Inflamación de mucosa vaginal y vulvar Causa más frecuente infecciosa. Otras: higiene deficiente, lavado excesivo, jabones inadecuados, alteraciones hormonales, alergias de contacto… Síntomas generales: eritema y edema, aumento de flujo y alteración de sus características, prurito e irritación Diagnóstico: clínica + exploración + toma de muestra del flujo El cultivo, aunque recomendable en todos los casos, es imprescindible cuando hay fracaso terapéutico o recurrencias La muestra de cultivo debe recogerse de dónde haya más exudado o del fondo de saco vaginal/ cérvix

EXAMEN EN FRESCO( con SSF) Vagina VULVOVAGINITIS AGENTE INFECCIOSO SÍNTOMAS FLUJO EXPLORACIÓN EXAMEN EN FRESCO( con SSF) CÁNDIDA Prurito, escozor Aumentado Blanco grumoso(``yogur´´) Enrojecimiento genitales Flujo adherido a vulva y pareces de vagina PH < 4.5 Pseudohifas/esporas Se observa mejor con gota KOH 10% TRICOMONA Frec disuria Dispareunia Aumentado. Espumoso Amarillo-verdoso Maloliente Punteado rojo en cérvix y vagina (Cérvix frambuesa) PH > 4.5 Microorganismo con forma de pera con cilios BACTERIANA( + frec Gardnerella) No prurito. No dolor Disuria 50-70% normal/aumentado Blanco-grisáceo Olor a pescado No signos inflamatorios Aminas + (KOH) Clue cells: cél epitelio vaginal recubiertas por cocobacilos

Vagina VULVOVAGINITIS -Sólo si hay síntomas CANDIDIASIS TRICOMONIASIS BACTERIANA -Sólo si hay síntomas -Clotrimazol crema 2%(5g/24h) o miconazol 2% (5g/dia) 7 días o hasta que cedan los síntomas + -Clotrimazol óvulo intravag 100mg 7 días o óvulo 500mg monodosis / fenticonazol 600mg monodosis -No diferencia en cuanto a eficacia en cuánto a duración de tratamiento -Tratar a la pareja si síntomas -Metronidazol o tinidazol 2g vía oral monodosis -Si recidiva o no respuesta: 500mg/12h 7 días -No en 1er trimestre de embarazo -Siempre tratar a la pareja: metronidazol vo 500mg/12h 7 días -Despistaje de otras ETS -No relaciones sexuales mientras dure en tratamiento -Tratar síntomas, asintomáticas con aborto reciente o histerectomizadas y expuestas a ETS -Metronidazol 500mg intravaginal monodosis o 5g crema 0.75% por la noche 5 días o Metronidazol 500mg/12 h 7 días -Clindamicina 100mg óvulo intravaginal /24 h 3 días por la noche o crema al 2% 7 días -Gestante(tratar si síntomas): metronidazol 500mg/12h 7 días ( No en 1er trimestre) o clindamicina 300mg vo/12h 7 días -No tratar a la pareja Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO)

Vagina VULVOVAGINITIS Tricomona Candidiasis V.Bacteriana

Cérvix Superficie lisa rosada y brillante con orificio cervical centrado, pequeño y puntiforme en nulíparas, como una hendidura en multíparas.

Cérvix Moco cervical: Presenta variaciones a lo largo del ciclo: -Fase folicular; días 1-14, moco escaso, denso, blanquecino. -Fase ovulación; moco elástico y transparente -Fase lútea: moco blanquecino espeso y más cremoso

Cérvix Pólipo Eritroplasia Quiste de Naboth

Toma de cultivos MÉTODOS MOLECULARES: PCR. Muestra Procedimiento Medio y conservación Clamydia trachomatis Recoger exudado del canal endocervical Torunda de algodón.Medio SP2. Enviar lo antes posible, conservar a temperatura ambiente Para cultivo 4ºC N.gonorrhoeae Exudado endocervical/pared posterior vagina Torunda de algodón . Medio de Stuart-Amies. Herpes Liquido, vesículas, raspado dérmico. En el borde de las lesiones Medio de transporte para virus con torunda específica, portaobjetos excavado( contactar con micro).Tª ambiente (si > 2 h refrigerar a 4ºC) VPH Citología cervical. Epitelio de transición Contenedor específico. 2-8ºC Gardnerella, Tricomona, Hongo Recoger donde haya más exudado o de fondo de saco vaginal posterior Torunda medio transporte. Temperatura ambiente MÉTODOS MOLECULARES: PCR. Clamydia trachomatis, N.gonorrhoeae, Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis, Trichomonas, Ureaplasma

Gracias