Copago, Repago y otras formas de privatización 28 de Abril, Aviles Carlos Ponte Mittelbrunn ADSPA, NoGracias

Políticas neoliberales Cambios en la sociedad, la salud y los servicios públicos La sociedad global (años 90) Un nuevo modelo productivo que transforma el Estado y reestructura todas las esferas sociales. La revisión del Estado de bienestar No se trata sólo de disminuir su tamaño, sino de que asuma una lógica productiva vinculada a la expansión de las fuerzas del mercado La salud/enfermedad   Adaptada a la misión transversal de contribuir al crecimiento económico. La salud como un bien de consumo Su valor deriva de la dinámica de los mercados .

Antecedentes políticos de la crisis 2008-2010 Crisis fiscal del 1973, agotamiento de la vía socialdemócrata Hundimiento de la URSS Conversión de China a la economía de mercado (1978, Den Xiaoping) La OMC, 1994, impulsa la privatización de los servicios públicos. Crisis económica: fracaso de la globalización neoliberal Tendencias en la correlación de fuerzas

Protestas parados

El copago no es una propuesta aislada 20 años de Reformas Neoliberales de los estados de bienestar American Medical Association employed Reagan 1960s a campaign against Medicare. ¿Quién paga la crisis? Estrategias de reducción de la solidaridad y mercantilización de la salud

Alain Enthoven Líder de la economía de la salud desde los años 80 Éxito en las HMOs en EEUU Mercados internos: Reino Unido, Australia, Finlandia, Francia, Alemania, Israel, Italia, Holanda, Nueva Zelanda,... Robert McNamara. De la Ford al Pentagono Roy Griffiths, el NHS es anacrónico, es un sistema de producción con ingresos y salidas, pero con insuficientes medidas y eficiencia y porque sus productos son similares a los objetos de mercado.. El hospital es la combinación de una fábrica y un hipermercado, y los centros de salud una cadena de pequeñas tiendas (franquicias) ante las demandas de los consumidores. La gestión del NHS igual que Sainsbury

Denominadores comunes de las reformas sanitarias NEOLIBERALES El dinero sigue al paciente, incentivos a terceros. Copagos / Espacio privado TRANSACCION / FINANCIACION Libertad de elección ¡Fortalecer la voz del paciente! DEMANDA Mas diversidad y competencia entre los proveedores ¡Más innovación y calidad de los servicios! OFERTA Gerencialismo en las decisiones Regulación con instrumentos de mercado ¡El valor del dinero! GESTION / REGULACION

El nuevo paradigma de los servicios de salud: “gestión competitiva” Reconfigurar los servicios: unidades fragmentadas / competitivas de producción. Recompensas/ penalizaciones Gerencialismo el monopolio de la organización y las decisiones estratégicas. Competitividad: elección de los consumidores Reconfigurar la fuerza de trabajo con motivaciones mercantiles Persuadir al publico. El fracaso del mercado no es admisible. El estado garante... El resultado es un casi-mercado, casi-competición en los servicios públicos ningún dato que avale la utilidad de esta experiencia.

La promesa del Mercado de más eficiencia con más competencia; pero el dilema es empírico y no filosófico Una cosa son los discursos y otra son los hechos y las evidencias La oposición al mercado no es de “principios”: La competencia debe demostrar mas valor por el dinero y mantener la equidad Holanda: Dekker Report (1987) Suecia (Condado de Estocolmo) Elección de los pacientes(1988) Reino Unido: Working for Patients (1989) - Las evidencias son contrarias - Y las promesas no se cumplen

Cambios post-tayloristas en España Informe Abril, 25 Septiembre 1991 - Nuevo modelo productivo, organización y gestión - Modelo burocrático -profesional vs Gerencialismo - “Los usuarios deberían participar en el pago de los servicios, en principio de forma casi simbólica”. El avance “silencioso” de las políticas neoliberales

Estructura de financiación El triangulo de los cuidados Salud: Ciudadanos Proveedores “Third party” (Reinhard,1990) La ecuación de los cuidados de la Salud: I + SS + CB + PV = P x Q = W x Z -WHO Bulletin of the World Health Organisation 78 (6) 2000 Recursos P = Precio de bienes y servicios Q = Volumen de bienes y servicios Ingresos I = Impuestos SS = Seguros Sociales CB = Copagos y directos del bolsillo PV = Primas de seguros voluntarios Unidades de Gasto W = Volumen y mezcla Z = Precio (Fuente: Evans,1998)  Repercusiones: Gasto Equidad Redistribución

