Medicamentos administrados a la madre durante la lactancia Dras. Karina Fernandez, Noelia Speranza.

Objetivos Conocer las características que rigen el paso de los fármacos a través de la leche materna. Conocer los principios que rigen la seleccion de medicamentos durante la lactancia. Conocer las categoría de riesgo para el uso de algunos grupos de medicamentos durante la lactancia. Conocer fuentes de información confiables sobre el tema.

Fármacos contraindicados: pocos! Litio MTX, ciclosporina, ciclofosfamida

Evaluar relación riesgo - beneficio No siempre es posible dejar de utilizar medicamentos: Patologías propias del emb-puerperio Patologías crónicas Tratamientos sintomáticos, estudios diagnósticos Evaluar relación riesgo - beneficio

Evaluación individual de la relación riesgo - beneficio ¿Qué aspectos debo considerar para la selección?

CLASIFICACIÓN FDA Clase A Los estudios controlados en mujeres no demuestran riesgo para el feto en el primer trimestre ( y no existe riesgo evidente en los trimestres posteriores) y la posibilidad de riesgo fetal parece remota.  Clase B Estudios de reproducción realizados con animales no indican riesgo para el feto, pero no existen estudios controlados sobre mujeres embarazadas, o estudios de reproducción en animales han mostrado efectos adversos ( que no sean disminución de la fertilidad) que no están confirmados en estudios controlados en gestantes en el primer trimestre (y no existe riesgo evidente en los trimestres posteriores).  Clase C Estudios en animales han revelado efectos adversos en el feto ( teratogénico, en el embrión u otros) y no existen estudios controlados en mujeres, o no se dispone de estudios en mujeres y animales. Los fármacos deben administrase sólo si el beneficio potencial justifica el riesgo potencial para el feto.  Clase D Existe evidencia positiva de riesgo para el feto humano, pero se acepta su empleo en mujeres embarazadas a pesar del riesgo ( por ejemplo, si el fármaco es necesario para una situación de riesgo vital o por una enfermedad grave en la que no pueden prescribirse fármacos más seguros o estos resultan ineficaces).  Clase X Estudios en animales o humanos han demostrado alteraciones fetales o existe evidencia de riesgo fetal basándose en la experiencia humana, o ambas, y el riesgo de su uso en embarazadas sobrepasa claramente cualquier posible benficio. Su uso esta contraindicado en mujeres que estén o pudieran estar embarazadas.

¿Cómo seleccionar los medicamentos durante la lactancia? Indicación: verificar la necesidad. Seguridad probada – clasificaciones Características del fármaco y de su adminsitración.

Aspectos farmacocinéticos incluyendo lactancia Fármacos iv Fármacos vo

Transporte de los fármacos dentro de la leche Igual que transporte a otros niveles: Difusión pasiva La concentración alcanzada depende de: - gradiente de concentración - peso molecular: pasan casi todos cuyo peso está entre 250 y 500), - liposolubilidad del fármaco: pasan los liposolubles - grado de ionización del fármaco: se halla un equilibrio cuando la cantidad del fármaco no ionizado es idéntica en ambos lados de la membrana. La ionización de ácidos y bases orgánicas dependen del pH del medio y de la constante de disociación del fármaco (pka). - unión a proteínas y otros elementos celulares: pasan mas los de baja union a PP Indice leche plasma >1 indica pasaje elevado.

No siempre los medicamentos que pasan a la leche afectan al lactante!!!!!!!!!!!!

¿De qué depende observar efectos en el lactante? Características del fármaco Características de la madre Características del niño

De la madre Dosis Vía de administración Frecuencia de administración . Patología materna, porcentaje de unión a proteínas, capacidad de metabolizar y excretar los fármacos

Del niño Edad gestacional Edad Volumen de leche ingerida Frecuencia de las lactadas Porcentaje del fármaco que se absorbe vo Biodisponibilidad oral Factores farmacocinéticos dependientes del niño Patología del niño (ej. ictericia)‏

Minimización de riesgos Exposición previa al medicamento en el útero, con el consiguiente desarrollo de cierta capacidad para tolerarlo mediante un fenómeno de inducción enzimática. Algunos fármacos, como la adrenalina y la insulina, son destruidos en el tubo digestivo del niño, por lo que su presencia en la leche no es perjudicial. La exposición de la madre a medicamentos por períodos breves, en general, no afecta al niño sometido ocasionalmente a la influencia del fármaco, ya que se reduce la posibilidad de acumulación. Como cualquier efecto farmacológico, la acumulación depende de la cantidad demedicamento ingerido, la sensibilidad del lactante y la cantidad de leche que reciba (con más de 500ml/día se pueden alcanzar niveles tóxicos). Como los fármacos se vuelven a difundir en le plasma materno cuando sus concentraciones en este disminuyen, es aconsejable indicar a la madre que amamante al niño justo antes de tomar el medicamento y con el intervalo más prolongado posible desde la dosis anterior.

