HIPOGLICEMIA EL TERROR DE TODOS… Dra. Carmen Lía Solís Merino Director Médico - Asociación de Diabéticos de Chile Mayo 2019

Definición de Hipoglicemia ADA 2 La hipoglicemia es un padecimiento caracterizado por: Bajo nivel de glucosa en plasma (< 70mg/dl). Síntomas neuroglucopénicos y/o neurogénicos. Alivio de los síntomas después de la administración de carbohidratos. Definición de hipoglucemia de la American Diabetes Si bien los criterios para definir la hipoglucemia pueden variar, las guías de las asociaciones profesionales ofrecen cierta orientación para la estandarización, entre ellas las de la American Diabetes Association (ADA).1 De acuerdo con la ADA, la hipoglucemia es un estado caracterizado por síntomas neuroglucopénicos y/o neurogénicos, niveles bajos de glucosa en plasma y alivio de síntomas logrado por la administración de carbohidratos en pacientes con diabetes.1 La hipoglucemia está presente en todos los episodios de concentraciones anormalmente bajas de glucosa en el plasma que exponen a la persona a daño potencial. En la hipoglucemia, el nivel de alerta en los pacientes tratados con un secretagogo o insulina es de ≤3.9mmol/l (≤70 mg/dl).1 Objetivo Proporcionar una definición de hipoglucemia. Enseñanza La hipoglucemia se caracteriza por síntomas neuroglucopénicos o neurogénicos (o ambos), niveles bajos de glucosa en plasma y alivio de síntomas después de la administración de carbohidratos. Reference 1. American Diabetes Association, Workgroup on Hypoglycemia. Defining and reporting hypoglycemia in diabetes. Diabetes Care. 2005;28(5):1245–1249. 2

Definición de Hipoglicemia ADA 3 La hipoglicemia expone a la persona a daño potencial. En la hipoglicemia, el nivel de alerta cuando se trata con un secretagogo o con insulina es ≤ 3,9 mmol/l (≤ 70 mg/dl). Una definición práctica es la TRIADA DE WHIPPLE (bajo nivel de glucosa en sangre, síntomas compatibles, y mejoría de estos al mejorar la glicemia). Definición de hipoglucemia de la American Diabetes Si bien los criterios para definir la hipoglucemia pueden variar, las guías de las asociaciones profesionales ofrecen cierta orientación para la estandarización, entre ellas las de la American Diabetes Association (ADA).1 De acuerdo con la ADA, la hipoglucemia es un estado caracterizado por síntomas neuroglucopénicos y/o neurogénicos, niveles bajos de glucosa en plasma y alivio de síntomas logrado por la administración de carbohidratos en pacientes con diabetes.1 La hipoglucemia está presente en todos los episodios de concentraciones anormalmente bajas de glucosa en el plasma que exponen a la persona a daño potencial. En la hipoglucemia, el nivel de alerta en los pacientes tratados con un secretagogo o insulina es de ≤3.9mmol/l (≤70 mg/dl).1 Objetivo Proporcionar una definición de hipoglucemia. Enseñanza La hipoglucemia se caracteriza por síntomas neuroglucopénicos o neurogénicos (o ambos), niveles bajos de glucosa en plasma y alivio de síntomas después de la administración de carbohidratos. Reference 1. American Diabetes Association, Workgroup on Hypoglycemia. Defining and reporting hypoglycemia in diabetes. Diabetes Care. 2005;28(5):1245–1249. 3

¿QUIENES TIENEN RIESGO DE HIPOGLICEMIA? Dosis excesivas de insulina (por error). Ejercicio intenso sin suplemento adecuado de CHO. Falla renal. Patología disgestiva (vómitos o diarrea). Baja brusca de peso y no ajustan sus tratamientos hipoglicemiantes. Daño hepático crónico. Alcoholismo.

