DEPRESIÓN CLÍNICA – TRATAMIENTO RIESGOS Comentario de Casos Prof. Dra. Stella Bocchino Clínica Psiquiátrica Facultad de Medicina Universidad de la República Abril 2010

Les propongo: Depresión Depresión enmascarada Depresión en la mujer Realizar un breve repaso de la Semiología de: Depresión Depresión enmascarada Depresión en la mujer Visión desde la Perspectiva Integrativa PNIE Observar su vinculación con el estrés Realizar un breve repaso del tratamiento Evolución de la depresión no tratada Riesgos en la evolución Estudio de Casos Clínicos

IMPORTANTE: Tristeza NO es = a Depresión!!. Realizar atenta anamnesis En Depresión el laboratorio, por ahora, no aporta muchos datos y, como siempre: LA CLÍNICA ES SOBERANA. Debemos investigar atentamente los aspectos semiológicos, los antecedentes personales y familiares, lo constitucional, lo situacional, los factores PSICOSOCIALES. Tristeza NO es = a Depresión!!. La Depresión es una ENFERMEDAD. Debe tratarse … aunque haya motivos …

La Depresión debe tratarse … aunque haya motivos …

Depresión

Depresión

Episodio Depresivo Mayor Criterios Diagnósticos Estado de ánimo depresivo: sentimiento de “tristeza” o de vacío, llanto fácil. Pérdida de interés. Pérdida de la capacidad para el placer (anhedonia) Irritabilidad  o  de peso (sin hacer dieta) Insomnio o Hipersomnia Inhibición psicomotriz Fatiga o pérdida de energía Sentimientos de culpa, ruina, inutilidad, incapacidad  de la capacidad para pensar o concentrarse Pensamientos recurrentes de muerte, ideación suicida con o sin plan específico. Los síntomas provocan malestar significativo o deterioro social, laboral, familiar Los síntomas no son debidos a los efectos de una sustancia o enfermedad médica Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo. APA. DSM IV TR. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Masson. Barcelona. 2002.

Trastorno Depresivo Mayor - Prevalencia Expresado en % población Referencia 5 - 9 Mujeres 2 – 3 Hombres APA. DSM IV TR. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Masson. Barcelona. 2002 16 Mujeres 6 Hombres Rep. Oriental del Uruguay. Encuesta realizada por Dr. Álvaro Lista. Emp. Cifra. 1998 18 Mujeres 11 Hombres Encuesta realizada por Dr. Álvaro Lista. Emp. Cifra. 2008

DEPRESIÓN ENMASCARADA ¿…? DEPRESIÓN ENMASCARADA

Depresión Enmascarada Iceberg Los pacientes tienen vivencias diversas y cambiantes, pero SIEMPRE de localización somática Por eso consultan médicos generalistas u otros especialistas, rara vez al psiquiatra. Frecuentemente son estudiados en forma profusa y costosa. Imagenología Laparotomías exploradoras Generalmente reciben tratamientos infructuosos La intensidad de las dolencias puede ir desde leves a muy severas Walcher W. En torno al problema de las Depresiones Enmascaradas. En: López Ibor Aliño J. Las Depresiones. Progresos en su diagnóstico y tratamiento. Toray SA. Barcelona. 1977

Depresión Enmascarada Los pacientes no son conscientes de su depresión, por lo tanto no la refieren. (Alexitimia). EL MÉDICO DEBE BUSCARLA. Sintomatología Trastornos del sueño Anhedonia Irritabilidad Empobrecimiento afectivo Cansancio Sensación de ineptitud Anorexia ↓ de peso. Cambios en su vida sexual, laboral, familiar y social Rumiaciones hipocondríacas Ideaciones suicidas Walcher W. En torno al problema de las Depresiones Enmascaradas. En: López Ibor Aliño J. Las Depresiones. Progresos en su diagnóstico y tratamiento. Toray SA. Barcelona. 1977

DEPRESIÓN EN LA MUJER

Las formas de expresión de la enfermedad mental muestra diferencias de género, y, a su vez, en la mujer, se constatan variaciones según la etapa vital: pre o post menopáusica, y en la premenopáusica, existen diferencias según el momento del ciclo menstrual; en el embarazo, el puerperio y la lactancia. Pueden existir variaciones si la mujer toma anticonceptivos, y, más tarde, si recibe o no, terapia de reemplazo hormonal.

