PROGRAMA DE ATENCION INTEGRAL A LA MUJER,EL NIÑO Y EL ADOLESCENTE COMISION DE FORTALECIMIENTO DEL PRIMER NIVEL DE ATENCION Presentación: Muy buenos días. En primer lugar agradecemos a la Regional Este y en especial a CAMCEL la invitación a compartir hoy en Cerro Largo la propuesta de Fortalecimiento del Primer Nivel de Atención de FEMI. En lo personal haré referencia a la Mortalidad Infantil y a la Atención Neonatal en el interior del país. El objetivo de la presentación es aportar datos concretos que fundamentan las estrategias propuestas por el Grupo de Trabajo para optimizar la calidad de atención brindada.

Fortalecimiento 1er Nivel de Atención GRUPO DE TRABAJO: DRA. LIDIA CHAUVIE DRA. MERCEDES TRAVERSA DRA. GRACIELA CAMACHO DRA CRISTINA SUAREZ DR. JORGE SELIOS DR. JORGE MOTA DR. ALEJANDRO HERNANDEZ DR. SERGIO CURTO DR, HEBER MACHADO Presentación: Muy buenos días. En primer lugar agradecemos a la Regional Este y en especial a CAMCEL la invitación a compartir hoy en Cerro Largo la propuesta de Fortalecimiento del Primer Nivel de Atención de FEMI. En lo personal haré referencia a la Mortalidad Infantil y a la Atención Neonatal en el interior del país. El objetivo de la presentación es aportar datos concretos que fundamentan las estrategias propuestas por el Grupo de Trabajo para optimizar la calidad de atención brindada.

Compromiso del Crecimiento y Desarrollo Niños y Adolescentes 30% de población más de 50% por debajo línea de pobreza 19.6 % de gastos sociales del estado Tasa natalidad en descenso Concentrada en estratos carenciados Compromiso del Crecimiento y Desarrollo Compromiso de TODOS Porqué en especial niñez y adolescencia ? Porque son el 30 %: la tercera parte de la población del Uruguay. y más del 50 %: la mitad vive por debajo de la línea de pobreza. Sin embargo solo reciben un 20 % , la quinta parte de los Gastos Sociales del Estado. Porque el nuestro, es un país envejecido, con una pirámide de edades invertida, y con una tasa de natalidad en descenso pero concentrada en los grupos socio económico y culturales más carenciados. Porque los niños del Uruguay nacen donde tienen menos. Entonces el compromiso del potencial de Crecimiento y Desarrollo de los niños y adolescentes uruguayos se transforma en un compromiso de todos los adultos para cambiar esa realidad.

El país interior Datos Demográficos Superficie: 175.000 Km2 99% Nº Habitantes: 1:843.855 57 % 52 Ciudades: 1:164.315 76 Pueblos: 131.781 138 Centros Poblados: 147.840 79 Balnearios: 104.310 72 Caseríos: 24.273 39 Fraccionamientos: 57.091 Interior Rural: 214.255 18 Departamentos Urbano y Rural Público y Privado El País Interior. Datos Demográficos: Cuando hablamos del interior nos referimos al 99 % del territorio nacional y más de la mitad de la población del Uruguay. Existen diferentes realidades en cada uno de los 18 Departamentos. A su vez son diferentes las características del interior urbano y rural y de los subsectores de salud público y privado. Evidentemente, la problemática común a todos podrá exponerse y abordarse con estrategias comunes, pero lo que es diferente requerirá de soluciones particulares para cada uno. Por esto el proyecto plantea un Marco General, una Propuesta de Trabajo general . La implementación, la búsqueda de soluciones para las realidades de cada Departamento y de cada Institución surgirán a la luz de la experiencia local y de la discusión equipo de trabajo local. No puede haber recetas exteriores para ello.

Principales Causas de Mortalidad Infantil Uruguay 2005 Defectos Congénitos Asfixia perinatal Prematurez y alteraciones del crecimiento intrauterino Infecciones Aspiración de vómito Afecciones respiratorias. Principales Causas de Mortalidad Infantil. Uruguay 2005 Ahora bien, analizemos las primeras causas de MI en Uruguay. Ella mide específicamente la FUERZA con que actúa la muerte en el primer año de vida y depende de 2 factores básicos: -Las condiciones en que se gestó, nació y vive el niño. -La capacidad de las familias de resolver sus problemas. Vemos que en el 2005, las 4 primeras causas de MI son: 1) Defectos Congénitos 2) Asfixia perinatal 3) Prematurez y Alteraciones del Crecimiento intrauterino 4) Infecciones Todas componentes de la mortalidad NN que es la mortalidad en los primeros 28 días de vida, y que se conoce como “ tasa dura “ porque es la más difícil de disminuir . Para lograrlo se requiere de estrategias que apunten a la atención adecuada del embarazo, parto y RN.

