SOPORTE NUTRICIONAL ESPECIALIZADO EN EL PACIENTE CRÍTICO DR. MARCELO GILARD UCI HOSPITAL PASTEUR 2013

PACIENTE CRÍTICO Estallido catabólico que surge cuando una injuria grave altera el estado de equilibrio metabólico de un individuo

Respuesta metabólica al estrés Evento agudo que afecta la función de un órgano o sistema y la homeostasis del organismo, conllevando una respuesta cardiovascular, hormonal, metabólica, inflamatoria, inmunológica y nutricional El objetivo es: mantener la homeostasis y la cicatrización de las heridas SIRS/DOM

El hipermetabolismo que caracteriza a estos enfermos les conduce rápidamente a un estado de desnutrición aguda. Dicho estado de desnutrición y la deuda de aporte nutricional se asocian a un peor pronóstico clínico. Monk DN, plank LD, Franch-Arcas G, Finn pJ, Streat SJ, Hill GL. Sequential changes in the metabolic response in critically injured patients during the first 25 days after blunt trauma. Ann Surgery. 1996;223:395-405. Dvir D, Cohen J, Singer p. Computarized energy balance and complications in critically ill patients: an observational study. Clin Nutr. 2006;25:37-44.

DESNUTRICIÓN : INANICIÓN CRÓNICA VS AGUDA Existen dos caminos hacia la desnutrición : la inanición crónica (hipometabólica) y la inanición aguda asociada con el estrés (hipermetabólica). En ambos casos hay un disbalance entre la ingesta de nutrientes y el consumo de energía La consecuencia es el desarrollo de la desnutrición en mayor o menor tiempo.

RESPUESTA METABÓLICA A LA INANICIÓN Y ESTRÉS METABÓLICO POR ENFERMEDAD Pérdida de masa corporal, pérdida de proteína corporal y deterioro o pérdida de funciones corporales. INANICIÓN Los procesos metabólicos se lentifican para conservar energía y adaptarse a la carencia de calorías. ESTRÉS METABÓLICO Hay cambios hormonales aumentando la demanda de energía, proteínas y micronutrientes

RESPUESTA METABÓLICA AL ESTRÉS Fase Ebb Hipometabolismo Hipovolemia Hipotermia Resistencia a la insulina Disminución en el consumo de O2 12-24 hs hasta 2 d Fase Flow Hipermetabolismo Hiperdinamia Fiebre Aumento en el consumo de O2 Hiperlactatemia Hiperglucemia Hipercatabolismo severo 10-15 d hasta 1 mes

FASE DE DEFERVESCENCIA PACIENTES QUE SE RECUPERAN ANABOLISMO MESES HASTA UN AÑO

BALANCE NITROGENADO EN HIPERCATABOLISMO + Repleción nutricional Pérdida proteica minimizada Ajuste soporte nutricional Soporte nutricional Convalescencia-etapa domiciliaria mejoría - MUERTE Etapa hipercatabólica-hospitalización

Valoración nutricional

Los parámetros antropométricos o los marcadores bioquímicos más frecuentes utilizados en la evaluación del estado nutricional no deben recomendarse en la práctica clínica habitual en los pacientes críticos (C). Las variables antropométricas, se encuentran muy afectadas por las alteraciones en la distribución hídrica Los marcadores bioquímicos están interferidos como consecuencia de los cambios metabólicos que modifican los procesos de síntesis y degradación. Suzie Ferrie and Margaret Allman-Farinelli Commonly Used “Nutrition” Indicators Do Not Predict Outcome in the Critically Ill: A Systematic Review Nutr Clin Pract August 2013 28: 463-484 GUÍAS SEMISYUC

CÁLCULO DE REQUERIMIENTOS

CÁLCULO DEL GASTO ENERGÉTICO CALORIMETRÍA INDIRECTA FÓRMULAS

La calorimetría Indirecta evalÚA, mide y monitoriza las fluctuaciones del Gasto Energético en la injuria GOLD STANDARD PERO: Difícil de usar Costo elevado Requiere personal entrenado No fácilmente disponible

FÓRMULAS

FÓRMULAS PREDICTORAS GASTO ENERGÉTICO ESTIMADO Ireton Jones NO HAY DIFERENCIAS EN MORTALIDAD U OTROS FACTORES PRONÓSTICOS Ireton Jones Wt (5) – Age (10) + Male (281) + Trauma (292) + Burn (851) Grado de recomendación II Penn State Swinamer Harris Benedict

FÓRMULAS REGLA DEL PULGAR < 20 -25 Kcal/kg/d es adecuado en la etapa aguda de la injuria (C) Durante la fase anabólica un aporte de 25-30 kcal/kg/d es adecuado (C) ESPEN

Requerimientos de PROTEÍNAS 1,5 a 2,5 g/Kg/día Relación cal no proteicas/gr de N: 120/1 - 70/1 Ajustar según Balance nitrogenado BN= N ingresado - azouria (24hs)/2,2 + 4 gr

GLÚCIDOS 50-60% de calorías totales 3-4 gr/kg/día < 4-6 mg/kg/min.

GUÍAS PARA SOPORTE NUTRICIONAL EN UCI basadas en la evidencia nivel de evidencia y grado de la recomendación

Heyland DK, Dhaliwal R, Drover JW, et al. Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2003; 27:355-373.

GUÍAS ESPEN Todo paciente crítico quién no recibirá dieta oral completa por 3 días debería recibir NE (C) INICIO PRECOZ (antes de 24hs) teniendo hemodinamia estable y aparato GI funcionante (C) Evitar la NP en los pacientes que toleran la NE y alcanzan el target (80%) por esta vía (A) No hay diferencias entre la vía yeyunal vs gástrica (C) Usar fórmulas poliméricas apropiadas Uso de proquinéticos en intolerancia digestiva (gastroparesia/residual gástrico elevado) (C) Usar NP suplementaria cuando la NE no logra cubrir los requerimientos estimados (C)

Todos los pacientes que no toleran la NE o si esta está contraindicada, deben recibir NP en las primeras 24 a 48 hs. (C) ASPEN Lograr 50 – 60% de requerimientos calculados en la primera semana Si no se llega al 100% en 7 – 10 días: suplementar con NP