Introducción

El tratamiento con insulina es una necesidad médica para todos los diabéticos tipo 1 y numerosos diabéticos tipo 2 que no pueden alcanzar sus objetivos glucémicos sin dicho tratamiento. Por ello, es fundamental el conocer el uso correcto de la insulina.

Selección de los pacientes

El tratamiento con insulina es adecuado para los diabéticos tipo 1 o tipo 2. En el caso de la DM1, dada la carencia total de insulina, sólo puede lograrse un control glucémico eficaz con múltiples inyecciones diarias de insulina o con la infusión de insulina subcutánea continua mediante una bomba de insulina.

En el caso de la DM2, el tratamiento con insulina se hace necesario para: Pacientes incapaces de controlar adecuadamente su glucemia con asociaciones de hipoglucemiantes a dosis máximas. Mujeres que planean estar embarazadas o ya lo están Pacientes que van a someterse a una intervención quirúrgica Pacientes con neuropatía, hepatopatía o alergias que impiden el uso de hipoglucemiantes.

Opciones de insulina

Principalmente, la insulina que se utiliza hoy en día es la recombinante humana. Se produce ya sea con la secuencia de aminoácidos de la insulina humana natural, o bien, en forma de análogos humanos de acción rápida o prolongada, en que la secuencia de aminoácidos se ha alterado para potenciar una característica específica deseada.

Insulinas según su acción relativa Inicio (h) Acción máxima (h) Duración real (h) Acción rápida Insulina lispro <0.3-0.5 0.5-2.5 3-4 Insulina aspart <0.25 0.5-1.0 1-3 Acción corta Regular (soluble) 0.5-1 2-3 3-6 Acción intermedia NPA 2-4 4-10 10-16 Lenta (suspensión de insulina zinc) 2-4 4-12 12-18 Acción prolongada Ultralenta 6-10 10-16 18-20 Insulina glargina 2-4 Sin acción máxima 24

Naturaleza de las insulinas

Insulina lispro e insulina aspart Estas insulinas de acción rápida imitan la primera fase de la secreción pancreática de insulina en respuesta a los alimentos. Permiten adaptar la dosis a la ingesta de carbohidratos y gracias a su acción rápida puede garantizarse que la glucosa y la insulina lleguen al torrente sanguíneo al mismo tiempo.

Es preferente administrarlas al principio de las comidas. Dado que su acción es corta pueden llevar a hiperglucemia a menos que se proporcione suficiente insulina basal.

Regular Puede usarse al igual que la insulina rápida aunque debe tomarse 30 a 45 minutos antes de las comidas. También se le puede utilizar junto con la insulina rápida para permitir un “puente” entre las comidas de tal manera que el paciente pueda consumir un refrigerio a media mañana sin requerir otra nueva inyección de insulina rápida.

Además, dado que los efectos de la insulina regular duran hasta 8 hrs, ésta complementa la insulina basal y puede impedir la hiperglucemia cuando el periodo entre comidas es largo.

Por último, cuando una comida de alto contenido graso retrasa la digestión de los carbohidratos, la adición de insulina regular a la inyección de insulina rápida garantizará la disponibilidad de insulina cuando sea necesario.

NPA Es excelente para el tratamiento de la hiperglucemia debida al “fenómeno del alba”. Puesto que su actividad máxima se da al cabo de 6 a 10 hrs, la insulina NPA administrada antes de acostarse actuará entre las 4 de la madrugada y las 8 de la mañana, cuando la elevación de la glucosa puede ser bastante significativa en los pacientes que experimentan un fenómeno del alba intenso.

Lenta Esta insulina es una asociación de insulinas ultralenta y semilenta. En el 80% de los casos, ambas insulinas tienen una curva total que alcanza el máximo aproximadamente al cabo de 8 a 12 hrs pero, otras veces, pueden actuar de manera independiente o puede dominar la acción de una frente a la otra, lo que confiere a la insulina lenta una naturaleza imprevisible.

Ultralenta Se diseñó para proporcionar cobertura estable durante 24 hrs. Su acción no es muy uniforme Su absorción es la menos predecible de todas la insulinas existentes y puede llevar a una acción imprevista de la insulina y a una duración del efecto variable.