Tasa Mortalidad Infantil. Neonatal y Post Neonatal Uruguay 1986 - 2005 Tasa Mortalidad Infantil. Neonatal y Post Neonatal La Mi es un indicador negativo de CALIDAD de VIDA y puede analizarse como instantánea o como tendencia. a) Como Instantánea ( corte transversal) para el año 2005: MI: 12,7 %º MNN: 7,1 %º . Componente “duro” de la MI que depende de factores vinculados al embarazo y parto. MPNN o Infantil Tardía : 5,6 %º que a los factores anteriores suma los dependientes del medio ambiente. b) Como Tendencia a lo largo del tiempo: Interesa no sólo su disminución, sino la VELOCIDAD con que lo hace. Uruguay tuvo en su momento los mejores indicadores de salud de las Américas. - En la década del 50 fue el primer país de LA en descender la MI al 50 %º. -En la década del 60 Chile, Cuba y Costa Rica la descienden a un ritmo 6 veces mayor y Uruguay ya va quedando atrás. -Entre 1986 y 1990 la MI tiene un descenso pronunciado por causas multifactoriales ( introducción de SRO, primeros CTI etc.), pero se sigue retrasando en el contexto Regional, ocupando el lugar undécimo. - Se estanca entre el 90 y 95 - Inicia un nuevo descenso luego del 96, vinculado a estrategias de atención de primer nivel: AIEPI, Promoción de Lactancia Materna y otras. Logra descender la MI de 15 %º , pero la MNN sigue siendo el componente duro de abatir. -Problemas económicos estructurales y crisis conyunturales han incrementado la pobreza y la desigualdad desde el 2002 en adelante, provocando un aumento de la MI en el 2003. - Preocupa actualmente las diferencias significativas de mortalidad según áreas geográficas, grupos sociales y tipo de cobertura de salud. 12.7 0/00 7.1 0/00 5.6 0/00 1986 1990 1994 1998 2000 2002 2004 MSP – DIGESA Dpto. de Información Poblacional.

Tasa de Mortalidad Infantil Uruguay Trienio 2002 – 2004 0,0 OTROS 18,4 16,5 20,7 17,9 TREINTA Y TRES 12,1 10,9 11,5 14,1 TACUAREMBO 16,9 14,9 17,8 18,1 SORIANO 11,9 13,5 10,5 11,6 SAN JOSE 15,8 11,2 22,0 14,3 SALTO 15,9 19,5 ROCHA 15,5 15,7 15,0 RIVERA 14,7 19,1 13,0 RIO NEGRO 12,4 8,3 13,7 15,2 PAYSANDU 12,8 MONTEVIDEO 14,2 MALDONADO 10,1 21,0 LAVALLEJA 10,0 8,9 FLORIDA 9,4 12,7 FLORES 12,9 13,4 15,1 DURAZNO 11,0 9,1 12,2 COLONIA 21,7 18,3 17,2 CERRO LARGO 11,3 13,6 13,1 CANELONES 19,3 29,9 12,5 ARTIGAS TRIENIO 2004 2003 2002 DEPARTAMENTOS Tasa de MI por Departamento y su evolución en el Trienio 2002-2004 En la siguiente tabla vemos la MI por departamento y su evolución en el trienio 2002 al 2004. Se han destacado en azul los valores que superan el promedio nacional del trienio. Se evidencia el incremento significativo de MI en el 2003 vinculado al deterioro económico y social mencionado, cuyo máximo se da en Artigas. Es importante aclarar que en los departamentos menos poblados, con pocos nacimientos, pequeñas variaciones en el número de muertes modifican sustancialmente la MI. Por eso se deben analizar períodos de tiempo mayores de 1 año : trienios o quinquenios. Es más importante la tendencia que el dato aislado de 1 año. MSP - DIGESA - Dpto. Información Poblacional

Tasa de Mortalidad Infantil Uruguay 2002 – 2005 Año Global Interior NN Post NN 2002 13.5 14 8.5 5.5 2003 15 8.4 6.6 2004 13.2 13 7.8 5.2 2005 12.7 7.3 5.4 Tasa de MI en el interior del país. Evolucion de 4 años: 2002-2004 En la siguiente tabla vemos la MI global y para el interior y su evolución desde el 2002 al 2004. Se evidencia el incremento significativo de MI en el 2003 vinculado al deterioro económico y social mencionado. No hay diferencias significativas entre la MI de Montevideo y la del interior. MSP - DIGESA - Dpto. Información Poblacional