PRECACUCIONES PRINCIPALMENTE SI: PRECAUCIONES PRINCIPALMENTE SI: Fármacos que no son de uso pediátrico. Fármacos que se administran a niños, pero que plantean riesgos por dosis excesivas Antecedentes familiares de frecuente sensibilidad a fármacos. Medicación durante el período neonatal o a madres de prematuros, por el menor poder detoxificante del hígado y la inmadurez renal del neonato. Uso de la medicación durante semanas o meses. Uso de un fármaco de reciente aparición en el comercio. Se recomienda observar al niño para reconocer tempranamente cambios en los patrones de alimentación y sueño, inquietud, agitación, depresión, exantema. Ante la aparición de algunos de estos signos, la terapia debe ser suspendida inmediatamente.

Uso de hierbas medicinales Menor conocimiento características farmacológicas Extremar precaución

Recomendaciones Se debe considerar la ecuación beneficio/riesgo del medicamento, valorando la real necesidad del agente para la madre. Si la enfermedad materna exige tratamiento farmacológico durante la lactancia, se debe seleccionar un agente respecto del cual se haya reunido amplia experiencia; éste será administrado en la dosis más baja posible y durante el período más breve compatible con un tratamiento eficaz. Es importante controlar reiteradamente al lactante mientras la madre recibe tratamiento farmacológico, con el fin de detectar efectos adversos tempranamente, si bien éstos pueden quedar enmascarados por ausencia de síntomas.

ANTIEPILEPTICOS Los anticonvulsionantes son excretados en leche materna, pero habitualmente el uso de estas drogas en la madre, son seguras para el RN. Además existe la posibilidad de monitorización sérica de estos fármacos. Fenitoína y Carbamazepina son compatibles con lactancia materna. La AAP considera el ácido valproico y sus derivados son compatibles con la lactancia materna.

ANTIBIOTICOS. Penicilina y Cefalosporinas son compatibles con lactancia materna, existe una remota posibilidad que desarrollen alergia al antibiótico o diarrea causada por cambio en la flora intestinal. Trimetropim- sulfametoxazol también es compatible con lactancia materna Los aminoglicósidos administrados durante la lactancia materna se encuentran en pequeñas cantidades en el neonato y además tienes una pobre absorción oral. Tetraciclina discutible su uso en lactancia. Otros antibióticos se prefieren especialmente para tiempos prolongados.

ANTIBIOTICOS Eritromicina pasa de la leche al plasma en forma variable, sin embargo, las cantidades en la leche son más pequeñas que las dosis usadas en niños. Preparaciones vaginales tópicas para la madre producen muy baja concentraciones en el suero. Cotrimazol o miconazol como terapia tópica antifúngica pueden producir muy baja concentración sérica. Fluconazol: Es indicado en infecciones micóticas del pezón, si está presente en la leche materna se absorbe solo un 5% de la dosis usual. Quinolonas: no han sido bien estudiadas y AAP no se ha pronunciado, solo debiera usarse en caso que el riesgo fuera menor que el beneficio.

ANALGESICOS. La aspirina y su metabolito son excretados en la leche en baja concentración, aunque la droga puede acumularse en neonatos. Solo el salicilato pasa a la leche, pero el AAS que es el responsable de la alteración plaquetaria, no atraviesa esta barrera. Además, se han reportado casos aislados de acidosis metabólica en RN amamantados. Es riesgoso su administración Paracetamol es excretado en pequeñas cantidades en la leche materna, existiendo una larga historia de uso seguro de esta droga. Su medicación es compatible con lactancia materna recomendada por la AAP y es una buena elección de analgesia durante la lactancia.

A.I.N.E. Ibuprofeno: Es la elección preferida porque tiene pobre transferencia a la leche y ha sido bien estudiado en niños. Naproxeno, sulindac y piroxicam son de vida media prolongada y pueden acumularse en el lactante en el uso prolongado.

ANALGESICOS NARCOTICOS Morfina: es un metabolito activo de la codeína. Es detectada en la leche materna en dosis bajas y las concentraciones en ésta, en caso de dosis únicas, no causan reacciones adversas en el RN. El uso intramuscular o endovenoso puede ser seguro para analgesia post operatoria en madres amamantando y la AAP recomienda su uso durante la lactancia. Meperidina: no debería usarse prolongadamente como analgésico en madres amamantando, porque la vida media del metabolito es prolongada y se puede acumular provocando hepatotoxicidad en el RN.