Diferencias según el momento vital de la mujer  Las concentraciones hormonales varían fisiológicamente a lo largo de la vida de la mujer, durante el embarazo, en el postparto, luego de la menopausia.  Estas variaciones determinan diferencias en la clínica, evolución y respuesta al tratamiento de muchas enfermedades.

Trastornos por Ansiedad y Trastornos Depresivos  Los Trastornos Depresivos (Monopolares) son DOS veces más frecuentes en la mujer. Los Bipolares tienen tasas similares en ambos géneros.  Existe una muy alta comorbilidad entre los trastornos depresivos y de ansiedad, así como entre éstos y las situaciones de stress. En ambos se halla implicada una alteración del funcionamiento del Eje HHA.  La comorbilidad entre estos trastornos y su diferente incidencia según el sexo, estarían relacionados con factores hormonales, entre otros.

Depresión en hombre y mujer Factores desencadenantes: En los hombres generalmente económicos En las mujeres generalmente afectivos

Trastornos Premenstruales La mujer sufre cambios a lo largo de su ciclo menstrual. Desde el DSM III R se reconocen estos cambios y se ubican los Trastornos Premenstruales como entidades propias. En el período premenstrual (fase luteínica del ciclo), la mujer es más vulnerable a presentar trastornos. Algunas mujeres experimentan síntomas de ansiedad o depresión recurrentes sólo durante el período premenstrual, y, si tienen un trastorno psiquiátrico crónico, éste se exacerba durante esos días.

Duración del Padecimiento Los síntomas abarcan un promedio de 8 días por mes, esto implica: 8 x 12 = 96 días por año 8 días x 12 meses = 96 días. La mujer menstrúa ≈ 37 años 37 X 96 = 3.552 días 3.552 ∕ 365 = 9 años !!!! 9 años de padecimiento y de afectación del desempeño!!

Trastornos Premenstruales En general se usa la expresión “Sindromes Premenstruales” para referirse al Sindrome Premenstrual y al Trastorno Disfórico Premenstrual. Lo correcto es dividirlos en: Síntomas Premenstruales Sindrome Premenstrual Trastorno Disfórico Premenstrual

Síntomas Premenstruales No implican patología. No afectan el desempeño habitual. Los presentan aproximadamente el 75% de las mujeres premenopáusicas. Incluyen sobre todo síntomas somáticos: tensión mamaria distensión abdominal retención hídrica generalizada discreta. Pueden aparecer leves variaciones del estado de ánimo. Tratamiento: Higiénico dietético y Ejercicio.

Sindrome Premenstrual Conjunto de síntomas y signos sobre todo somáticos. Edad de inicio más frecuente: 25 – 35 años. Afecta al 30 – 40 % de las mujeres con ciclos menstruales. Tiene mayor importancia que los Síntomas Premenstruales, puede afectar moderadamente el desempeño habitual. Pueden aparecer variaciones del estado de ánimo, sobre todo sensación de tensión e irritabilidad. Se postula la existencia de una sensibilidad aumentada a los cambios cíclicos de las hormonas. ¿Podrá explicarse el aumento de sensibilidad en algunas mujeres por la influencia de factores psicológicos o socioculturales?

Trastorno Disfórico Premenstrual Reconocido desde el DSM III R. Los síntomas son fundamentalmente psíquicos: Alteraciones del humor : depresión, irritabilidad. Alteraciones de la afectividad: Angustia. Afecta al 3-8% de las mujeres premenopáusicas, con alteración notoria e invalidante del desempeño habitual

Criterios del DSM IV TR El DSM incluye el TDPM dentro de los Criterios y Ejes propuestos para estudios posteriores. A. Cinco o más de los siguientes síntomas durante la mayor parte del día de la última semana de la fase lútea de la mayoría de los ciclos menstruales del último año, que empiezan a remitir 2 días después del inicio de la fase folicular y que desaparecen completamente en la semana siguiente a la menstruación, teniendo en cuenta que al menos uno de estos síntomas debe ser alguno de los cuatro primeros: estado de ánimo deprimido, sentimiento de desesperanza e ideas de autodesaprobación acusadas ansiedad, tensión, sensación de agobio o de estar “al límite” labilidad emocional evidente (por ej. ataques de tristeza, llanto o hipersensibilidad ante el rechazo) enfado, irritabilidad o aumento de conflictos interpersonales de forma acusada y persistente pérdida del interés por las actividades cotidianas (por ej. trabajo, escuela, amigos, aficiones) sensación subjetiva de dificultad para concentrarse