Tasa de Mortalidad Infantil Uruguay 2005 Tasa de MI por Departamento Uruguay 2005 En la siguiente tabla vemos la MI por departamento para el año 2005. Se han destacado en azul los valores que superan el promedio nacional de 12,7. Son datos sujetos aún a modificaciones. Es importante aclarar que en los departamentos menos poblados, con pocos nacimientos, pequeñas variaciones en el número de muertes modifica sustancialmente la MI. Por eso se deben analizar períodos de tiempo mayores de 1 año : trienios o quinquenios. Y tomo el ejemplo de Flores: hubo solo 320 partos en el año 2005, la muerte de 1 sólo RN llevo la tasa de MNN a 3,1 por 10000, porque esa muerte se multiplicó por más de 3. MSP - DIGESA - Dpto. Información Poblacional

El país interior Servicios de 3º Nivel Departamentos con CTI pediátrico y neonatal 7 Servicios de Mayor Complejidad (3º Nivel) Instintivamente, cuando se habla de atención neonatal y de estrategias para abatir la MI se piensa en lo complejo, lo grave, lo difícil. Se piensa en la emergencia y en el CTI. Se piensa “ en mi departamento no hay...o estamos muy lejos de...”. La pregunta es : ¿ que tanto influye el CTI en la calidad de la atención brindada...que tanto logra un CTI abatir la MI? Actualmente en el interior 7 departamentos tienen CTI Pediátrico y Neonatal . De las Unidades existentes algunas son píblicas otras privadas y alguna mixta (De las 8 Unidades existentes 2 son Públicas: Tacuarembó y Salto; Lavalleja es mixta y las 5 restantes son Privadas.)

Tasa de Mortalidad Infantil y Neonatal por Dpto. de Residencia. Uruguay Trienio 2002 – 2004 Tasa de MI y MNN por departamento y presencia de CTI neonatal. En la siguiente tabla vemos la MI y NN por Departamento, donde se han destacado en amarillo los que tienen mayor mortalidad que el promedio nacional. Se ha relacionado con la presencia de Servicios de Atención Neonatal de mayor complejidad, en rojo. Si bien es invalorable la actividad de los CTI, no siempre se correlaciona directamente con una disminución de las tasas de MI por debajo del promedio nacional en el departamento. El CTI es como el bombero que apaga un incendio puntual. Está comprobado que los Servicios de Salud que tienen mayor influencia para abatir la mortalidad son los de menor complejidad. Hay países de LA que con un menor PBI por habitante y menor gasto en salud han logrado mejores resultados, lo que se explicaría por un fuerte desarrollo de los Servicios de Primer Nivel y un uso racional de los de mayor complejidad, apuntando más a “prevenir que a curar”. Ahora bien: que es lo que deberíamos prevenir? Todo lo que constituya un factor de riesgo materno-infantil. Analizaremos los factores que se visualizan en el interior como asociados a riesgo MSP - DIGESA - Dpto. Información Poblacional

Embarazo adolescente Trienio 2002 - 2004 Montevideo 13,5 Artigas 20,9 Canelones 17,2 Cerro Largo 16,4 Colonia 16,2 Durazno 18,0 Flores 17,1 Florida 15,3 Lavalleja 15,8 Maldonado 13,9 Paysandu 16,1 Rio Negro 19,2 Rivera 19,8 Rocha 18,4 Salto 18,6 San Jose 17,0 Soriano 17,1 Tacuarembo 18,2 Treinta y Tres 18,8 Embarazo adolescente en el interior De la problemática Social en la población del interior, se destaca el embarazo adolescente que ha sido identificado como factor de riesgo tanto para el la madre como para el hijo. Es significativamente más frecuente en el interior que en Montevideo ( 13,5 %) , y sobre todo en los departamentos limítrofes, en los que tienen índices de pobreza y de mortalidad infantil más elevados. A su vez la proporción de madres adolescentes es francamente diferencial en el sector Público 31% ( más pobreza, menor contención) que en el Mutual 7,6% ( datos año 2003) (No se ha discriminado el emb en la < de 15 años porque en realidad es menos del 1 % del total de nacimientos.) Público 31% Privado 7.6%

Problemas embarazo adolescente No planificado/ mal aceptado/ mal controlado Asociado a condiciones de riesgo: Trasmisión de ETS , VIH-SIDA: alta prevalencia en franja de 15 a 24 años. Consumo de drogas “lícitas” Consumo de drogas ilegales Socio-económicas culturales y jurídicas Problemas del embarazo adolescente En general no es esperado, ni deseado y de hecho mal o no controlado. Frecuentemente se asocia a conductas de riesgo como promiscuidad sexual, consumo de alcohol y drogas ilícitas lo que conlleva un mayor posibilidad de transmisión de ETS y en especial HIV que ha dejado de ser un problema en los trabajadores sexuales( porque se cuidan) para ser importante en la franja de edad de 15 a 24 años. Por ser más frecuente en el sector Público 31%, suele acompañarse de deserción escolar, menor contención y reproducción del círculo de pobreza