Insulina glargina Proporciona una acción uniforme y homogénea durantes 24 hrs. La absorción de la formulación subcutánea es muy previsible y está controlada por su solubilidad alterada con un pH neutro. Esta insulina no puede mezclarse con otras preparaciones en la misma jeringa

Absorción de la insulina

Lispro, aspart, glargina, Regular, NPA VELOCIDAD DE ABSORCIÓN DE LA INSULINA Continuo de absorción Más variable Menos variable Lispro, aspart, glargina, Regular, NPA Ultralenta Tipo de insulina Volumen de inyección Pequeño <10 U Mayor Más lenta Más rápida Vía de inyección IV IM SC Zona de inyección Abdomen Brazo Muslo

Las velocidades de absorción varían entre un 20 a 40% de un día a otro en cualquier diabético debido a: las reacciones hísticas locales variaciones en la sensibilidad de la insulina el flujo sanguíneo la profundidad de la inyección las cantidades de insulina inyectada

Para facilitar una absorción más previsible, se debe tener en cuenta lo siguiente: Zona de inyección Rotación de la zona de inyección Volumen de inyección Profundidad de inyección Longitud de la aguja Flujo sanguíneo

Zona de inyección Las posibles zonas de inyección subcutánea comprenden el abdomen (evitando la zona de 2.5 a 5 cm alrededor del ombligo), la parte superior del muslo, las caderas, las nalgas o la parte posterior del brazo. Las inyecciones en el abdomen que tienen una circulación global más extensa y una temperatura corporal más alta proporcionan la absorción más rápida.

En el caso de las insulinas de acción prolongada, la zona de inyección no tiene gran influencia sobre la velocidad de absorción.

Zonas de inyección

Rotación de la zona de inyección Una consecuencia de la estimulación insulínica en la diferenciación de los adipocitos es la lipohipertrofia. Para evitarla el paciente puede escoger una zona del cuerpo para las inyecciones y alternar las inyecciones dentro de esa zona u otras partes del cuerpo.

Volumen de Inyección Las insulinas de acción rápida y corta deben ser utilizadas en inyecciones en dosis bajas. Las dosis grandes (mayor de 10 unidades) se absorben de manera imprevisible.

Profundidad de Inyección Los pacientes tienen que practicar la inyecciones a una profundidad uniforme.

Longitud de la aguja Las agujas cortas, aunque son más cómodas, pueden poner en peligro la absorción, según el grosor de los tejidos subcutáneos.

Flujo sanguíneo Las actividades que aumentan el flujo sanguíneo regional aceleran la absorción, por ejemplo, el ejercicio, el masaje o la fricción local, los fomentos de agua caliente, saunas, etc. Todas ellas reducen la predictibilidad de la acción de la insulina.

Mezcla de Insulinas

Las insulinas lenta y ultralenta contienen zinc, que se une a la insulina regular y hace que se precipite en una mezcla. La absorción de la insulina regular se retrasa de manera proporcional a la cantidad de insulina lenta o ultralenta que contiene la mezcla y al tiempo durante el cual ambos tipos de insulina están en contacto. Esto amplía el efecto de la insulina regular y reduce más lentamente la glucemia.

Insulinas que pueden mezclarse en la misma jeringa LENTA O ULTRALENTA NPA REGULAR Insulina lispro Insulina lispro Insulina lispro Insulina aspart Inulina aspart Insulina aspart regular

Cuando se mezclan insulinas en la misma jeringa debe inyectarse la mezcla 5 minutos después del llenado de la jeringa. Al mezclarse en una jeringa, debe introducirse primero la de acción rápida o corta. Sólo hay que mezclar insulinas del mismo fabricante

La naturaleza ácida de la insulina glargina impide mezclarla con otras insulinas. Las mezclas comerciales preparadas de insulina NPA e insulina regular (70/30 % ó 50/50 % de NPA/regular) o de suspensión de insulina lispro protamina (NPL) e insulina lispro (75/25 % de NPL/lispro) son muy estables, cómodas y precisas.

Objetivos glucémicos

Es muy importante adaptar los objetivos glucémicos a la edad, el estado de salud, los antecedentes de hiploglucemia significativa, el estilo de vida y los objetivos personales del paciente.

Para la mayoría de los diabéticos el objetivo debe ser tener más de la mitad de los resultados de glucosa capilar dentro de los siguientes intervalos: Preprandial: 70 a 120 mg/dL Al acostarse: 100 a 140 mg/dL Una o dos horas después de las comidas: de 120 a 160 mg/dL.

Pautas de Insulina

Lo ideal es que la pauta de insulina imite los patrones secretores de la insulina fisiológica y comprenda la liberación basal de insulina y la liberación rápida estimulada por las comidas. El tratamiento con la bomba de insulina o las múltiples inyecciones diarias de insulina son los 2 métodos que imitan más fielmente la secreción de insulina natural.