Síntomas de hipoglicemia 5 Síntomas de hipoglicemia Neurogénicos Neuroglucopénicos Adrenérgicos Palpitaciones Temblor Ansiedad/excitación Colinérgicos Sudoración Hambre Parestesia Alteraciones cognitivas Cambios de conducta Anomalías psicomotoras Crisis convulsivas Coma Síntomas de hipoglucemia Los síntomas de hipoglucemia son neurogénicos y neuroglucopénicos. A medida que descienden los niveles de glucosa, los síntomas neurogénicos (o autónomos) incluyen aquellos que son adrenérgicos, como palpitaciones, temblor y ansiedad/excitación y los que son colinérgicos, como sudoración, hambre y parestesia.1,2 Los síntomas neuroglucopénicos, que resultan de la deprivación de glucosa en el cerebro, incluyen alteraciones cognitivas, cambios en el comportamiento, anomalías psicomotoras, crisis convulsivas y coma.1 Entre los factores que afectan los umbrales glucémicos se encuentran la diabetes tipo 1 y tipo 2 mal controlada, control estrecho en la diabetes tipo 1 y edad avanzada.2,3 Objetivo Describir los síntomas neurogénicos y neuroglucopénicos de la hipoglucemia. Enseñanza Los síntomas neurogénicos son adrenérgicos o colinérgicos, en tanto que los síntomas neuroglucopénicos se relacionan con la deprivación de glucosa en el cerebro. References 1. Cryer PE. Hypoglycemia, functional brain failure, and brain death. J Clin Invest. 2007;117(4):868–870. 2. Cryer PE, Davis SN, Shamoon H. Hypoglycemia in diabetes. Diabetes Care. 2003;26(6):1902–1912. 3. Meneilly GS, Cheung E, Tuokko H. Altered responses to hypoglycemia of healthy elderly people. J Clin Endocrinol Metab. 1994;78(6):1341–1348. 5

Clasificación de Hipoglicemia ADA 2019 NIVEL CRITERIOS GLICEMICOS / DESCRIPCION Nivel 1 Glucosa < 70 mg/dL (3,9 mmol/L) y Glucosa ≥ 54 mg/dL (3,0 mmol/L) Nivel 2 Glucosa < 54 mg/dL (3,0 mmol/L) Nivel 3 Un evento severo caracterizado por alteraciones mentales y/o físicas que requieren asistencia.

CLASIFICACIÓN LEVE O MODERADA: Episodio que puede ser manejado por el paciente, detectado por síntomas adrenérgicos o autocontrol glicemia. SEVERA: Requiere de la ayuda de terceros, independiente de nivel glicemia, frecuente compromiso de conciencia.

HIPOGLICEMIA !! Todo episodio de Hipoglicemia (leve o severa, con o sin síntomas) requiere de tratamiento inmediato. Ante la sospecha de Hipoglicemia: Tratar al paciente como si lo fuera.

HIPOGLICEMIA Cuadro Clínico Glicemia < 70 mg/dl Síntomas: Autonómicos (adrenérgicos y colinérgicos). Neuroglucopénicos.

MANIFESTACIONES DE HIPOGLICEMIAS Adrenérgicas: Palidez Taquicardia Temblor Sudoración Nauseas Neuroglucopénicas: Cefaleas Visión borrosa Dificultad de concentración Alteraciones conductuales Confusión Convulsiones Coma

HIPOGLICEMIA IATROGENICA La principal causa de las hipoglicémias, son los medicamentos, ya sean insulinas exógenas o hipoglicemiantes (SU). Se sabe que es un factor limitante para lograr las metas glicémicas.

HIPOGLICEMIA Los Diabéticos Tipo 1, son más susceptibles. Experimentan: Alteraciones en la liberación del Glucagón. También se reduce la liberación de la epinefrina en aquellos Tipo 1 que hacen hipoglicemias frecuentes. La hipoglicemia se reconoce a través de los síntomas adrenérgicos. Una respuesta deficiente a Epinefrina, puede encubrir la hipoglicemia. Esto pude estar agravado en pacientes con disfunción autonómica.

HIPOGLICEMIA Los Diabéticos Tipo 2, se piensa que son menos frecuentes y menos severas, debido a: Resistencia Relativa a la Acción de la Insulina. Persistencia de secreción endógena de insulina. Contra-regulación preservada, con respuesta protectora.

MECANISMOS DE DEFENSA Insulina Secreción de glucagón y epinefrina estimula glicogenólisis hepática y neoglucogénesis.