Embarazo adolescente Inicio relaciones sexuales en el Uruguay 1996 varones: 14-15 años mujeres: 15-16 años (Estudio de sexólogas I. Spinelli y M. Collazo) 2004 varones: 13,8 años mujeres: 14,3 años (Encuesta ONG Iniciativa Latinoamericana - 2004) * “Información” sexual * Educación sexual * Desinformación Emb Adolescente.Inicio de las Relaciones sexuales en el Uruguay Va disminuyendo la edad promedio de inicio sexual en el Uruguay y se da un acercamiento alrededor de los 14 años con coincidencia para ambos sexos, sobre todo por disminución de la edad de inicio en la mujer. En cuanto a las condiciones de inicio para la adolescente , es frecuente sea producto de una violación, abuso sexual encubierto o presión de la pareja o de sus pares. Pese a esta realidad la primera Información desde el ámbito educativo formal que reciben los niños del Uruguay , se da en segundo de Liceo ( con 14 años ) con el programa de Biología: “El cuerpo humano” que incluye aparato reproductor femenino y masculino, encarado desde un punto de vista anatómico con algún concepto fisiológico. La primera aproximación formal a la Educación Sexual, rol de género, concepción/métodos anticonceptivos, sexualidad y genitalidad, enfermedades de trasmisión sexual, y paternidad responsable, se da en tercer año de liceo (ya con 15 años) en el Espacio Adolescente, y dependiendo de la capacitación y formación del docente. Evidentemente la Educación llega muy tarde. Los adolescentes ya debutaron hace un año.

Prevención embarazo adolescente Estrategias Educación de la Sexualidad Compromiso SALUD - EDUCACIÓN ASA: Áreas de Salud Adolescente Planificación familiar Estrategias para prevenir el embarazo adolescente Una Comisión integrada por Expertos Sexólogos ha elaborado y presentado en el Parlamento, un Documento/Proyecto para Educación de la Sexualidad, actualmente en estudio por el CODICEN: en el año 2006 se formarían Educadores, en el 2007 se implementaría la educación desde primer año de escuela. Se esperan resultados a mediano y largo plazo. Sería importante expresar el apoyo formal de FEMI en el Parlamento y el CODICEN, para que de una vez podamos dejar de lamentar como equipo de salud , hechos que podemos mitigar con COMPROMISOS reales. El Espacio o Area de Salud Adolescente (en la que Colonia está desarrollando una interesante experiencia de APS), el trabajo en equipo interdisciplinario, así como el Fomento de la Planificación Familiar también aparecen como herramientas importantes para la prevención del embarazo adolescente.

Desarrollo de los Sistemas de Información Perinatal Estrategias Desarrollo de los Sistemas de Información Perinatal Certificados de Nacimiento y Defunción S.I.P.: mejorar los registros existentes 100 % Auditoría de muertes 100 % Registro Nacional Informático de Defectos Congénitos y participación en ECLAMC Codificar boletas de Egreso Hospitalario (CIE) Estrategias para el Desarrollo de los Sistemas de Información La información depende del correcto llenado de los Certificados de Nacimiento y Defunción, y de la Historia Clínica Perinatal: por lo que se plantea Mejorar los registros existentes Auditoría del 100 % de muertes: materna, fetal tardía, infantil: neonatal precoz y tardía y postneonatal.( Comités de MI en etapa de creación) Participación en el Registro Nacional Informático de Defectos Congénitos y ECLAMC. por parte de los 18 Departamentos del Interior, importante tarea de vigilancia epidemiológica ya que ellas la primera causa de muerte infantil en el Uruguay, y la “tasa dura” de abatir. Códificar las boletas de Egreso Hospitalario según el Código Internacional de Enfermedades que permite obtener además registros de morbilidad.

ENCUESTA: ATENCIÓN NEONATAL EN PRIMER NIVEL Uruguay 2004 Encuesta: Atención Neonatal en el Primer Nivel. Hace un año con motivo del Primer Congreso Uruguayo de Neonatología, se proyectó una Encuesta de alcance Nacional con el propósito de conocer la realidad de la Atención Neonatal en el Uruguay tanto en los sectores Público y Privado, en el Interior y en Montevideo, y en los diferentes Niveles de atención. Fue un esfuerzo por obtener información generada por el propio centro encuestado Para el Primer Nivel se solicitaban datos sobre: -Partos, mortalidad y traslados por peso y EG. -Embarazo: controles y derivación del riesgo - Atención inmediata en Sala de partos - Nivel atención del R.N. - Traslado y centros de Referencia En cuanto a los resultados : 2 departamentos no las contestan, en otros departamentos las respuestas son inciertas o parciales, por falta de registros o por desconocimiento de algunos de los datos requeridos. Por lo tanto analizaremos solamente los datos relevantes que puedan ser de interés para lograr cambios positivos. Respuestas de 16 departamentos 23 MSP 17 IAMC / Privados

