Indicaciones y limitaciones de la Resonancia magnética mamaria Dr. Gustavo Febles

¿Qué es la resonancia magnética? 1.- Se coloca al paciente dentro de un gran imán. 2.- Se le envía una secuencia de ondas electromagnéticas. 3.- El paciente emite una señal que es recibida y utilizada para la obtención de la imagen.

RM Mamaria La RM es la técnica con mayor sensibilidad para detectar el cáncer mamario. (aprox. 90%) La especificidad de la RM no supera a la de la mamografía. (60% a 80%) Radiology 2007; 244(2): 356-377

Vasos anómalos La RM mamaria se basa en la demostración de la angiogénesis tumoral. Vasos anómalos Captación PRECOZ

RM Mamaria Características del estudio Estudio morfológico Estudio dinámico

Manifestaciones del cáncer mamario en la RM Masa No masa

Requisitos técnicos para su realización RM Mamaria Requisitos técnicos para su realización Potencia del imán (1.5 T). Bobina específica para mama. Protocolo de secuencias adecuado. Técnico capacitado.

Indicaciones de la RM Mamaria Principios básicos La RM de mama debe usarse en un contexto multimodal y multidisciplinario. La RM en ningún caso sustituye a la imagenología convencional. Los hallazgos requieren la confirmación citólógica o histológica.

Indicaciones de la RM Mamaria Indicaciones principales. - Secundarismo ganglionar en la axila con clínica, mamografía y ecografía normales (cáncer oculto). - Screening de mujeres con alto riesgo. - Evaluación de la respuesta a la QT neoadyuvante. - Estudio de los implantes de silicona.

Indicaciones en las cuales persiste la polémica. - Evaluación preoperatoria del cáncer mamario ya diagnosticado. Indicaciones de menor impacto. - Caracterización de una lesión dudosa. - Sangrado por el pezón. - Detección de tumor residual luego de una tumorectomía.

RM en el cáncer de mama oculto

El cáncer de mama oculto es el que se manifiesta por metástasis en los ganglios linfáticos axilares, con clínica, mamografía y ecografía negativas. Incidencia: 0.3% a 1% de todos los ca. mamarios. Según los estudios publicados, la RM mamaria es capaz de detectar el cáncer primario en la mama ipsilateral en el 75% al 86% de las pacientes. Morris, Radiology 1997; 205:437-440 Orel, Radiology 1999;212:543-549

Orel, Radiology 1999;212:543-549

RM mamaria como test de screening en mujeres con alto riesgo genético.

Alto riesgo de cáncer mamario Mujeres portadoras de una mutación BRCA 1 o BRCA 2. Mujeres con historia familiar sugestiva de la presencia de una mutación BRCA 1 o BRCA 2. Riesgo de cáncer acumulado a lo largo de la vida 60% al 85%.

Factores propios del tumor: La sensibilidad de la mamografía en las mujeres con alto riesgo genético es muy baja. Factores propios del tumor: Apariencia benigna en la mamografía y ecografía. Crecimiento más rápido. Mayor frecuencia de multifocalidad y multicentricidad. Factores propios del huésped: Edad en el momento del diagnóstico 30 – 50 años. Alta densidad radiológica mamaria. Radiology 2008; 246(1): 58-70

28 años de edad. Historia familiar altamente sugestiva de Cáncer heredofamiliar. AP -Carcinoma ductal infiltrante. Radiology 2008; 246(1): 58-70

Carcinoma ductal infiltrante. 46 años de edad. BRCA 1 Carcinoma ductal infiltrante. Radiographics 2007; 27: 165-182

53 años de edad. BRCA 1 CDINF + CDIS Radiographics 2007; 27: 165-182

American Cancer Society Recomendaciones para el screening en mujeres de alto riesgo Anualmente Resonancia magnética + mamografía En las siguientes situaciones: Mutación BRCA confirmada. Familiar de primer grado con mutación BRCA. Riesgo de cáncer de 20-25% o mayor según BRCAPRO u otros modelos dependientes de la historia familiar. CA Cancer J. Clin. 2007; 57:75-89

