Trastornos de la deglución en neurología y en geriatría Prácticamente todas las enfermedades neurológicas pueden afectar el estado nutricional y pueden también en algún momento de su evolución presentar disfagia. Y esto puede ocurrir tanto en las enfermedades agudas como el traumatismo encéfalo craneano el accidente vascular o el Guillen Barré, como en las enfermedades crónicas ya sean progresivas o no. Dra. M.Sc. Gabriela Parallada Gastroenterólogo, Magister en Nutrición Clínica Coordinadora del Área de Nutrición Clínica Universidad Católica del Uruguay

Disfagia orofaríngea La deglución es un acto complejo que involucra una fina coordinación entre el aparato muscular y el nervioso y que en menos de 1 seg requiere de: Reconfiguración de la orofarínge de respiratoria a digestiva Propulsión del bolo de cavidad oral a faringe y esófago

DEPENDIENDO DE LA SEVERIDAD PUEDEN DARSE 2 GRUPOS GRAVES DE COMPLICACIONES CLÍNICAS 25-75% DESNUTRICIÓN Y/O DESHIDRATACIÓN 30-50% ASPIRACIÓN TRAQUEOBRONQUIAL 50% NEUMONIAS CON 50% DE MORTALIDAD

Las principales alteraciones responsables de esta complicación son: enlentecimiento de la fase inicial de la reconfiguración orofaríngea alt en los mecanismos de protección de la vía aérea: elevación hioidea y laríngea descenso epiglótico cierre de cuerdas vocales ASPIRACIÓN

PARÁLISIS CEREBRAL Formas Clínicas: espástica: 80% distónico-discinéticas: 8-10% atáxicas: 10-12% Tetrapléjicas, atáxicas y mixtas: RM > frecuencia de dificultad en la motilidad orofaríngodeglutoria

26 ptes > 14 años con trastornos de la deglución demostrado por videodeglución 6 ptes con gastrostomía Manejo de los 20 ptes sin gastrostomía: Reeducación de la deglución Modificación de la consistencia de los alimentos PARÁLISIS CEREBRAL

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER La demencia es un proceso de deterioro neurológico que afecta a las personas de edad avanzada y su causa más frecuente es la Enf de Alzheimer. La disfagia aparece a medida que progresa la enfermedad Aumenta la morbimortalidad por las complicaciones: atragantamiento, infecciones respiratorias, deshidrat/desnutr. Incidencia en demencia avanzada: para líquidos: 82% para sólidos: 36% ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Desde el punto de vista anatómico la lesión es una degeneración difusa de la corteza cerebral: degeneración de células ganglionares placas seniles en la corteza alt en la función sináptica pérdida de células ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER CAUSAS: ¿? F. genéticos (1-5% fliar) Desarrollo de placas amiloideas Procesos inflamatorios Estrés oxidativo Deficiencia de micronutrientes ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Vit B6, Vit B12 y Ác. Fólico  Alteraciones en la mielina, los neurotransmisores y los fosfolípidos de membrana

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER CAUSAS DE DESNUTRICIÓN: Disminución de la ingesta Aversiones alimentarias Alteraciones emocionales Disfagia Mixta sensitivo motora ENFERMEDAD DE ALZHEIMER TRATAMIENTO ¿? Vit E, β-caroteno, Zn Disfagia Cuidar del tiempo de comida, evitando factores ext Optimizar calidad (densidad energética, oligoelementos) Suplementos nutricionales orales Nutrición artificial: en gral no se recomienda

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Estudio entre los pertenecientes a la Asociación de Familiares de Alzheimer de Valencia: 241 ptes 70% mujeres Edad media: 75.9 años (52-97) 48% demencia severa Pérdida de peso 31% Alimentación v/o 98% Capacidad de masticar 68% Necesidad de ayuda 66% Dieta equilibrada 24% Ingesta de líq < 2 vasos 20% y entre 3-4 vasos 50% Sensación de “boca seca” 49% Disfagia para líq 26% y para sólidos 19% 95% no conoce la posibilidad de cambiar de consistencia los alimentos ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Relación estadísticamente significativa p< 0.02 (3) Nutr Hosp (2004) 19 (3) 154-159

ENFERMEDAD DE PARKINSON Trastorno neuromuscular por disminución de los niveles de dopamina en los ganglios basales Edad media-avanzada Progresión lenta Rigidez, hipertonía, temblor, lentitud y disminución de mov voluntarios, dificultad en los mov coordinados: Dificultad masticación Dificultad deglución

ENFERMEDAD DE PARKINSON DESNUTRICIÓN: 60% Disminución de las ingestas Anorexia Efectos secundarios de los fármacos: Xerostomía Retraso del vaciamiento gástrico Náuseas, vómitos Discinesia y temblores Dificultad para alimentarse solo Disfagia Depresión (80%) 80% de los casos Videofluoroscopía: Hipertonía y contracción anómala de la musculatura cricofaríngea

Enfermedad autoinmune: Inflamación crónica desmielinización Gliosis Desde el punto de vista anatómico se observan placas cicatrizales bien delimitadas de 1-2mm que se distinguen bien de la sust blanca Evoluciona en empujes y remisiones Síntomas dependen del área afectada ESCLEROSIS MÚLTIPLE

TRASTORNOS NUTRICIONALES: Obesidad Disminución del gasto energético x dificultad en la movilidad y astenia Corticoides y antidepresivos Desnutrición En etapas avanzadas Disfagia: 3-45% (intermitente dependiendo de la fase de la enfermedad) ESCLEROSIS MÚLTIPLE