Control de embarazo y derivación del Riesgo en el interior Sobre el control del embarazo se requerían los siguientes datos: Nª de embarazos en adolescentes ( ya analizado) Nª embarazos sin control o mal controlados. Nº de embarazos derivados a otros centros para atención del parto. El 25,5 % del total de embarazos en el interior = ¼ parte, o no no tienen control : 6,2 %, o son mal controlados : 19,2%. Se observa que a pesar que entre el 72 % y 86 % de los embarazos se controlan, es muy baja la derivación del emb de riesgo para atender el parto en otro nivel. La pregunta que subyace es: ¿ porque no se detecta? O ¿ porque hay recursos locales para atender el embarazo y parto de riesgo? ¿ se puede monitorizar el trabajo de parto? Evidentemente la respuesta está en cada institución. Los Centros Auxiliares tienen más derivación, por sus carencias de recursos humanos y materiales. Es de destacar que en algunos centros no se tenía el dato de derivación de riesgo, por lo que la primera dificultad consiste en el desconocimiento de atención brindada. Resulta fundamental diagnosticar el emb de riesgo obstétrico y neonatal, para derivarlo a un centro donde el Trabajo de parto sea adecuadamente monitorizado, que cuente con los recursos materiales necesarios y que sea atendido por personal capacitado. No se preguntó acerca de la calidad del control, pero sabemos que es frecuente en el interior que aun con número aceptable o incluso adecuado de controles, no siempre sea buena la calidad: ej falta de ecografía, falta de las rutinas del primer o tercer trimestre, se hace examen de orina pero es más difícil el urocultivo, no se realiza la Prueba de Tolerancia Oral a la glucosa o el Despistaje del Estreptococo del grupo B. obre el control del embarazo se requerían los siguientes datos : Nª de partos de embarazos sin control o mal controlados. El 25,5 % del total de embarazos en el interior = ¼ parte no tienen control : 6,2 %, o son mal controlados : 19,2%. Se observa que a pesar que el entre el 72 % y 86 % de los embarazos se controlan, es muy baja la derivación del emb de riesgo para atender el parto en otro nivel. La pregunta que subyace es: ¿ porque no se detecta? O ¿ porque hay recursos locales para atender el embarazo y parto de riesgo? Evidentemente la respuesta está en cada institución. Los Centros Auxiliares tienen más derivación, por sus carencias de recursos humanos y materiales

Atención inmediata del recién nacido Quién ? Cómo ? Dónde? Veremos ahora como se realiza la asistencia del parto en cuanto a planta física recursos humanos y materiales, lo que es muy variable en todo el interior, dentro de cada departamento para el sector público y privado , e incluso dentro de cada institución.

Atención inmediata del recién nacido: Quién? Neonatologo Ped – NN Pediatra Part – Ped Part –Med Part. Vemos que en las IAMC el parto es asistido en su mayoría por pediatra y/o neonatólogo , en algunos casos por una partera con pediatra de retén que es citado en caso de preveer o surgir complicaciones. En los Centros Departamentales el sistema mayoritario es de partera adentro que convoca al pediatra de retén, teniendo pediatra interno solamente aquellos Centros que son Regionales o tienen CTI. En los Centros Aux.. Atiende la partera con pediatra de retén, pero el retén puede ser médico no pediatra, e incluso en algunos centros no tienen a quien recurrir. El ideal es que todo parto sea atendido por pediatra entrenado o neonatólogo.

Recursos materiales en Sala de Partos En cuanto a los recursos materiales en Sala de Partos: Si bien algunos Centros auxiliares carecen de recursos imprescindibles como incubadora de traslado o Ambú, llama la atención que algunas IAMC no tengan termocuna, incubadora de transporte o saturómetro.

Traslado Neonatal Porqué ? Quién ? Cuándo? Cómo ? Dónde? El ideal es el TRASLADO del RIESGO, para evitar el TRASLADO de la EMERGENCIA . Cuando decimos esto hablamos de Trasladar la Embarazada , para que ese feto viaje en la mejor incubadora que es el útero materno y nazca en el nivel adecuado, que será aquel el que le ofrezca los recursos necesarios para atender la patología que motivó su traslado. Si esto no fue posible por tratarse de un embarazo sin control, un parto o un RN que se complican inesperadamente, es importante tener presente que el “RN no quema”, y que su futuro, sus posibilidades de sobrevida y su calidad de vida se juegan en gran parte en las condiciones y calidad del traslado que le brindemos.