Características de los pacientes con mayor riesgo de hipoglicemia 15 Características de los pacientes con mayor riesgo de hipoglicemia Son adultos mayores. Tienen una diabetes de larga evolución. Regularmente omiten comidas. Realización de ejercicio sin autocontrol. Toman mayor dosis de su medicamento que la prescrita. Características de los pacientes con mayor riesgo de hipoglucemia Si bien la hipoglucemia puede ser una preocupación para todos los pacientes con diabetes tipo 2, ciertas poblaciones de pacientes están en mayor riesgo de hipoglucemia. Entre aquellos con mayor riesgo, se encuentran los pacientes mayores, con diabetes de larga evolución, que omiten con regularidad comidas, que hacen ejercicio y que toman una dosis del medicamento mayor a la prescrita.1,2 Objetivo Describir las poblaciones de pacientes que tienen un mayor riesgo de hipoglucemia. Enseñanza Los pacientes con diabetes tipo 2, que son mayores, tienen una diabetes de larga evolución, omiten comidas con regularidad, hacen ejercicio o toman una dosis mayor a la prescrita de su medicamento, se han asociado con tasas mayores de hipoglucemia. References 1. Henderson JN, Allen KV, Deary IJ, Frier BM. Hypoglycaemia in insulin-treated type 2 diabetes: frequency, symptoms, and impaired awareness. Diabet Med. 2003;20:1016–1021. 2. Miller CD, Phillips LS, Ziemer DC, Gallina DL, Cook CB, El-Kebbi IM. Hypoglycemia in patients with type 2 diabetes mellitus. Arch Intern Med. 2001;161:1653–1659. 15

380.000 visitas anuales a las Urgencias en USA son por hipoglicemias 16 380.000 visitas anuales a las Urgencias en USA son por hipoglicemias 25% como consecuencia se hospitalizó. 72% de pacientes tuvo hipoglicemia como el diagnóstico primario (primero en la lista). ~44% de casos reportados ocurrió en adultos ≥ 65 años de edad. Los pacientes de edad avanzada tienen menor probabilidad de reconocer los síntomas de hipoglicemia. 380,000 visitas por año al departamento de urgencias en los Estados Unidos de 1993 a 2005 se atribuyeron a hipoglucemia De 1993 a 2005, 380,000 visitas al DU por año en los Estados Unidos se atribuyeron a hipoglucemia.1 De los 5 millones de visitas al DU por hipoglucemia durante ese periodo, el 25% como consecuencia se hospitalizó, el 72% correspondiente a pacientes con hipoglucemia como diagnóstico primario (primero en la lista) y cerca del 44% comprendía adultos de 65 años o mayores.1 Los pacientes de edad avanzada tienen menor probabilidad de reconocer los síntomas de hipoglucemia.2 Objetivo Mostrar la magnitud de las visitas al departamento de urgencias (DU) atribuibles a hipoglucemia. Enseñanza Un gran número de visitas anuales al DU se atribuye a hipoglucemia. Los pacientes de edad avanzada, en particular, a menudo no reconocen los síntomas. References 1. Ginde AA, Espinola JA, Camargo CA Jr. Trends and disparities in US emergency department visits for hypoglycemia, 1993-2005. Diabetes Care. 2008;31:511–513. 2. Matyka K, Evans M, Lomas J, Cranston I, MacDonald I, Amiel SA. Altered hierarchy of protective responses against severe hypoglycemia in normal aging in healthy men. Diabetes Care. 1997;20(2):135–141. 16

EFECTO SOMOGY Hipoglicemia en la madrugada, no reconocida, con hiperglicemia matinal. Hiperglicemia matinal secundaria a liberación de hormonas de contrarregulación. Factores que contribuyen a hipoglicemia nocturna: Desbalance entre tratamiento y cantidad y horario de comidas, consumo OH, respuesta autonómica en el sueño. Se confirma mediante determinación de glicemia a las 2-3 AM dosis nocturna insulina.

