PROGRAMA DE SALUD RENAL Servicio de Nefrología Asociación Española Primera de Socorros Mutuos

Importancia de la Enfermedad Renal Las enfermedades renales y su consecuencia final, la insuficiencia renal extrema son importantes problemas sanitarios y económicos a escala mundial. La insuficiencia renal ha dejado de ser una causa de muerte, con el tratamiento de sustitución de la función renal, diálisis o trasplante tiene costos elevados y su constante crecimiento determina una preocupación permanente en los equipos planificadores de salud. La ERC en la población mayor de 20 años tiene una frecuencia de 11% según el estudio NHANES III (Third National Health and Nutrition Examination Survey. CDC. 1988-1994) y en base a este estudio se puede estimar en 6.7% en Uruguay. La ERC es un factor de riesgo cardiovascular. El riesgo de muerte cardiovascular es 10 a 20 veces mayor en esta población que en la población sin ERC. Es 4 veces más probable que mueran de enfermedad cardíaca a que sobrevivan e inicien diálisis. Año 2008 (31-12) – URUGUAY : Hemodiálisis Crónica 2310 pacientes Diálisis peritoneal 227 pacientes Trasplante Renal funcionante: 852 pacientes

¿Qué es el Programa de Salud Renal? Conjunto de medidas dirigidas a mejorar la salud renal. Salud renal Cuidados en todas las etapas de ERC Diagnóstico precoz de ERC Cuidados de salud renal en servicio de atención primaria de salud Promover hábitos saludables en la población

Concepto de Enfermedad Renal Crónica Daño renal y/o tasa de Filtrado Glomerular (FG) <60 ml/ min/1.73 m2 de superficie corporal que persista por un período de 3 meses como mínimo. El daño renal se define por anomalías estructurales o marcadores de daño, incluyendo anomalías en los exámenes sanguíneos o de orina o en estudios por imágenes. Microalbuminuria o Macroproteinuria. Hematuria persistente (con exclusión de causa urológica). Anomalías en anatomía patológica por biopsia renal. Anomalías imagenológicas (en tamaño renal, poliquistosis renal, etc).

Diagnóstico de ERC 0rina Creatinina en sangre 1 vez al año en población de riesgo Si en muestra de orina encontramos hematuria ó proteinuria: Repetir examen de orina 2-3 veces con al menos 15 días de diferencia entre las muestras en condiciones basales. Microalbuminuria en diabéticos. No hacer orina minutada para cuantificar proteinuria ó hematuria. Creatinina en sangre 1 vez al año en población de riesgo Creatinina en sangre: para estimar FG mediante fórmula de Levey abreviada o fórmula de Cockroft-Gault. La fórmula de Levey se aplica a individuos entre 18 y 70 años, normonutridos, estables. Hacer depuración de creatinina en mayores de 70 años, embarazadas, obesos y desnutridos.

Estadios de la Enfermedad Renal Crónica FG 90 a 120 ml/min: Valor normal FG < 60 ml/min: Enfermedad renal Crónica (ERC) Falla renal FG < 15ml/min. Diálisis ó trasplante Estadio 5 Severa disminución del FG FG 15-29ml/min./1.73m2 Estadio 4 Disminución moderada del FG FG 30-59ml/min./1.73m2 Estadio 3 Daño renal con leve disminución del FG FG 60-89 ml/min./1.73m2 Estadio 2 Estadio 1 Daño Renal con FG normal ó aumentado FG > ó = 90 ml/min./1.73m2 Estadio 0 Factores de riesgo

Población de Riesgo para desarrollar Enfermedad Renal Crónica

¿Como progresa la Enfermedad Renal? Lesiones histológicas: Glomerulosclerosis Fibrosis intersticial Esclerosis vascular. La progresión de la ERC por lo general tiene un curso silente. Sin manifestaciones clínicas hasta etapas avanzadas. Es frecuente el diagnóstico fortuito de ERC en estadio IV o V por exámenes de laboratorio.

