Estenosis Aórtica Guías Prácticas ACC / AHA Dra. María del Carmen Rodríguez

congénita ( válvula bicúspide) Clasificación Supravalvular: congénita Valvular: congénita ( válvula bicúspide) adquirida calcificada reumática Subvalvular: Fija CHOI

Etiología más común Calcificación valvular: Válvula aórtica bicúspide Proceso activo caracterizado por acumulación de lípidos, inflamación, calcificación con muchas similitudes con la ateroesclerosis Válvula aórtica bicúspide Presenta calcificación que progresa de la base a las cúspides de las valvas, causando reducción de su motilidad y en el área efectiva sin fusión comisural Reumática Por fusión de las comisuras que lleva a la calcificación de las cúspides Se acompaña de enfermedad mitral

Estenosis Aórtica Asintomática: -- Soplo (Clínica) Sintomática: -- angor -- síncope -- insuficiencia cardiaca Gasto cardíaco normal (velocidades y gradientes altos) Gasto cardíaco bajo (velocidades y gradientes bajos)

Historia Natural

Grado de Estenosis Leve Moderada Severa Es una enfermedad progresiva y continua. Debemos definir 3 parámetros fundamentales: velocidad del jet, gradiente medio y área valvular Leve Área valvular mayor a 1.5 cm2 Gradiente medio menor a 25 mmHg Velocidad menor a 3 m/seg Moderada Área valvular entre 1-1.5 cm2 Gradiente medio entre 25-40 mmHg Velocidad entre 3-4 m/seg Severa Área valvular menor a 1 cm2 Gradiente medio mayor a 40 mmHg Velocidad mayor a 4 m/seg

Doppler Flujo = Q Q = V1 x A1 = V2 x A2 V1 x A1 = V2 x A2 A2 = V1 x A1 Área Valvular = Vtsvi x π x r2 V2

Fisiopatología La obstrucción se desarrolla gradualmente por décadas y el ventrículo izquierdo se hipertrofia por el aumento de la postcarga Hay una relación inversa entre el stress parietal y la fracción de eyección Mientras el stress se mantiene normal la fracción de eyección se mantiene normal La hipertrofia que se desarrolla en el ventrículo permite mantener el stress normal Si la hipertrofia es inadecuada y el engrosamiento parietal no aumenta en forma proporcional a la postcarga, se deteriora la fracción de eyección Clínicamente es difícil determinar si la FEVI es por: depresión de la contractilidad excesiva postcarga

Fisiopatología FEVI BAJA: Por depresión de la contractilidad La cirugía es menos beneficiosa Por aumento de postcarga Mejora con la cirugía La hipertrofia ventricular izquierda lleva al aumento de la presión diastólica y ese incremento lleva la disfunción diastólica  que es previa a la disfunción sistólica

Fisiopatología La contracción auricular contribuye a aumentar la presión diastólica y juega un importante papel en el llenado ventricular La pérdida de la contracción auricular (fibrilación auricular) lleva a un deterioro clínico significativo La hipertrofia ventricular aparece como apropiada para compensar el aumento de la presión intracavitaria

Fisiopatología Dicha hipertrofia reduce el flujo coronario y también limita la reserva coronaria, aún en pacientes con ausencia de cardiopatía isquémica El ejercicio, el stress hemodinámico, la taquicardia produce mala distribución de flujo coronario y lleva la isquemia subendocárdica que contribuye a la disfunción diastólica y sistólica Los corazones hipertróficos muestran un incremento de la injuria isquémica con grandes infartos y alta mortalidad

¿ Cuándo se opera ? La decisión terapéutica dependerá de la presencia o ausencia de síntomas

Estenosis Aórtica Severa Asintomática: -- Soplo (Clínica) Sintomática: -- angor -- síncope -- insuficiencia cardiaca Gasto cardíaco normal (velocidades y gradientes altos) Gasto cardíaco bajo (velocidades y gradientes bajos)