ESCLEROSIS LATERAL AMIOTRÓFICA Degeneración de motoneuronas :. enf exclusivamente motora Disartria y disfagia Base genética (fliar hasta en 10%) F predisponentes: Dieta rica en grasa saturada Baja ingesta de fibra ESCLEROSIS LATERAL AMIOTRÓFICA

ESCLEROSIS LATERAL AMIOTRÓFICA La desnutrición es muy frecuente y es un factor pronóstico independiente (16-55%), en 70% de los casos no se llega a cubrir GEB Descenso de peso y la causa más importante es la alteración de la movilidad y fuerza muscular: Disfagia Sialorrea Disnea ESCLEROSIS LATERAL AMIOTRÓFICA Dieta oral modificada: aumento de densidad calórica y cambios en la consistencia Nutrición artificial: PEG (mejora E nut y calidad de vida) No existen recomendaciones sobre nutrientes Clin Nutr. v. 30, n. 5, pp.553-559, Oct. 2011.

ENVEJECIMIENTO: Los procesos digestivos son más lentos Las secreciones están disminuidas El peristaltismo es menor

DETERIORO DE LA FISIOLOGÍA OROFARÍNGEA alt de la saliva: dificultad en la preparación y propulsión del bolo tensión labial: pérdida de contenido de la cav oral deterioro dental: masticación defectuosa atrofia del hueso alveolar: dentadura postiza mal adaptada disminución de la fuerza muscular: debilidad muscular y artrosis de la art temporo- mandibular: masticación incompleta

DETERIORO DE LA FISIOLOGÍA OROFARÍNGEA disminución de la coordinación de los músc linguales disminución de la fuerza peristáltica de la faringe enlentecimiento del sistema neuromuscular DETERIORO DE LA FISIOLOGÍA ESOFÁGICA trast de la motilidad esofágica por envejecimiento

ALTERACIONES SENSORIALES: Pérdida del placer de comer Puede determinar la elección de determinados alimentos PÉRDIDA DE DENTADURA: 50% > 65 años pérdida de piezas dentarias o enfermedad periodontal Alimentos blandos, energéticamente ricos, pobres en nutrientes Pérdida de peso y desnutrición Pérdida de masa magra con ganancia de masa grasa

Alteración en la lubricación, masticación y deglución de los alimentos XEROSTOMÍA: atrofia de glándulas salivales enf sistémicas (diabetes) tabaquismo ansiedad, depresión fármacos (antidepresivos, antihipertensivos, BD) RT, QT Alteración en la lubricación, masticación y deglución de los alimentos

Centros c/dieta específica 58 54 Usan gelatinas 30 28 % Residencias 205 Encuestas recibidas 107 “n” encuestados 7057 Casos de disfagia 253 3.6 Centros c/dieta específica 58 54 Usan gelatinas 30 28 Usan espesantes para líq 62 Alimentos en forma de purés 95 89 Papillas de cereales 39 36 Todas las medidas 4.6 Pauta para SNG 55 51 Pauta para PEG 22 20 Manual de procedimientos 14 13 Atragantamientos 80 75 Deshidratación 42 Desnutrición 34 32 Neumonia 33 31 Lo que me resultó interesante de este trabajo realizado en residencias de Valencia es por un lado el número de ancianos incluídos, si bien solo contestaron la mitad de las residencias encuestadas, lograron un “n” muy importante, 7000 ptes. Por otro lado, si bien las encuestas eran respondidas por el personal de las residencias con el posible sesgo que ello implique, en 75% de los ptes reconocían episodios de aspiración y consideradas todas las medidas dirigidas a la prevención, solo 4.6% de las instituciones las cumplían y 14 de ellas tenían pautas claramente estipuladas. M. Cabre, M.Serra-Prat; Age and Ageing, vol 39, pp39-45, 2009 Nutr Hosp XVII (3) 168-174, 2002

COMPLICACIONES DE LA DISFAGIA: Ancianos institucionalizados la incidencia de neumonia aspirativa es de 43-50% durante el primer año, con una mortalidad > 50% Estudio: 134 ptes > 70 años ingresados por NA 53% > 84 años 55% elementos clínicos de disfagia Ptes c/disfagia: > mortalidad en los primeros 30 días = 22.9% vs 8.3% a 1 año de seguim = 55.4% vs 26.7% Esta complicación respiratoria tan frecuente en ancianos se debe no solo a la disfagia sino también a alteración en el reflejo de la tos, dificultades en la coordinación de la respiración y alteraciones inmunológicas secundarias a la malnutrición. M. Cabre, M.Serra-Prat; Age and Ageing, vol 39, pp39-45, 2009

SUGERENCIAS: Comer acompañado, en un ambiente agradable Permanecer sentados 30 min antes y después de alimentarse Los alimentos deben tener una textura adecuada: los sólidos se deben ablandar con leche o caldo líquidos espesos evitar alimentos pegajosos evitar distintas texturas Evitar alimentos con huesos o pepitas

“El reconocimiento de la disfagia orofarígea funcional como un sindrome neurológico y geriátrico específico inducirá muchos cambios en la provisión de servicios médicos y sociales… la educación de los profesionales, el desarrollo de métodos de screening… de estrategias dietéticas para evitar aspiraciones y desnutrición” … son las piedras angulares necesarias para permitir el máximo potencial de recuperación de los pacientes con disfagia orofaríngea funcional.” PERE CLAVÉ ASSOCIATE PROFESSOR OF SURGERY UNIVERSITAT AUTÒNOMA DE BARCELONA HOSPITAL DE MATARÓ PRESIDENTE DE LA SOCIEDAD EUROPEA DE TRASTORNOS DE LA DEGLUCIÓN