EFECTOS INDESEABLES DE IECA/ARAII La inhibición del SRA con IECA/ARAII es el arma terapéutica más importante para prevenir y enlentecer la progresión de la IRC en todas las nefropatías. Los IECA actúan bloqueando la conversión de Angiotensina I en angiotensina II y los ARA II a través del bloqueo de las acciones mediadas por el receptor AT1 de angiotensina II. Los IECA/ARA II son drogas antihipertensivas y antiproteinúricas. La angiotensina II es factor vasoconstrictor y estimula la síntesis de factores de crecimiento y transcripcionales capitales para los mecanismos de inflamación, fibrosis glomerular y túbulo intersticial. El efecto antiproteinúrico se ejerce tanto a través del bloqueo de los efectos profibróticos de la angiotensina II como a través de la disminución de la presión intraglomerular porque inducen una vasodilatación preferencial sobre la arteriola eferente. EFECTOS INDESEABLES DE IECA/ARAII Falla renal aguda de causa hemodinámica por caída de la presión de filtración al vasodilatar de manera preferencial la arteriola eferente. Prevención: iniciar el tratamiento con dosis bajas identificar las poblaciones de riesgo monitorizar creatinina a la semana de iniciar el tratamiento (no debe aumentar más del 30% del nivel previo) cuando se realicen cambios en las dosis Hiperpotasemia al disminuir la síntesis de aldosterona Controlar potasemia previo a la indicación y a la semana de iniciar el tratamiento periódicamente dieta pobre en potasio asociación de diuréticos tiazidicos o de asa evitar combinación con diuréticos ahorradores de K

Factores de Progresión de ERC Progresión de la ERC Mayor HTA Mayor proteinuria Mayor glicemia Dislipemia Hábito de fumar Obesidad Síndrome metabólico

Rol del Médico General en el Programa de Salud Renal Identificar las poblaciones con factores de riesgo CV clásicos no modificables Añosos Herencia o antecedentes familiares Diagnosticar y tratar factores de riesgo CV modificables y tratables HTA. Sobrepeso / obesidad Tabaquismo Sedentarismo Dislipemia Trastornos del metabolismo de los hidratos de carbono, precursores de la Diabetes Malos hábitos alimentarios Diagnosticar y tratar la Diabetes Mellitus Diagnosticar y tratar la ERC Detectar factores de riesgo de progresión y complicaciones de la ERC

¿Cuándo referir al Nefrólogo? Sistema referencia y contrarreferencia Para confirmar el diagnóstico de ERC, indicar los estudios y el tratamiento necesarios Para el manejo de enfermedades subyacentes que escapan del cuidado primario Frente al rápido deterioro de la función renal Cuando no se logra el control de la HTA y la proteinuria Cuando aparecen efectos secundarios a la medicación indicada

Sistema de referencia y contrarreferencia de pacientes con ERC Estadio I FG > ó = 90 ml/min Estadio II FG 60 a 89 ml/min Estadio III FG 59 a 30 ml/min Estadio IV y V FG 29 a 15 ml/min y menor de 15 ml/min. Consulta nefrológica 1 vez al año excepto para pacientes con GN/Vasculitis que deben ser tratados según protocolo específico. Contrarreferencia al médico general. Consulta nefrológica cada 6 meses. Contrarreferencia a médico general. Consulta nefrológica cada 3 meses. Contrarreferencia a médico general. Control por nefrólogo Asistencia de equipo multidisciplinario de Policlínicas de Pre-Diálisis o de ERC avanzada.

Objetivos del Tratamiento de ERC Enlentecer la Progresión de la Nefropatía: Pérdida de FG < 1 ml/min /año IECA/ARA II como antihpertensivos antiproteinúricos Estatinas Hipoglucemiantes, insulina. Agentes antiagregantes plaquetarios Allopurinol Vitaminas y agentes estimuladores de eritropoyesis Vida saludable con dieta hiposódica (2-3 g ClNa) con control proteico y glucídico y ajustes según estadio ERC Cesar de fumar Evitar ingesta excesiva de alcohol Ejercicio físico controlado. Disminuir 10% peso inicial si obesidad

Objetivos del Tratamiento de ERC Mejorar la morbimortalidad CV y de la ERC, mejorar las condiciones de ingreso a planes de sustitución de función renal Referencia precoz al nefrólogo (en estadio IV-V es referencia tardía) Sistema de referencia-contra-referencia con médicos del Primer Nivel de Atención Policlínica de ERC avanzada para pacientes en estadio IV-V Monitorización precoz de la progresión de la enfermedad renal, de la uremia y de la enfermedad CV. Tiempo adecuado de realización del acceso vascular para HD (por lo menos 6 meses previo al inicio estimado). Vacunación Educación en todas las etapas de la ERC

REFERENCIAS Sociedad Uruguaya de Nefrología. http://www.nefrouruguay.com/ Centro de Nefrología Hospital de Clínicas. http://www.nefrologia.hc.edu.uy/ Fondo Nacional de Recursos. http://www.fnr.gub.uy/ Guías Sociedad Española de Nefrología. http://www.senefro.org The National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF KDOQI ™). http://www.kidney.org/professionals/KDOQI/