Causas de traslado neonatal en el Interior Síndromes dificultad respiratoria Prematurez Malformaciones Patología quirúrgica Infecciones Trastornos crecimiento intrauterino Asfixia Neurológicas Trastornos metabólicos Ictericia Los motivos de traslado en el Interior varían dependiendo del nivel donde hayan nacido y de los recursos con que cuente ese nivel o la institución. Lo importante a destacar es que en esta lista figura patología que pudo haber tenido un diagnóstico prenatal: como los defectos congénitos, o las restricciones del crecimiento intrauterino. O que pudo haberse previsto y tal vez evitado como la prematurez. O que puede manejarse con infraestructura básica como un laboratorio y un aparato de fototerapia, es el caso de mayoría de las ictericias del RN.

Traslado Neonatal Como? Ingresos anuales de otros centros CENTRO HOSPITALARIO PEREIRA ROSSELL SERVICIO RECIEN NACIDOS Traslado Neonatal Como? Ingresos anuales de otros centros Amb. Especializada Amb. No Esp. De la Encuesta surge que una cantidad importante de traslados se realizan en ambulancia no especializada. Todo RN debería ser trasladado en ambulancia especializada , que es aquella que tiene todo el equipamiento necesario para el traslado y todo el material que se pueda requerir para atender cada complicación o incidente que se presente durante el mismo. No es solamente el vehículo y el material, también implica los recursos humanos entrenados en la tarea: Enfermero, Chofer y Pediatra .

Traslado Neonatal Quién? Ingresos anuales de otros centros Partera CENTRO HOSPITALARIO PEREIRA ROSSELL SERVICIO RECIEN NACIDOS Traslado Neonatal Quién? Ingresos anuales de otros centros Partera Médico Pediatra Neonatologo Vemos que en las IAMC el traslado lo hace pediatra o neonatólogo. En los Centros Deptales lo hace a veces un médico general. En los Centros Aux. en general la partera.

Mortalidad según procedencia CENTRO HOSPITALARIO PEREIRA ROSSELL Traslado Mortalidad según procedencia CENTRO HOSPITALARIO PEREIRA ROSSELL CENTRO HOSPITALARIO PEREIRA ROSSELL SERVICIO RECIEN NACIDOS Ingresos anuales de otros centros Si analizamos la mortalidad en el CHPR según la procedencia del RN, vemos que fallecen el 31 % de los procedentes del interior, contra 23 % de la Maternidad y 19% de otros traslados. La pregunta subyacente es si puede esto vincularse a las condiciones de traslado: grandes distancias, sin estabilización previa ?

Traslado Neonatal Oportunidad Coordinación Documentación Morbimortalidad añadida Recursos Materiales De lo analizado se desprende que el traslado es un aspecto emergente de la atención neonatal en el interior del país. Oportunidad: debemos evitar el traslado tardío: ej : RN con defecto quirúrgico o malformación congénita de diagnóstico prenatal, que debe nacer en un nivel que tenga cirugía pediátrica y CTI. También es el caso del pretérmino MBPN < 1500 que muchas veces se traslada recién cuando se complica. Coordinación: ha mejorado la coordinación administrativa, pero aún queda mucho por trabajar en la coordinación técnica: Medico que recepciona- Médico que traslada y Médico que recibe. También entra aquí la la Coordinación posterior o Referencia- Contrareferencia, que permitirá el seguimiento, control tratamiento y rehabilitación de secuelas. Recursos Materiales: hemos visualizado deficiencias en cantidad y cantidad: ambulancias no especializadas, monitores, incubadoras inadecuadas etc., pero parecen aspectos más concretos de solucionar. Estabilización: siempre previa al traslado, que disminuye o evita la muerte en ruta y en las primeras horas del ingreso. Recursos Humanos: calificados y con entrenamiento permanente. Documentación : técnica y administrativa completa: historia clínica, solicitud de traslado formulario del traslado y auditoría del traslado. De la sumatoria de estos factoresno contemplados, surge la morbimortalidad o yatrogenia añadida, y que es nuestra responsabilidad. . Recursos Humanos Estabilización

Traslado Neonatal Estrategias Derivación del RIESGO Protocolizar traslados Documentación Estabilización previa Coordinación Referencia - Contrarreferencia ¿ Quién traslada ? Centro de referencia De todo lo anterirmente expuesto surge la estrategia global propuesta para mejorar los traslados desde el interior del país. Solo queda por discutir quien debe trasladar: ahora lo hace el centro que deriva. El ideal sería que el Centro de referencia vaya a buscar el RN de riesgo.