Criterios del DSM IV TR (cont.) 7. letargia, fatigabilidad fácil o falta evidente de energía 8 . cambios significativos del apetito, atracones o antojos por determinadas comidas 9 . hipersomnia o insomnio 10. sensación subjetiva de estar rebasada o fuera de control 11. otros síntomas físicos como hipersensibilidad o aumento del tamaño mamario, dolores de cabeza, molestias articulares o musculares, sensación de hinchazón o ganancia de peso Nota: En las mujeres fértiles la fase lútea corresponde al período de tiempo comprendido entre la ovulación y el inicio de la hemorragia menstrual, que da paso a la fase folicular. En las mujeres amenorreicas (por ej. histerectomizadas) la determinación de las fases lútea y folicular puede requerir la cuantificación analítica de las hormonas reproductoras circulantes.

Criterios del DSM IV TR (cont.) Estas alteraciones interfieren acusadamente con el trabajo, la escuela, las actividades sociales habituales o las relaciones interpersonales (por ej. evitación de actividades sociales, disminución de la productividad y eficiencia en el ámbito laboral o académico. La alteración no representa una simple exacerbación de síntomas de otro trastorno, por ejemplo, trastorno depresivo mayor, trastorno de angustia, trastorno distímico o trastorno de la personalidad (si bien en ocasiones el TDPM se añade a cualquiera de estos trastornos). Los Criterios A, B y C deben ser corroborados por técnicas de valoración diaria y prospectiva de los síntomas en al menos dos ciclos sintomáticos consecutivos. (El diagnóstico puede establecerse provisionalmente a la espera de dicha confirmación).

Trastorno Disfórico Premenstrual Factores de riesgo: Edad 25 – 35 años. Duración de los ciclos menstruales. Similar prevalencia en las mujeres que usan ACO y las que no los usan. Trastornos Psiquiátricos pasados o actuales. Trastornos del humor Trastornos de ansiedad Trastornos por abuso de sustancias Historia familiar de SPM. ¿Hereditario? Estresores psicosociales. Positivamente relacionados con TDPM, entre ellos, historia de abuso físico o sexual: Las mujeres con antecedente de abuso tenían niveles de noradrenalina en reposo significativamente más bajos, así como niveles significativamente mayores de respuesta de los receptores adrenérgicos ß 1 y ß 2, y mayor respuesta adrenérgica al stress en la fase lútea. Se encontró aplanamiento de la curva de cortisol, así como alteraciones en el rendimiento cardíaco con relación a la respuesta al stress en las mujeres con antecedente de abuso. Las investigaciones sugieren que el antecedente de abuso estaría relacionado con alteraciones en las reacciones fisiológicas al stress.

Tratamiento del TDPM 1. Estrategias Farmacológicas ISRS. Efectivos en forma intermitente. Dosis bajas, ej. 50 mg. Sertralina. Los ISRS son efectivos para síntomas psíquicos y físicos Clorimipramina (AT con perfil de inhibidor de la recaptación de serotonina). Ansiolíticos. Alprazolam. De eficacia menor a los ISRS. Terapia hormonal: GRH. Estrógenos +Progesterona en forma depot. Apliques transdérmicos. ACO. Los resultados han sido aleatorios. Debe ser manejada por especialista. 2. Psicoterapia: Publicado: Terapia Cognitiva y en base a Técnicas de Afrontamiento. (Coping). 3. Tratamiento Higiénico dietético Reducir cafeína, chocolate, alcohol, tabaco. Reducir o eliminar la sal de la dieta. Realizar ejercicios en forma regular. 3. Suplementos Nutricionales sobre todo para síntomas físicos: B 6 100 mg/día. Calcio 1,200 mg (mejoría al 3er. ciclo). Magnesio 200 mg/día.