Gasto y modelos de financiación Crece la responsabilidad financiera de los usuarios y se incrementa del gasto Sistema Bismark Health saving accounts Sistema Beveridge Managed care Creciente incremento Gasto: Descentralización R.U.: El gasto en salud crece mas en Inglaterra (65%) que en Gales (47%), Irlanda del Norte(43%) Escocia(38%) Periodo de 6 años: 1999 – 2005. Bryan Christie, IPPR, BMJ  2005;331:1424 

Gasto sanitario y modelo de financiación (OCDE, datos 2007) EEUU 16%; Suiza 11,8%, Francia 11%, Alemania 10.4%, OCDE 8.9% , España 8.5%

Fuentes de financiación: Impuestos versus S.S 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 SS % Gasto Total Impuestos% Gasto total UK POR GER FRA SWE NET GRE SPA DEN SWI ITA BEL Cluster A Cluster C Cluster B Movilización de ingresos: Pago del bolsillo (desembolsos directos) y copagos. Seguros privados (pólizas voluntarias) de empresa, comunidad Financiación del estado (impuestos) (directos o indirectos) I / SS > CB + PV (Murray, C.J. and J. Frenk, A framework for assessing the performance of health systems,2000)

Un sistema redistributivo Redistribución: reparto costos y beneficios entre territorios o grupos sociales. II. Balance: equidad financiera / equidad en el acceso. III. Integrado en el conjunto de las políticas públicas FINANCIAR GAP Under-75 Mortality rate Funding per capita (% national) Manchester 135.4 133.1 West Surrey 79.5 81.7 ENGLAND 100.0

Estructura de la Financiación en España Informe SESPAS, 2010 prácticamente la cuarta parte de este gasto es ya sufragado directamente por los usuarios, bien en el mercado creciente de los aseguramientos privados (mercado inducido desde las propias administraciones sanitarias, como veremos más adelante), bien para hacer frente a necesidades de salud que no NO están cubiertas por el sistema, cuales son el copago de los medicamentos recetados a personas menores de 65 años, la atención buco dental, los productos ópticos, y distintas órtesis y prótesis

La Sanidad española en números Gasto per capita % PIB %PIB sin Farma Promedio tiempo consulta AP España 1.654 upc 6.1% 4.78% 6 minutos UE-15 2.078 upc 7% 20 minutos Nivel de riqueza per capita comparado con la UE: PIB por habitante ------------------------------------------------------------------------------------ 94% Gasto Sanidad Pública por hab. ----------------------------------------------------------------- 80% Gasto privado más elevado de la UE-15: 30% (el 30-35% prefieren la privada)

El copago un tema recurrente en el debate público (especialmente con la crisis económica) Copago: pago directo de parte del coste de un servicio sanitario en el momento de su uso Tipos: Consultas, servios hosteleros, fármacos, intervenciones Argumentos del copago: Recaudación. ¿Por qué no pagar una pequeña cantidad para ayudar a financiar la Sanidad Pública? Eficiencia. Racionalidad en el uso de las prestaciones: evita el uso injustificado y abusivo. Aproxima el beneficio marginal al coste marginal. Pedagogía. Copagos selectivos de baja intensidad para modular el comportamiento. No sólo recaudar, sino educar al participar en los costes: Tomar conciencia de los mismos y evitar abusos.  

La demanda innecesaria La esperanza es que el ticket moderador disminuya el consumo, principalmente del que se considera innecesario o superfluo ¿Hacemos un mal uso del sistema sanitario? Factores de distorsión Nº de visitas médicas / habitante y año (OCDE, 2006)

Diseño-extensión en Europa Tradicionalmente bajo nivel de copagos en Europa, pero tendencia al alza - Áreas de copago: - Medicamentos (todos UE-15): distintas Consulta en AP (9 de 15) Consulta al especialista (11 de 15) Hospitalización (9 de 15) Cuidados dentales, ópticas (15 de 15) Todos los países tienen exenciones (Source: Thomson and al., 2003)

Porcentaje de copago en fármacos

Cambios en las tasas de los usuarios en UK

El mito de las tasas y copagos Características necesarias: -- - - Demanda elástica: sensible a las variaciones del precio - La demanda necesaria (inelastica), - En buena parte está inducida por el médico - -- Debe incrementar significativamente los ingresos - -- No deben afecta a la equidad - -- No existen otras alternativas Una primera consideración: Los defensores del copago no presentan estudios de las consecuencias económicas o en salud. Los niveles de evidencia son muy bajos

Estudio RAND Probabilidad de atención médica cuando ésta es necesaria Manning, W. G. et al. , 1987