Regionalización Norte ? Sur ? Centro Sur ? Este -Oeste ? Litoral ? Regionalización: desde hace 30 años siempre citada, a veces iniciada, pero nunca concretada . El interior del país es evidentemente el que más se beneficiaría de la regionalización de la atención materno infantil., pero sigue siendo un proyecto en el 2005. Están dadas las condiciones, sólo hace falta la voluntad de cada uno de nosotros para sentarse a trabajar y construir el sistema, Tal vez sea la estrategia clave que resume todas las anteriores. Sería deseable que los Planes de Salud no sean Políticas de Gobierno, sino Políticas de Estado con objetivos claros y continuidad, para que así trasciendan a los gobernantes, a las instituciones, a las personas y al tiempo.

Regionalización de la Asistencia Perinatal Acreditación de Servicios Influencia en región sanitaria Cuidados oportunos y continuos Según Riesgo Nivel asistencial necesario Complejidad creciente Recursos humanos y materiales adecuados La regionalización abarca todo el proceso asistencial Cada región debe asegurar al binomio madre-hijo cuidados oportunos, continuos, proporcionales al riesgo y de complejidad creciente, con los recursos humanos y materiales adecuados.

Regionalización de la Asistencia Perinatal Categorización de servicios Programación Coordinación Público - Privada Coordinación Niveles de Atención Traslado Comunicación-referencia contrarreferencia Capacitación de Recursos Humanos Evaluación e Investigación Pero no se queda en el proceso puramente asistencial., sino que implica otros aspectos no menos importantes.

OTROS PROBLEMAS Captación tardía de embarazos. Inadecuado cumplimiento de pautas de control de embarazos. Promedio de controles insuficientes en N° y calidad. Servicio materno infantil disociado estructural y funcionalmente.

OTROS PROBLEMAS Inadecuada dotación de personal técnico no médico según demanda. Inadecuada utilización de la ficha obstétrica del SIP. Inadecuada utilización de los datos de SINADI para la gestión. Incipiente desarrollo de programas educativos en salud para la embarazada y el recién nacido.

Cambio modelo de ATENCION APS FEMI: fortalecimiento de 1º nivel de atención Programa: Mujer y Genero Programa: infancia adolescencia OBJETIVO: calidad de atención sanitaria Atención integral Mujer - Niño - Adolescente El cambio del modelo de atención es hoy más una necesidad que una realidad. Cambiar el modelo de medicina asistencialista intervencionista medicalizada y curativa por un modelo que privilegie la Atención Primaria de Salud implica un gran esfuerzo...y un desafío . FEMI lo ha entendido así, implementando un grupo de trabajo para el fortalecimiento del Primer Nivel de Atención. Se han recogido los lineamientos generales de los Programas Prioritarios del Ministerio de Salud : Programa Mujer y Género, y Programas Niñez y Adolescencia y se ha buscado como institución la forma de efectivizarlos y convertirlos en realidad. La propuesta tiene el valor de lo trabajado y de la intención de cambio. Encontraremos defectos a subsanar o lagunas a cubrir, pero eso se hará sobre la marcha y con el aporte de todos ...en un continuo proceso de ensayo y error, o de ejecución- evaluación y cambio. PROPUESTA: - estrategias generales - implementación local

Calidad Excelencia Recursos Mínimo riesgo Satisfacción Impacto Objetivo De lo expuesto se desprende que el objetivo de la propuesta debe ser la CALIDAD: Alto nivel de Excelencia Profesional. Uso eficiente de Recursos. Mínimo de Riesgo para el Niño y su Madre. Alto grado de Satisfacción de la Familia y el Equipo Técnico. Impacto final en la Salud Perinatal, y en la disminución de la Mortalidad infantil.

Programa de atención a la embarazada, parto y recién nacido hasta el primer mes de vida

Programa prioritario FEMI Programa prioritario MSP Programa de atención a la embarazada, parto y recién nacido hasta el primer mes de vida Magnitud Tendencia (velocidad) Vulnerabilidad de la población Reelevancia social Programa prioritario FEMI Programa prioritario MSP

Consideraciones previas Programa “MARCO” Adaptable a diferentes instituciones FEMI de acuerdo a los problemas específicos de cada una.

OBJETIVO GENERAL Mejorar la calidad de la atención sanitaria privilegiando la atención integral de la mujer y del niño, en las diferentes etapas de la gestación, el parto y el primer mes de vida.

Fases de aplicación FASE 1: Atención a la embarazada y al recién nacido hasta el alta sanatorial. FASE 2: Atención al recién nacido hasta el 1° mes de vida.

FASE 1 Atención a la embarazada y el recién nacido hasta el alta sanatorial

Mejorar la calidad de atención del binomio madre hijo. Objetivo general Mejorar la calidad de atención del binomio madre hijo.