Visión Integrativa PNIE - Fundamento Múltiples sistemas dinámicamente interconectados Sistema Nervioso – Neurotransmisores PSIQUISMO Entorno: Familia, Amigos, Estudio, Trabajo, Sociedad S. Inmunológico – Citoquinas S. Endocrinológico - Hormonas

Depresión y Estrés Mantenido

Trastorno Depresivo Mayor

Dr. Rubén Zukerfeld - Modificado MODELO INTEGRATIVO Dr. Rubén Zukerfeld - Modificado Sociedad Argentina de Psicoanálisis - Asociación Psicoanalítica Argentina Campo familiar – Social - Ambiental Adaptación /desadaptación Sobreadaptación paradaptación Pensamientos Creencias Afectos Lapsus Sueños Transferencias Síntomas neuróticos NIE Genética Psiquismo Conc. - Inc.

A VALORAR EN EL PACIENTE CON DEPRESIÓN… OTROS ELEMENTOS A VALORAR EN EL PACIENTE CON DEPRESIÓN…

ESTUDIO TIROIDEO

Apneas del sueño Múltiples interrupciones de 10 seg a 2 min. que causan Somnolencia Diurna Excesiva. 5 o más episodios de “microdespertares”/hora inconscientes por breves e incompletos  sueño no reparador y SDE Paciente que ronca + SDE + necesidad de siestas diurnas  Diag. de Apneas de sueño. S/t hombres de edad media, obesos, hipertensos. Pero puede aparecer en no obesos, jóvenes y niños s/t adenoideos. Dos variedades: Obstructiva – Obstrucciones mecánicas de la faringe Central – Lesiones del bulbo raquídeo – Centro Respiratorio (Poliomielitis, Infartos bulbares)

Apneas del sueño Tratamiento: Hipoxia (PO2 < 40%, arritmias, HTA sistémica y pulmonar, ictus) Depresión - Delirios persistentes que No ceden con tratamientos convencionales. El estudio PSG confirma el diagnóstico. Tratamiento:  de peso Cese de tabaquismo, alcohol e hipnóticos CPAP (continuous positive airway pressure) Tratamientos quirúrgicos Fluoxetina - Modafinilo

APRENDIZAJE Y MEMORIA El aprendizaje modifica la fuerza sináptica en sinapsis concretas, la memoria se relaciona con la persistencia de estas modificaciones. La memoria a largo plazo difiere de la memoria a corto plazo porque requiere la activación de una cascada de genes; este programa genético lleva a la formación de nuevas conexiones sinápticas. El aprendizaje depende de cambios en la fuerza sináptica. Una alteración transitoria en la fuerza de las conexiones sinápticas origina la memoria a corto plazo, mientras que la formación de nuevas conexiones sinápticas la amplía. En la memoria a largo plazo se activan genes que llevan a la formación de nuevas conexiones sinápticas. Kandel E. Psiquiatría, Psicoanálisis y la nueva biología de la mente. Ars Médica. Barcelona. 2007.

Los genes tienen una doble función: Función de plantilla: son plantillas estables que pueden replicarse de manera fiable. La plantilla NO sufre los efectos de ningún tipo de experiencia social. Función de transcripción, determinado el fenotipo, estructura, función y demás características de la célula en la que se expresan. Mientras que en la función de plantilla la secuencia de un gen (y la capacidad del organismo para replicarla) no se ve afectada por el ambiente, la función de transcripción de un gen (su capacidad para controlar la elaboración de proteínas específicas en una determinada célula) está muy regulada y esta regulación es sensible a los factores ambientales Así es como se enferman las personas y Así pueden sanar las personas Kandel E. Psiquiatría, Psicoanálisis y la nueva biología de la mente. Ars Médica. Barcelona. 2007.

EL TRATAMIENTO DE LAS AFECCIONES PSÍQUICAS ES COMO LA TOUR EIFFEL … SE ASIENTA EN CUATRO PATAS

CUATRO PILARES EN EL TRATAMIENTO Tratamiento farmacológico Tratamiento psicoterapéutico Educación en salud Entorno saludable

Tratamiento del Episodio Depresivo Mayor ¿Internación? ¿TEC? Farmacológico ISRS Citalopram 20 mg. Escitalopram 10 – 20 mg. Sertralina 50mg Paroxetina 20 mg. Fluvoxamina 100 mg. Fluoxetina 20 mg. IRSN Venlafaxina LP 75 - 150 mg. Duloxetina 30-60 IRND Bupropion 150 mg. IRSA2 Trazodone 150 mg. NS Mirtazapina Psicoterapia individual y o familiar Integrativa PNIE Ejercicio, dieta saludable Tiempo libre.