Complicaciones y efectos de la hipoglicemia severa 19 Complicaciones y efectos de la hipoglicemia severa Nivel de glucosa plasmática 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 1 2 3 4 5 6 mg/dl mmol/l Riesgo mayor de arritmia cardíaca Neuroglucopenia progresiva Repolarización cardíaca prolongada anormal — ↑ QTc y QTd Muerte súbita Alteración cognitiva Conducta inusual Crisis convulsivas Coma Muerte cerebral Complicaciones y efectos de la hipoglucemia severa Esta diapositiva muestra las complicaciones y los efectos de la hipoglucemia severa. Una complicación mayor de hipoglucemia es un incremento en el riesgo de arritmias cardiacas. Se ha observado en los estudios repolarización cardiaca prolongada anormal con un aumento en QTc y QTd.1 Como ya se mostró, la disminución en los niveles de glucosa plasmática desencadenan defensas fisiológicas, entre ellas una disminución en la secreción de insulina por las células β pancreáticas. Los aumentos en el glucagón en las células β y la secreción de epinefrina adrenomedular también ocurren normalmente.2 Los niveles sostenidos, severamente bajos pueden causar síntomas neuroglucopénicos. Sin tratamiento, estos niveles bajos pueden provocar alteraciones cognitivas, crisis convulsivas, coma y muerte cerebral.2 Objetivo Mostrar las complicaciones significativas y los efectos de la hipoglucemia severa. Enseñanza Las arritmias cardiacas y la neuroglucopenia progresiva son complicaciones severas de la hipoglucemia. References 1. Landstedt-Hallin L, Englund A, Adamson U, Lins P-E. Increased QT dispersion during hypoglycaemia in patients with type 2 diabetes mellitus. J Intern Med. 1999;246:299–307. 2. Cryer PE. Hypoglycemia, functional brain failure, and brain death. J Clin Invest. 2007;117(4):868–870. 19

V TRATAMIENTO HIPOGLICEMIA LEVE A MODERADA: Ingestión de 25 g H.C (5 cucharadas de TE RASAS DE azúcar, bebida, jugo o una comida). Se repite a los 15-20 min si persisten los síntomas o glicemia baja. V

TRATAMIENTO HIPOGLICEMIA SEVERA: IDEAL HOSPITALIZAR Tratamiento parenteral ya que el paciente no es capaz de usar la vía oral. En DM1 se prefiere Glucagón 1mg SC o IM  recupera conciencia en 10-15 min. Efecto hiperglicemiante corto producido por glicogenólisis hepática (nulo efecto en DHC y desnutrición). Al recuperar conocimiento aportar carbohidratos.

TRATAMIENTO GLUCOSA PARENTERAL: Administrar 2 amp de 20 ml S. glucosado 30% o 100 ml S. glucosado al 10%. Repetir si no hay recuperación en 5 min. Al recuperarse aportar carbohidratos (25 g absorción lenta). La hipoglicemia por hipoglicemiantes orales habitualmente es prolongada  mantener infusión continua S.G. 10% y comidas frecuentes.

TRATAMIENTO Identificar causa de hipoglicemia corregir Ajuste de terapia en caso necesario

PREVENCIÓN Educación del paciente acerca de riesgos, manifestaciones de hipoglicemia y manejo. Autocontrol de glicemia. Metas glicémicas individualizadas. Regímenes de insulina e HGO flexibles.

HORMONAS CONTRARREGULATORIAS

Caso Clínico DM 2 IR de larga data 75 años de edad Usa insulina Lantus + Ultrarapida precomidas Tiene muy buen control metabólico Hba1c: 6,5% Con entrenamiento adecuado en Diabetes

Caso Clínico Asiste a control periódicamente acompañado de su señora, misma edad. Es totalmente autovalente. Se le explica que debe evitar exponerse a hipoglicemias. Se le disminuyen dosis de insulinas por lo mismo.

Caso Clínico A pesar de todo lo conversado persiste mismas dosis de insulinas, por largo tiempo. Refiere que percibe las hipoglicemias. El plantea que se maneja muy bien en esto y que así esta bien. Se le insiste que está en riesgo y nuevamente se le baja dosis de insulina.

Caso Clínico Próximo control paciente refiere que fue trasladado en ambulancia a hospital psiquiátrico… Que sucedió?

Caso Clínico Presentó conducta inadecuada, no responde, desconectado del medio, agresivo, no conoce a su cónyuge. Se pone violento, destroza revistas, diarios y balbucea palabras que no se entienden… Su señora llama por ayuda… y llega la ambulancia…

Caso Clínico En su domicilio no se realiza ningún examen, ni se le aplica ningún tratamiento En el hospital psiquiátrico si!! Glicemia capilar 20 mg/dl Se le indica glucosa endovenosa Rápidamente recupera conciencia y se comporta absolutamente normal…

Muchas gracias por su atención y participación…