7 argumentos que descalifican el ticket moderador La “utilización innecesaria” la pagan los de la utilización necesaria”: Impuesto de enfermedad Un instrumento ciego: el paciente decide si ir o no al medico, pero es el medico el que decide con posterioridad...El usuario no es un cliente tipo Disminuye la demanda en función del precio: Repercusión de clase, afecta a los de menos poder adquisitivo con los mismos problemas de salud. Sustituciones AP / Preventiva a favor de la asistencia hospitalaria (servicio de urgencias o hospitalizaciones). Aplazamiento del consumo necesario pero no urgente Efectos paradójicos Riesgo de no- identificar oportunamente un problema de salud se traduce en mayores costes. (indirectos).., puede aumentar el gasto Costes y Complicaciones administrativas “Distinguir la necesidad” no depende de tasas sino de educación y promoción de la salud.

Copago una barrera a la equidad Cualquier tasa por pequeña que sea tiene un efecto negativo sobre la salud de los sectores socialmente más desfavorecidos (OMS, 2003) Vulnerabilidad en España ante posibles barreras (parados, pensiones bajas): Ya existen importantes desigualdades en Salud, el copago las agravará Visitas al dentista por niveles de renta (Encuesta Nacional de Salud)

Resumen de evidencias sobre copagos EFICIENCIA Disminuye la utilización en relación con las tasas (sobre todo prevención y cuidados ambulatorios) - Pero la sensibilidad al precio no prueba eficiencia - Utilización innecesaria? Alguna evidencia de orientar hacia las formas baratas de cuidados. - Pero no discrimina EQUIDAD Afecta a la equidad en el acceso (a las clases con menores ingresos - Afecta también a la equidad de la financiación CONTROL COSTES Difícil de evaluar : Efectivo en algunos casos (Alemania) pero no en otros (Francia) Tiene efectos de sustitución Contradictorio efecto en los ingresos . Costes de transacción elevados (Revisión literatura, Thomson,2003)

Sostenibilidad: Escenarios de crecimiento de costes

Causas del incremento de los costes Innovación tecnología/ fármacos. 50 -75%: Marketing, precios, incentivos perversos. Desarrollo demográfico (16 % - 2040 ) (Enquette Commission, 2001) Inapropiadas decisiones y uso de los recursos: hospitalocentrismo, medicalización... Aumento de expectativas: Una sociedad dependiente con información asimétrica.... Costes al final de la vida: 50% del total, 3 últimos años; 33% el último año

La paradoja de la abundancia: Un espacio donde más es peor 1.- Asumir que más es mejor 2.- Inadecuada información de riesgos y beneficios VIOXX PROVIDES POWERFUL 24-HOUR RELIEF OF ARTHRITIS 3.- Creciente tensión entre Ciencia / profesionalismo y Mercado (salud / cuidados como mercancías)

5 principios básicos de la economía de la salud Cada euro de gasto en los servicios de salud lo ingresa alguien concreto. No hay misterios, depende de los precios y de las cantidades 2. Contener el gasto es un problema político, no económico. Decisiones políticas y no fuerzas económicas. Lo contrario es ingenuo o deshonesto 3.  Los costos aumentan como las mareas, pero no es una ley de la naturaleza sino políticas concretas. Decir que el SNS es "fiscalmente insostenible“ y recortar prestaciones es falso: a) Los precios no reflejan los costos reales de producción, b) Muchas intervenciones son ineficaces y con efectos adversos 4. Lo Público se puede regular, el Mercado no. En el mundo real los consumidores no se benefician de la competencia de precios o servicios. Si los deseos fueran aviones… 5. Ventajas del sector público. Evita costos administrativos de los seguros privado; gran de poder de negociación con proveedores; puede reducir sus costes con programas (Pharmacare…)

Datos para la reflexión y espejos donde mirarse Es el modelo el que no es coste efectivo. Curvas de Preston: Relaciones controvertidas entre riqueza y salud. El caso de Tanzania (Julius Nyerere, 1965-1077) El estado de Kerala

Estimación determinantes salud - Mortalidad y niveles de renta “La medicina no importa” - Acceso Sanidad / S. Sociales “La medicina importa”

Cambiar la estructura de Cuidados: “Modelo finlandés” La prevención (poblacional) de las enfermedades crónicas es sostenible (posible y con bajo coste) La prevención reside en cambiar entornos y estilos de vida Salud en todas las políticas: una acción global liderada por políticas gubernamentales. Pekka Puska. Director General Salud Publica.Finlandia, 2005 Muchos resultados de la prevención son sorprendentemente rápidos (cardiovasculares, diabetes) incluso en edades avanzadas