INTERNACIONES PSIQUIÁTRICAS Ley 9.581 del 8/8/1936 “Ley de Psicópatas”. Tipos de internaciones: Voluntaria Compulsiva por orden médica Firma de dos médicos Firma de familiar Compulsiva Policial  Médica o Judicial Compulsiva por orden Judicial

INTERNACIONES PSIQUIÁTRICAS Consenso internacional de causa de internación psiquiátrica obligatoria: PACIENTE PELIGROSO PARA SÍ O PARA TERCEROS

INTERNACIONES PSIQUIÁTRICAS Casos en que puede no seguirse el consenso Paciente que por patología médica severa necesita una infraestructura y equipo médico que no se encuentra en hospital psiquiátrico. Permanecerá en sala de hospital general bajo estrecho control psiquiátrico. Familia continente que se haga responsable del paciente y el médico está de acuerdo: el familiar debe firmar en la Historia Clínica con aclaración de firma, parentesco y Nº de C.I. Si el médico no está de acuerdo y la familia insiste en llevarse al paciente, se solicitará intervención judicial.

RECORDAR …

Recordar ...  Anotar todo procedimiento y tratamiento efectuado en la historia clínica del paciente con letra clara. Firma y contrafirma legible.  Si la familia se hace responsable y se lleva al paciente, deben firmar en la historia clínica (con aclaración de firma, parentesco y Nº de C.I.)  La historia clínica es un documento Médico Legal.

EVOLUCIÓN DE LA DEPRESIÓN NO TRATADA

DEPRESIÓN NO TRATADA Múltiples estudios vinculan la depresión no tratada con alteraciones de la inmunidad que favorecen enfermedades infecciosas, autoinmunes y cáncer. Múltiples estudios vinculan la depresión no tratada con el aumento del riesgo de Enfermedad de Alzheimer.

La activación crónica del eje HHS y la elevación de los niveles de corticoides contribuyen al daño hipocampal con atrofia dendrítica en las neuronas hipocampales y disminución de la regeneración neuronal, lo cual se relaciona con déficits cognitivos en el aprendizaje espacial y la memoria. A su vez, el daño hipocampal y de la corteza prefrontal aumenta los niveles de glucocorticoides al inactivar el feed back negativo.

Riesgos en la evolución a corto plazo Depresión Ansiosa  riesgo MUY elevado de IAE Evolución a la manía  riesgo muy elevado de: excitación y heteroagresión dilapidación del patrimonio Episodio Mixto IAE Suicidio “Homicidio piadoso” seguido de suicidio Trastorno de la Personalidad subyacente Depresión  Eje I Trastorno de la Personalidad de diferentes grupos - Eje II Eje II  Muy frecuentemente afectado

OTROS RIESGOS … Se trata realmente de una depresión EFECTUAR UN DIAGNÓSTICO EQUIVOCADO Se trata realmente de una depresión o de un estado de retracción de la afectividad ? Ej. atimormia de la Esquizofrenia O un inicio o estado de Alzheimer?

Depresión o Esquizofrenia?

Depresión o Alzheimer?

OTROS RIESGOS … Riesgo aumentado de afectación CV A más largo plazo: coronaria stroke A más largo plazo: Enfermedades crónicas: Enfermedades autoinmunes Diabetes Neoplasias

DISCUSIÓN DE CASOS CLÍNICOS

Paciente Nº 1 Paciente de 48 años. Tratada en Gastroenterología desde hace 5 años por gastritis y en urología por infecciones urinarias a repetición desde hace 2 años. Empleada doméstica. Casada, vive con su esposo alcoholista grave, y con sus tres hijos menores. Tiene en total 5 hijos: 27 ♂, 25 y 20 ♀, 19 y 17♂. El menor con trastorno por consumo de PBC. Problemas económicos, mal ambiente familiar. Hace 4 meses presenta: anorexia con adelgazamiento de 5 kgs. Sensación de abatimiento, desánimo, insomnio de conciliación y mantenimiento, anhedonia, clinofilia. Descenso general del rendimiento. No ideas de autoeliminación, sí ideas de muerte “Quisiera que Dios se acordara de mí”. Presenta síntomas climatéricos, con sofocos y alteraciones menstruales. APP de TDPM, TDP luego del parto de sus dos hijos menores, y Episodio Depresivo Mayor hace 2 años que requirió internación. Al Examen: Paciente aseada. Orientada. Importante inhibición psicomotriz. Pensamiento lento, ideaciones recurrentes de ruina. ¿Cuál es su orientación diagnóstica? Se observa claramente la afectación PNIE. El adelgazamiento puede explicarse suficientemente por la gastritis La paciente presenta un Trastorno Depresivo Mayor, cursa climaterio y una situación de estrés general. La paciente debe ser estudiada para descartar un proceso neoplásico. La situación se explica suficientemente por el climaterio.