Insulina para DM1

Todos los diabéticos tipo 1 deben iniciar una pauta de mínimo 3 inyecciones al día. Si tras el establecimiento de esta pauta, los registros de glucosa capilar y de hemoglobina glucosilada ponen de manifiesto un control excelente, es posible reducir a 2 inyecciones.

Ejemplos de pautas de insulina

Cuatro inyecciones al día utilizando insulina rápida e insulina glargina TEORIA: Una dosis de insulina glargina como insulina basal proporciona cobertura durante todo el día y la noche. La insulina de acción rápida cubre los aumentos glucémicos posprandiales. VENTAJA: Permite ajustar la insulina entre comidas basándose en la glucemia preprandial, la ingesta de hidratos de carbono y la actividad.

Cuatro inyecciones al día utilizando insulina de acción rápida e insulina glargina Mañana Mediodía Tarde Noche Efecto de la insulina Lispro o Aspart Lispro o Aspart Lispro o Aspart Glargina

Cuatro inyecciones al día utilizando insulina NPH e insulina de acción rápida. TEORÍA: Dos dosis de insulina NPH o lenta proporcionan cobertura durante el día y la noche mientras que la insulina de acción rápida cubre los aumentos glucémicos posprandiales. VENTAJA: Permite ajustar la insulina entre comidas basándose en la glucemia preprandial, la ingesta de hidratos de carbono y la actividad.

NPH o lenta Lispro o Aspart Cuatro inyecciones al día utilizando insulina NPH e insulina de acción rápida. Mañana Mediodía Tarde Noche Efecto de la insulina NPH o lenta NPH o lenta Lispro o Aspart Lispro o Aspart Lispro o Aspart

Dos inyecciones al día utilizando insulina regular e insulina NPH o lenta TEORÍA: La glucemia posterior al desayuno y la cena se cubre con insulina regular; la glucemia del almuerzo y durante la noche se cubre con insulina NPH o lenta. VENTAJA: Dos inyecciones al día INCONVENIENTES: Con frecuencia la insulina NPH administrada en la cena no dura hasta el desayuno.

Efecto total de la insulina Dos inyecciones al día utilizando insulina regular e insulina NPH o lenta Mañana Mediodía Tarde Noche Efecto total de la insulina Efecto de la insulina NPH o lenta Regular NPH o lenta Regular

Determinación de la dosis total de insulina

Aproximadamente de la mitad a los dos tercios de la dosis total diaria de insulina se administra para cubrir las necesidades basales y debe ser una insulina de acción prolongada. El resto de la dosis diaria debe ser cubierto por una insulina de acción rápida o corta administrada antes de las comidas para controlar la glucemia posprandial y la cantidad de unidades debe ajustarse según la carga calórica de las comidas.

La dosis total diaria de insulina se calcula multiplicando 0 La dosis total diaria de insulina se calcula multiplicando 0.6 unidades por el peso corporal en kilogramos. Esto puede modificarse en función de la actividad y la forma física del paciente

Dosis de insulina inicial: diabéticos tipo 1 Dosis U/kg/día Paciente 0.5 Atletas en forma Persona que practica ejercicio, mujer en la primera fase del ciclo menstrual 0.6 0.7 Mujer en la última fase del ciclo menstrual o en el 1er trimestre de la gestación, adulto con enfermedad vírica leve, niño/a al principio de la pubertad Mujer en el 2o trimestre de la gestación, niño/a a mitad de la pubertad, adulto con infección vírica grave o localizada 0.8 Mujer en el tercer trimestre de la gestación, adulto con infección bacteriana 0.9 Mujer al final de la gestación, adulto con infección bacteriana o enfermedad grave, niño/a en el punto crítico de la pubertad 1.0 1.5-2 Niño/a enfermo en el punto crítico de la pubertad

Ajuste de Insulina

La persistencia de una glucemia en ayunas alta, exige ajustar la insulina administrada por la noche para cubrir las necesidades basales. También es posible ajustar esporádicamente la dosis de insulina de acción rápida preprandial en respuesta a la glucemia que se encuentra fuera de intervalo objetivo.

Los métodos de ajuste se basan en el estudio de los patrones percibidos en los registros de control glucémico del paciente, la ingesta alimentaria y el ejercicio.