Historia Natural Progresión: Clínica: Es asintomática durante varios años con morbi mortalidad muy baja. La progresión es más rápida en estenosis aórtica calcificada que en la reumática o en la bicúspide Progresión: Velocidad 0.3m/seg/año Gradiente medio 7mmHg/año Área 0.1 cm2 /año Clínica: Soplo aórtico (esclerosis aórtica): 25% adultos mayores 65 años Factores predisponentes: edad, sexo, hta, fumar, dislipemia y diabetes Se asocia con ateroesclerosis subclínica como disfunción endotelial e inflamación sistémica 50% aumento riesgo de infarto y muerte súbita

Es el punto más discutido en la estenosis aórtica severa Manejo de decisiones clínicas Es el punto más discutido en la estenosis aórtica severa Asintomáticos Tratamiento conservador Sintomáticos Tratamiento quirúrgico

Manejo de decisiones clínicas Síntomas: -- angor -- síncope -- insuficiencia cardiaca Pueden ser muy sutiles y difíciles de obtener Muerte súbita puede ocurrir con una frecuencia menor 1% /año en aquellos que saben de su enfermedad

Manejo de decisiones clínicas El comienzo de los síntomas esta relacionado con la severidad de la estenosis

Requiere monitoreo frecuente: Manejo de decisiones clínicas Paciente Asintomático Requiere monitoreo frecuente: -- clínico -- ecocardiográfico

Manejo de decisiones clínicas Ecocardiograma: Clase I (hay acuerdo general sobre la recomendación) Hacer el diagnóstico (nivel de evidencia B) Engrosamiento parietal y función ventricular izquierdo Revaluación de pacientes portadores de estenosis aórtica (nivel de evidencia B) cuando hay cambios en síntomas y signos -- en leves  cada 5 años -- en moderadas  cada 2-3 años -- en severas  1 por año Recomendado por los cambios hemodinámicos y la severidad durante el embarazo

Manejo de decisiones clínicas Ecocardiograma: Clase I (hay acuerdo general sobre la recomendación) La evaluación con Doppler requiere de una técnica cuidadosa. El error más frecuente que subestima la severidad es la no alineación correcta de la velocidad a través de la válvula estrechada Cuando la medida del tracto de salida es dificultosa puede tomarse el índice de obstrucción entre la velocidad del TSVI/velocidad aórtica -- normal: 0.9 a 1 -- severa: menor de 0.25

Manejo de decisiones clínicas Ergometría: Clase IIb (el peso de evidencia es menos favorable a la recomendación, pauta puede ser considerada) Pacientes asintomática con estenosis aórtica: -- ejercicio induce los síntomas (nivel evidencia B) -- respuesta anormal de la presión arterial Clase III (no se recomienda porque puede ser perjudicial) Pacientes sintomáticos con estenosis aórtica

Manejo de decisiones clínicas La frecuencia del seguimiento dependerá de: -- la severidad de la estenosis -- de la comorbilidad -- la sintomatología

Manejo de decisiones clínicas Tratamiento médico: Profilaxis de endocarditis bacteriana Tratamiento de los factores de riesgo similares a las ateroesclerosis para disminuir la progresión de la enfermedad Tratamiento de la hipertensión arterial Se sugiere el uso de estatinas Control de la diabetes Control de la insuficiencia renal

Manejo de decisiones clínicas Actividad física y ejercicio: Asintomáticos -- Estenosis Leve: * no está restringida la actividad física * pueden participar en competencias deportivas -- Estenosis Moderada a Severa: * deben evitar los deportes competitivos y anaeróbicos

Manejo de decisiones clínicas Indicación de cateterismo: Clase I (hay acuerdo general sobre la recomendación) Antes del RVA en pacientes con Est. Ao y riesgo de Card. Isq (evidencia B) CACG recomendado para mediciones hemodinámicas en pacientes sintomáticos, con estudios no invasivos discrepantes (evidencia C) Clase III (no se recomienda porque puede ser perjudicial) No está recomendado: -- cuando los estudios no invasivos son concordantes con los clínicos (evidencia C) -- para ver función ventricular ni severidad de EAO en pacientes asintomáticos

Manejo de decisiones clínicas Estenosis aórtica con bajo gasto: Clase IIa (divergencia aunque peso de evidencia es favorable a la recomendación) Eco Dobutamina – pacientes con disfunción sistólica (evidencia B) Cateterismo con Dobutamina – pacientes con disfunción sistólica (evidencia C) Estenosis aórtica con mala función: Postcarga aumentada Depresión de la FEVI Bajo volúmen minuto Disfunción miocárdica primaria: Depresión de la FEVI Bajo volúmen minuto Apertura valvular disminuida aparentando estenosis