RESPUESTAS CORRECTAS 1. Se observa claramente la afectación PNIE. 3. La paciente presenta un Trastorno Depresivo Mayor, cursa climaterio y una situación de estrés general.

¿Cómo instrumentaría un tratamiento integral, en perspectiva PNIE, para esta paciente?

Abordaje Paciente Nº 1 Perspectiva Integrativa PNIE Entrevista con los familiares Derivación para tratamiento de la familia Paciente: Internación (ideas de muerte – riesgo para sí, con familia no continente) Examen físico completo. Paraclínica de evaluación general + Funcional Tiroideo Instrumentar abordaje conjunto: gastroenterólogo + urólogo + ginecólogo + endocrinólogo + psiquiatra + A.Soc. Indicaciones Psiquiátricas: Farmacológicas ISRS: Escitalopram, Citalopram, Paroxetina, Fluvoxamina Ansiolítico: BZD o Sulpiride - efecto protector gástrico. Intervención Trabajo Social. Redes de apoyo. Psicoeducación a paciente y familia Psicoterapia individual y familiar. Ejercicio regular

Caso Nº 2 ¿Cuál es su orientación? Paciente sexo masculino, 58 años. Viudo hace 2 años. Dos hijos. Vive solo. Trabaja en una imprenta. Presenta problemas económicos. Desde hace dos años se halla en tratamiento por colon irritable. Hipertenso, tratado con dieta y antihipertensivos, hace seis meses presentó IAM que obligó a realización de dos by pass coronarios. Presenta insomnio de conciliación y mantenimiento. Ha comenzado a beber vino en cantidades crecientes (casi 1 lt./día). Al examen: paciente adelgazado. Habla poco y lentamente. Manifiesta “estar sin fuerzas, sin ganas”. Se cansa fácilmente, no rinde como antes. ¿Cuál es su orientación? 1.- El paciente padece un Trastorno de Angustia. 2.- El paciente debe ser estudiado a fin de descartar una patología neoplásica, debido al adelgazamiento y malestar general. 3.- El paciente presenta una afectación PNIE, con síntomas CV, digestivos y psiquiátricos. 4.- Tiene motivos para estar deprimido, por lo que no debe tratarse su depresión.

RESPUESTAS CORRECTAS 2. El paciente debe ser estudiado a fin de descartar una patología neoplásica, debido al adelgazamiento y malestar general. 3. El paciente presenta una afectación PNIE, con síntomas CV, digestivos y psiquiátricos.

¿Cómo instrumentaría un tratamiento integral, en perspectiva PNIE, para este paciente?

Abordaje Paciente Nº 2 Perspectiva Integrativa PNIE Entrevista con familiares es fundamental. Paciente: Entrevista exhaustiva. Prolongada. Esclarecedora. Examen físico completo. Paraclínica evaluación general completa. Implementar abordaje interdisciplinario: Cardiólogo + Gastroenterólogo + Psiquiatra + Trabajadora Social Indicaciones Psiquiátricas: Farmacológicas ISRS: Citalopram, Escitalopram… Ansiolíticos: BZD Psicoeducación a paciente y familia. Evaluar consumo OH. Psicoterapia individual – Evaluar entorno familiar Intervención de Trabajo Social. Búsqueda de redes de sostén. Ejercicio. Dieta saludable Hábitos de vida, tiempo libre. Redes sociales.

La mente es como el paracaídas… sólo funciona cuando está abierta. A. Einstein

Muchas Gracias a todos Espero no haberlos aburrido y que sea de utilidad para Ustedes y sus pacientes Stella Bocchino Abril 2010