DIABETES Insulina no se encuentra en la leche materna y su uso es seguro durante la lactancia materna. Sulfonilureas de primera generación, como tolbutamida, son compatibles con la lactancia materna. Se desconocen los efectos de otros medicamentos de segunda generación. Igualmente se debe monitorizar signos de hipoglicemia como somnolencia y pasividad.

CARDIOVASCULARES Diuréticos y ß2 bloqueadores liposolubles son fármacos de elección para la hipertensión materna y son seguros para la lactancia materna con algunas precauciones: evitar altas dosis de un medicamento, usando otro medicamento o combinándolo. Bajas dosis de diuréticos tiazídicos son excretados en escasa cantidad en la leche materna pero no suprimen la lactancia. Bloqueadores hidrosolubles como el atenolol se transportan con facilidad logrando altos niveles provocando efecto en el neonato.

CARDIOVASCULARES Nifedipino y verapamil son excretrados en la leche materna en cantidades menores que su nivel farmacológico en niños. El diltiazem es el menos recomendado de los fármacos bloqueadores de canales de calcio por AAP; porque los niveles son los más altos encontrados de este tipo de fármaco. Se prefieren alternativos más seguros. Captopril y enalapril pasan en escasa cantidad a la leche, pero el RN es altamente sensible a los efectos de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina su uso se limita al 1er mes de vida.

CARDIOVASCULARES Hidralazina es segura y se encuentra en escasa cantidad, especialmente si es usada por corto tiempo, después del parto. Propanolol y labetalol son excretados en pequeñas cantidades y son compatibles con el amamantamiento. Atenolol, nadolol y sotalol son encontrados en alta cantidad lo que puede dar lugar a hipotensión, bradicardia y taquipnea en el neonato.

ANTIDEPRESIVOS Antidepresivos tricíclicos: tienen un pequeño o ningún efecto sobre la lactancia. Amitriptilina y desipramina pueden ser usados. Los inhibidores de la recaptación de serotonina (Sertralina) son los medicamentos de elección para el tratamiento de la depresión puerperal, siendo la concentración más alta del medicamento a las 8 horas posterior a la ingesta, demostrándose niveles mínimos detectables en el neonato. Dosis habituales son 50 mg al día, con un máximo de 200 mg.

ANTIDEPRESIVOS Otros fármacos de la misma familia, como fluoxetina también son usados durante el embarazo, pero es discutido su uso en el período de lactancia, con dosis de 20 mg. o menos, la concentración sérica en el neonato es baja. Este fármaco tiene su vida media prolongada con potencial acumulación en mamas. Cólicos y disminución en la actividad del neonato se atribuyen a la elevada concentración sérica de fluoxetina y su metabolito en la lecha materna.

ANTIDEPRESIVOS Litio: Hay claros riesgos del uso de litio en el embarazo y en la lactancia materna, está contraindicado. Benzodiazepínicos con metabolitos de acción prolongada, como el diazepam, pueden acumularse en el neonato por su inmadurez en el metabolismo. El tiempo de eliminación en caso de que la madre requiera su uso es de 6 a 8 hrs. El diazepam produce letargia y pobre ganancia de peso. El alprazolam estaría contraindicado en la lactancia materna porque puede producir un síndrome de abstinencia.

ASMA Esteroides inhalatorios (fluticasona) para el tratamiento del asma permite niveles muy bajos en plasma materno y no se contraindica en la lactancia materna. Esteroides orales: Prednisona y prednisolona atraviesan la barrera lactaria pobremente y es segura cuando se usa en tiempo corto. Cuando la dosis diurna excede 20 mg. se prefiere prednisolona porque presenta un solo peak sérico de actividad a diferencia de prednisona que tiene 2 peak. La exposición del RN puede ser mínima si se posterga lactancia para 4 hrs. después de dar el medicamento.

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LINEA MAMA Línea *Mamá (*6262) para llamar sin costo desde un Movistar y 095 MI MAMÁ (095 64 6262) desde cualquier teléfono. La Línea *Mamá, tiene como fin, apoyar tanto a los padres como al equipo médico y paramédico que necesite realizar consultas específicas. La línea está operativa las 24 horas, de los 365 días del año. A través de esta línea de ayuda e información, también se incentiva la donación a los tres Bancos de Leche Humana (ubicados en el Hospital Pereira Rossell, en el Departamento de Salto y en el Departamento de Tacuarembó), a todas aquellas madres cuya producción supere las necesidades de su hijo. Esto permite alimentar a los recién nacidos pretérmino, con leche humana.

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