Manejo de decisiones clínicas Estenosis aórtica con bajo gasto: Paciente no tiene estenosis aórtica severa Aumenta área valvular más de 0.2 cm2 Poco cambio de gradiente y de velocidad Paciente tiene estenosis aórtica severa Área valvular es fija Aumento de gradiente y de velocidad Aumenta el volúmen eyectado Mejoran la función cardíaca Mejoran con cirugía

Manejo de decisiones clínicas Indicación quirúrgica: Clase I (hay acuerdo general sobre la recomendación) RVAo en pacientes sintomáticos con estenosis aórtica severa (evidencia B) RVAo estenosis aórtica severa con cardiopatía isquémica (evidencia C) RVAo en estenosis aórtica severa (evidencia C) -- cirugía de aorta -- cirugía de otras válvulas RVAo en estenosis aórtica severa y disfunción sistólica – FEVI menor a 0.50 (evidencia C)

Manejo de decisiones clínicas Indicación quirúrgica: Clase IIa (divergencia aunque peso de evidencia es favorable a la recomendación) RVAo en estenosis aórtica moderada que va a cirugía por: Cirugía de aorta Cirugía de otras válvulas Cirugía coronaria

Manejo de decisiones clínicas Indicación quirúrgica: Clase IIb (el peso de evidencia es menos favorable a la recomendación, pauta puede ser considerada) RVAo en estenosis aórtica severa asintomática con PEG anormal Desarrolla síntomas Hipotensión asintomática RVAo en estenosis aórtica severa asintomática con alta probabilidad de progresión Edad Calcificación severa Alta probabilidad de progresión Cirugía se pospone hasta aparición síntomas (evidencia C) RVAo en estenosis aórtica muy severa asintomática Área menor 0.6 cm2 Gradiente medio mayor a 60 mmHg Velocidad mayor a 5 mts

Clase III (no se recomienda porque puede ser perjudicial) Manejo de decisiones clínicas Indicación quirúrgica: Clase III (no se recomienda porque puede ser perjudicial) RVAo no es recomendado en prevención de muerte súbita en pacientes con estenosis aórtica severa asintomática que no tengan las recomendaciones de las clases IIa y IIb

Manejo de decisiones clínicas Indicación quirúrgica: ADULTOS: Estenosis aórtica severa sintomática calcificada: tratamiento quirúrgico JÓVENES: Estenosis aórtica: congénita reumática valvulotomía

Manejo de decisiones clínicas Mortalidad perioperatoria: En los mejores centros: Solo RVAo 3 - 4% RVAo más + cirugía coronaria 5.5 – 6.8% Centros con bajo volumen de pacientes Aumento a 33%

Manejo de decisiones clínicas Mortalidad perioperatoria: En una revisión de Medicare en más de 142.000 pacientes mayores de 65 años: Hospitales con bajo volumen  13% Hostipatales con alto volúmen  6% Promedio de un 8.8%

Mortalidad perioperatoria Manejo de decisiones clínicas Mortalidad perioperatoria: La posibilidad de permanecer libre de síntomas cardíacos sin cirugía es menor  5% en 5 años Hay que identificar a los pacientes con riesgo aumentado de muerte súbita sin cirugía Hay acuerdo general que el riesgo del RVAo excede cualquier beneficio potencial de un paciente con estenosis aórtica severa asintomática con FEVI normal Mortalidad perioperatoria 8% 1% Muerte súbita

Manejo de decisiones clínicas Mortalidad perioperatoria: Progresión hemodínámica es más rápida en: pacientes mayores de 50 años calcificación valvular severa Cardiopatía isquémica agregada Presencia de HVI Áreas Valvulares pequeñas por doppler