RM en la evaluación de la respuesta a la QT neoadyuvante Evaluación del tumor residual luego de finalizada la QT. Predicción precoz de la respuesta a la QT. (Primer ciclo)

Para la evaluación del tumor residual tiene mayor precisión que la imagenología convencional pero puede haber subestimación o sobreestimación del tamaño. Como signo de respuesta temprana a la QT se puede ver un cambio en la dinámica de la señal luego de la inyección del contraste. Este cambio generalmente precede al cambio de morfología o tamaño de la lesión. Eur.J.Surg.Oncol. 2004; 30: 1069-1070 Radiology 2008; 244(3): 672-691 JCO 2011; 29(6): 660-666

MRI Clinics 2006;14(3):383-389

RM: estudio de los implantes mamarios

En mujeres con implantes mamarios la RM es la técnica más eficaz para evaluar la integridad de los mismos.

Rotura intracapsular

Rotura extracapsular

Rotura extracapsular

RM en la evaluación preoperatoria del cáncer mamario

Cáncer de mama ya diagnosticado La RM puede detectar focos adicionales de cáncer no visibles por mamografía o ecografía. Homolateral – 16% Contralateral – 4% J. Clin. Oncology 2008; 26(19): 3248-3258 CA Cancer J. Clin. 2009;59: 290-302 J. Clin. Oncology 2009; 27(33): 5640-5649

Los hallazgos adicionales tienen “costos adicionales” Realización de imágenes adicionales. Biopsia guiadas por imagenología convencional. Biopsias guiadas por RM. Cirugías más amplias. Más mastectomías. Falsos positivos

Polémica Hasta el momento no hay evidencia suficiente que demuestre el beneficio de la resección de los focos adicionales de cáncer detectados por RM en la tasa de recurrencia local, ni en la sobrevida. Aún no se han realizado los estudios clínicos diseñados adecuadamente para demostrar o descartar el beneficio de la RM preoperatoria.

Polémica Se asume que los focos adicionales van a ser controlados por la RT o la terapia sistémica. ¿Es realmente así? Si no es así ¿cómo podemos determinar cuales focos adicionales van a ser erradicados y cuáles no? ¿Qué pasa con la mama contralateral que no va a ser irradiada?

Polémica Con la radioterapia luego de la cirugía conservadora la tasa de recurrencia local es baja (0,5% a 1% anual) ¿Ya es suficiente con lo que se ha logrado? ¿Quién tiene la autoridad para determinarlo? ¿No tienen relevancia los casos individuales que se puedan beneficiar, aunque no se refleje en las estadísticas?

seguir su evolución la evolución aunque no vayan Polémica ¿No interesa conocer si hay focos adicionales para seguir su evolución la evolución aunque no vayan a ser tratados específicamente? ¿Con la información adecuada, no se debería dar la opción de decidir a la paciente ?.

Grupos que obtendrían un beneficio más evidente con la RM preoperatoria: Mujeres con mamas radiológicamente muy densas. Cáncer multifocal, multicéntrico o bilateral (Mx/Eco). Carcinoma lobulillar. Mujeres con alto riesgo para cáncer de mama. En consideración para irradiación parcial de la mama.

Mx – nódulo denso con márgenes mal definidos. US – sólido. Core biopsy – Ca. ductal infiltrante.

Ca. papilar intraductal La nueva lesión fue detectada también en una reexploración ecográfica.

Clínica Alemana (Dra. E. Horvath)

Conclusiones La RM es la técnica con mayor sensibilidad para la detección del cáncer mamario. Puede aportar información adicional a la obtenida con los métodos convencionales de imagen. Sus principales limitaciones son su baja especificidad, y la escasa disponibilidad de la tecnología de biopsia. Su aporte en la práctica clínica es superior en una institución que cuente con un centro multidisciplinario especialmente dedicado a la mama.