Objetivos específicos Conformación e instalación de equipos de salud para la atención de la mujer y el recién nacido. Mejorar el control y seguimiento de las embarazadas. Aumentar el porcentaje de captación temprana de embarazadas. Desarrollar programas educativos con acciones de promoción y prevención en salud de la embarazada y el recién nacido

O.E.1. Conformación e instalación de equipos de salud para la atención de la mujer y el R.N.. Actividades Designación de equipo de trabajo interdisciplinario. Instalación de reuniones periódicas para: adecuación, actualización y aplicación de normas de atención. Mejora de registros y utilización de la información como insumos para la gestión y mejora de la calidad asistencial.

O.E.1. Conformación e instalación de equipos de salud para la atención de la mujer y el R.N.. Metas Definición del equipo al mes de marzo 2007. Aplicación de pautas de control de embarazo a los 2 meses de instalado el equipo. Utilización ficha obstétrica del SIP (base Windows) en el 100% de las embarazadas. Enviar a FEMI y MSP 100% de los registros mensualmente.

O. E. 2. Mejorar el control y seguimiento de las embarazadas O.E.2. Mejorar el control y seguimiento de las embarazadas. Actividades Diseño de mecanismo de control y seguimiento. Mejorar el número y la calidad de controles por embarazo. Abatir el porcentaje de embarazos no controlados Disminuir la tasa de mortalidad materna y perinatal.

O.E.2. Mejorar el control y seguimiento de las embarazadas. Metas Diseño y aplicación del mecanismo de control en tres meses. Aumentar el número de controles promedio por embarazo a 8 en un plazo de seis meses. Disminuir a 2% el número de embarazos no controlados. Aplicar al 100% de las embarazadas búsqueda del estreptococo grupo B y prueba de tolerancia a la glucosa. Situar Tasa de mortalidad Materna y perinatal en un % menor a la media nacional.

O.E.3. Aumentar el porcentaje de captación temprana de embarazadas. Actividades y Metas Aumentar el porcentaje de captación temprana situándolo en un 80% en un plazo de seis meses y un 90% al cabo de un año. Diseñar una campaña de información y educación a la población sobre la importancia de la captación y el control.

Cuidados de la embarazada. Educación para el parto. Lactancia Materna. O.E.4. Desarrollar programas educativos con acciones de promoción y prevención en salud de la embarazada y el recién nacido Cuidados de la embarazada. Educación para el parto. Lactancia Materna. Cuidados puerperales. Cuidados del R.N. (educación a padre y madre). Sugerencia: Formación e inclusión de líderes comunitarios como parte del equipo de trabajo

FASE 2 Atención al Recién Nacido hasta el primer mes de vida.

Objetivo general Contribuir a un crecimiento y desarrollo óptimo del niño desde su nacimiento, mediante acciones preventivas y de promoción de la salud.

Objetivos específicos 100% captación de R.N. en instituciones de FEMI. Diseñar y aplicar un mecanismo de control del recién nacido hasta el primer mes de vida. Dar cumplimiento y controlar la aplicación del programa de vacunaciones MSP. Fomentar la lactancia materna Educar para la salud. Colaborar en el logro de un entorno parental y social adecuado.

Controles R.N.. Instrumentar una visita domiciliaria de integrantes del equipo de salud antes del 5° día de vida. Controles pediátricos ambulatorios en el primer mes de vida (mínimo 3). Algoritmo

ALGORITMO R.N. Normal Antes del alta (estimulación lactancia y apego madre – hijo) Antes del alta Control domiciliario antes del 5º día Sano – policlínica Tres controles en el primer mes (como mínimo) Patológico - emergencia Dificultad en lactancia (adiestramiento con licenciada en policlínica central o periférica)

Metas Captar al 100% de los R.N. en la instituciones de FEMI. Realizar una visita domiciliaria al 100% de los R.N. antes del 5° día luego del alta. Fomentar que el 98% d elos lactantes reciban Lactancia Materna. Realizar educación al 100% de los padres visitados.

Evaluación del programa Indicadores del proceso de atención Indicadores de resultados

INDICADORES proceso de atención Porcentaje de recién nacidos captados para control Promedio de controles realizados a recién nacidos Promedio de controles realizados a niños menores de un año en un período dado Porcentaje de embarazadas captadas antes de las 20 semanas Promedio de controles por embarazo controlado Porcentaje de embarazos bien controlados Porcentaje de embarazos adolescentes Porcentaje de embarazos de alto riesgo Porcentaje de embarazos controlados con ficha SIP correctamente llenada

INDICADORES resultados Tasa de mortalidad perinatal Tasa de mortalidad neonatal precoz Tasa de mortalidad neonatal tardía Porcentaje de R.N. que requirieron internación CTI Porcentaje R.N. pretérminos Porcentaje de R.N. de bajo peso para su edad gestacional. Porcentaje de R.N. con lactancia materna exclusiva Indice de cesáreas

GRACIAS