Manejo de decisiones clínicas Valvulotomía aórtica por Balón: Clase IIb (el peso de evidencia es menos favorable a la recomendación, pauta puede ser considerada) Razonable como puente para la cirugía en pacientes adultos hemodinámicamente inestables con alto riesgo de RVAo (evidencia C) Medida paliativa en adultos con estenosis aórtica en el que el recambio no puede ser realizado por otras comorbilidades (evidencia C) Clase III (no se recomienda porque puede ser perjudicial) En adultos con estenosis aórtica calcificada Solo se recomienda en jóvenes sin calcificación

Manejo de decisiones clínicas Estenosis Aórtica asintomática en adultos jóvenes y adolescentes (menores 30 años) Fisiopatología Lo más frecuente que sean de origen congénito (1-2%): Unicúspide Bicúspide De éstos, solo el 2% desarrollarán estenosis o insuficiencia en la adolescencia

Manejo de decisiones clínicas Estenosis Aórtica asintomática en adultos jóvenes y adolescentes (menores 30 años) Guías de estenosis en adultos pueden ser extrapoladas en adolescentes y adultos jóvenes Sacando la niñez, el anillo y las valvas aórticas deben crecer en paralelo con el desarrollo somático Si este crecimiento es incompleto puede ocurrir aumento de la obstrucción Esto marca la diferencia entre Est.Ao de jóvenes con la de los adultos

Manejo de decisiones clínicas Estenosis Aórtica asintomática en adultos jóvenes y adolescentes (menores 30 años) Clase I (hay acuerdo general sobre la recomendación) ECG – ECO Doppler  Anualmente: Gradiente medio mayor a 30 mmHg Velocidad del jet mayor a 3.5 m/seg Gradiente pico mayor a 50 mmHg  Cada 2 años: Gradiente medio menor a 30 mmHg Velocidad del jet menor a 3.5 m/seg Gradiente pico menor a 50 mmHg

Manejo de decisiones clínicas Estenosis Aórtica asintomática en adultos jóvenes y adolescentes (menores 30 años) Clase I (hay acuerdo general sobre la recomendación) CACG: Discrepancias entre la clínica y estudios no invasivos Sintomáticos con angina, síncope y disnea en ejercicio cuando el doppler tiene: Asintomáticos con onda T (-) Gradiente medio mayor a 30 mmHg Velocidad del jet mayor a 3.5 m/seg Gradiente pico mayor a 50 mmHg Gradiente medio mayor a 30 mmHg Velocidad del jet mayor a 3.5 m/seg Gradiente pico mayor a 50 mmHg

Manejo de decisiones clínicas Estenosis Aórtica asintomática en adultos jóvenes y adolescentes (menores 30 años) Clase IIa (divergencia aunque peso de evidencia es favorable a la recomendación) PEG:  Pacientes que quieren hacer ejercicio teniendo: Gradiente medio mayor a 30 mmHg Velocidad del jet mayor a 3.5 m/seg Gradiente pico mayor a 50 mmHg CACG: Gradiente medio mayor a 40 mmHg Velocidad del jet mayor a 4 m/seg Gradiente pico mayor a 64 mmHg  Discepancias clínico ecocardiográficas

Manejo de decisiones clínicas Valvulotomía por Balón en adolescentes y adultos jóvenes (menores 30 años) Clase I (hay acuerdo general sobre la recomendación) Sintomáticos: Angina Síncope Disnea Con ejercicio Gradiente pico a pico mayor a 50 mmHg Sin calcificación valvular

Manejo de decisiones clínicas Valvulotomía por Balón en adolescentes y adultos jóvenes (menores 30 años) Clase I (hay acuerdo general sobre la recomendación) Asintomáticos: Gradiente pico a pico mayor a 60 mmHg Sin calcificación valvular Cambios en el ST-T precordiales en reposo y ejercicio Clase IIa (divergencia aunque peso de evidencia es favorable a la recomendación) Gradiente pico a pico mayor a 50 mmHg Sin calcificación valvular Quieran hacer ejercicio o embarazarse

Clase III (no se recomienda porque puede ser perjudicial) Manejo de decisiones clínicas Valvulotomía por Balón en adolescentes y adultos jóvenes (menores 30 años) Clase III (no se recomienda porque puede ser perjudicial) Gradiente pico a pico menor a 40 mmHg Sin síntomas Sin cambios eléctricos

Estenosis Aórtica Guías Prácticas ACC / AHA Dra. María del Carmen Rodríguez