Métodos de ajuste Habitualmente, los ajustes se efectúan con incrementos de un a dos unidades de insulina de acción rápida o corta. También puede calcularse la dosis de ajuste como el 3% de las necesidades diarias de insulina.

Suplementos de insulina Otro método de ajuste implica el uso de la fórmula: 1.500 kilos de peso (Glucemia – glucemia deseada) X = X Suplementos de insulina =

Insulina para diabéticos tipo 2

La adición de una pauta de insulina simple al tratamiento con hipoglucemiantes orales, normalizará la glucemia en la mayoría de los diabéticos tipo 2 incapaces de alcanzar los objetivos glucémicos sólo con antidiabéticos orales.

Glucemia en ayunas ALTA Se puede usar el hipoglucemiante oral a la misma dosis para controlar la glucemia durante el día y añadir una inyección única de insulina glargina o NPA al acostarse para controlar mejor las concentraciones en ayunas. Para evitar la hipoglucemia, una dosis inicial conservadora consiste en 0.15 unidades/kg, ajustada en incrementos de 2 unidades cada 5 a 7 días según la glucemia en ayunas.

Glucemia diurna ALTA Si la concentración en ayunas es normal pero la glucemia diurna está fuera del intervalo objetivo puede hacerse: A) añadir una segunda inyección de NPA antes del desayuno: calcular la dosis diaria multiplicando 0.3 U por kg de peso corporal y dividir en 2 dosis, una por la mañana y una por la noche.

B) Añadir insulina regular o de acción rápida antes de las comidas, puede calcularse una dosis inicial como 1 unidad por cada 10 g de carbohidratos. C) Seguir un protocolo de insulina como los de la diabetes tipo 1.

Tratamiento con insulina sola Cuando las glucemia no puede ser controlada con dosis máximas de antidiabéticos orales, la carencia de insulina puede ser importante y muchos diabéticos se benefician con un tratamiento parecido al de la diabetes tipo 1.

Ejemplos de pautas de insulina Antes del desayuno Antes de la cena Al acostarse - Glargina/NPA - NPA - NPA - NPA + rápida/corta NPA + rápida/corta Rápida/corta NPA NPA + rápida/corta Rápida/corta Rápida/corta Glargina

Bomba de Insulina

Este sistema está programado para liberar insulina (rápida o regular) a una velocidad calculada. Se han diseñado para infusión subcutánea, intravenosa o intraperitoneal. Si bien proporcionan comodidad al paciente, su uso requiere de capacitación y compromiso con un control glucémico estricto.

Problemas con el uso de insulina

Hipoglucemia Es la complicación más frecuente en el tratamiento con insulina. Puede originarse por un retardo en la toma de un alimento, ejercicio físico inusual o dosis de insulina demasiado grande para las necesidades inmediatas. Los síntomas están relacionados con hiperactividad autónoma, tanto simpática (taquicardia, palpitaciones, diaforesis) como parasimpática (náusea, hambre). Si bien en muchos pacientes puede pasar inadvertida.

La hipoglucemia leve puede tratarse mediante la regla del 15: tratar con 10 a 15 g de carbohidratos sin grasas, esperar 15 minutos y luego repetir la determinación de glucosa capilar. Cuando la hipoglucemia sea grave y no pueda administrarse glucosa por vía oral está indicado el uso de solución de glucosa al 50% o glucagón por vía subcutánea o intramuscular.

Fenómeno Alba (hiperglicemia matinal) La hiperglicemia matinal en ayunas es frecuente cuando la dosis basal de insulina de la tarde es insuficiente o cuando se administra insulina NPH con la cena en lugar de al acostarse. La solución consiste en aumentar la dosis de la insulina basal, retrasar la inyección de NPH hasta el momento de acostarse o sustituir la insulina NPH por insulina de acción prolongada (glargina o ultralenta)

Alergia a la Insulina Es un trastorno poco frecuente de hipersensibilidad en donde se presenta urticaria local o generalizada debida a la degranulación de mastocitos sensibilizados por los anticuerpos IgE antiinsulina. Esta sensibilidad se debe generalmente a proteínas diferentes a la insulina por lo que las nuevas técnicas de purificación han reducido notablemente la incidencia de estas reacciones.

Aumento de peso El inicio del tratamiento con insulina está asociado a un aumento de peso, porque, conforme el control glucémico mejora, la glucosa es captada por el organismo y estimula el crecimiento del tejido adiposo. La asociación que mejor reduce al mínimo el aumento de pedo es la metformina y la insulina glargina o NPH al acostarse.