CoRazon Y EMBARAZO

CONSIDERACIONES GENERALES Son pocos los padecimientos cardiovasculares que contraindican el embarazo. Deben ser considerados de alto riesgo. No es necesario que el parto ocurra siempre por cesárea. En el embarazo se puede manifestar por vez primera, una cardiopatía preexistente.

INTRODUCCION Asociación entre 0,2 y 3,7%. 70% F.reumática- 10% cardiop. Congénita Evaluar antecedentes clínicos, examen físico, e.c.g. Ecocardiografía. Cambios Hemodinámicos normales: Aumento del 50% de la volemia Aumento del Gasto Cardíaco entre 30 y 50% Aumento de la frecuencia cardíaca Disminución de la Tensión Arterial Disminución de la resistencia vascular sistémica y pulmonar Se favorecen los mecanismos de coagulación sanguínea Efecto “Fístula” de la circulación útero-placentaria

CORAZON Y EMBARAZO Cambios Fisiológicos en la gestación Volumen Sanguíneo 40 -50 % Masa Eritrocitica 20 – 40 % Volumen plasmático 50 – 60 % Retención de agua y edema 1 – 2 Lts. Edema 50 – 80 % Aumento de la frecuencia cardiaca 10 – 20 Latidos/M

CAMBIOS HEMODINÁMICOS DURANTE EL EMBARAZO Incremento de la Volemia Estrógenos Renina Eritropoyetina Somatotropina Coriónica Humana Prolactina Angiotensina II Aldosterona Tono Simpático Eritrocitos (20-30%) Retención de Na+ y H2O Volumen plasmático (30-50%) ~ 50% Volumen Sanguíneo Total

CAMBIOS HEMODINÁMICOS DURANTE EL EMBARAZO Reducción de la Resistencia Vascular Sistémica Estrógenos, PG Producción de calor Circulación Placentaria de baja Resistencia Vasodilatación + Resistencia Vascular sistémica

CAMBIOS HEMODINÁMICOS DURANTE EL EMBARAZO Semanas de Embarazo 16 24 32 40 8 Volumen Sanguíneo Total Resistencia Vascular sistémica Volumen Sistólico Crecimiento uterino Obstrucción Vena Cava * 10 – 15 % Frecuencia Cardiaca 30 – 50 % incremento en Gasto Cardiaco

FISIOLOGÍA CARDIOVASCULAR DURANTE EL EMBARAZO PARAMETROS 1er TRIMESTRE 2do TRIMESTRE 3er TRIMESTRE Volumen Sanguíneo Gasto Cardiaco a Volumen Sistólico ó Frecuencia Cardiaca PA sistólica PA diastólica Presión de Pulso RVP Elkayam, U., and Gleicher, N. (eds.): Cardiac Problems in Pregnancy: Diagnosis and Management of Maternal and Fetal Disease. 2nd ed. New York, Alan R. Liss, Inc., 1990, p. 5.

Signos y Síntomas Taquicardia Disnea- DPN Edemas de miembros inferiores Decaimiento Fatigabilidad Dolor torácico Palpitaciones Hemoptisis Cianosis Ingurgitación yugular Estertores pulmonares

EXAMEN FÍSICO CARDIACO DURANTE EL EMBARAZO NORMAL Hiperventilación debida a incremento en el Volumen Tidal (40 %), (vol en cada respiración) no en la Frecuencia Respiratoria. Estertores pulmonares debidos a atelectasias basales en el 3er Trimestre. La PVC se mantiene normal o mínima elevación. Circulación Hiperdinámica: Pulsos amplios y Pulso capilar Soplos funcionales. El ruido V de Korotkoff puede ser muy débil o ausente: Deben usarse máquinas manuales para medir la PA. Edema periférico. Impulso apical intenso, sostenido, desplazado Impulso VD palpable.

EXAMEN FÍSICO CARDIACO DURANTE EL EMBARAZO NORMAL R1 con frecuencia ampliamente desdoblado y puede ser confundido con R4 R3 puede ocurrir normalmente y si es suave, intermitente y aislado, no requiere estudio Soplos Sistólicos: Se encuentran en 96% de pacientes, todos grado 1-2 Meso sistólicos, tipo “eyectivos” Se auscultan mejor en el Borde para esternal izquierdo. Soplos Diastólicos: Se encuentran en 18 % de pacientes. Suaves, transitorios que se auscultan en el Borde esternal izquierdo. Probablemente debidos a flujo a través de la Válvula Tricúspide. Soplos sistólicos > Grado 2, soplos holosistólicos y soplos diastólicos sostenidos deben ser investigados.

Atención !! Criterios que indican presencia de cardiopatías: Presencia de soplo diastólico nuevo Cardiomegalia radiológica Soplo sistólico de alta intensidad Presencia de arritmia severa

RIESGOS MATERNOS La morbilidad depende del tipo de cardiopatía y de la reserva funcional. Clasificación de la NYHA I A IV. Las de mayor riesgo son aquellas con resistencia fija al aumento de demanda circulatoria, las de cortocircuito de derecha a izquierda y la hipertensión pulmonar. 98% de embarazos con CF I-II con mortalidad del 0,4%. Con CF III-IV, se descompensan en su mayoría con mortalidad mayor al 6% 3 momentos de mayor riesgo: a) final del 2do trimestre(28 y 32 sem.), b) trabajo de parto y parto y c) puerperio precoz.

CORAZON Y EMBARAZO Mortalidad Materna Asociada especialmente a: CF III y IV (NYHA) Estenosis aortica descompensada: 17 % Valvulopatias funcionales III y IV: 5 % Fibrilación auricular Cardiopatías congénitas de alto riesgo Hipertensión pulmonar: 25 – 53 % Coartación de la aorta: 9 % Síndrome de Marfan: 50 % Nota: Es importante señalar que la cardiopatía empeora un grado de la clasificación funcional NYHA durante la gestación. Las cifras de mortalidad materna oscilan entre 0.1% en pacientes sintomáticas hasta 6% en las clasificadas en CF IV

RIESGOS FETALES Determinado por la insuficiencia del riego úteroplacentario Aparición de hipoxemia, sobre todo en cardiopatías cianóticas 20-30% partos pretérmino Aumento de mortalidad perinatal, por prematurez con cifras de 15-30% en las CF III-IV. Retardo del crecimiento intra uterino, cercano al 10%, sufrimiento fetal. Riesgo aumentado en patología hereditaria.

El corazón en el embarazo Valvulopatia y embarazo: CRI: EM (90%), IM (6-7%), resto Ao. Estenosis mitral (EM): >FC y < tiempo diastólico. 25% CC Trabajo de parto incrementa los sintomas (>FC, >GC, > presión AI, decubito).

El corazón en el embarazo ECOCARDIOGRAMA: Es el mejor control. TX: EM ligera: reposo y restricción sal. EM moderada: diuréticos de ASA y venodilatadores. EM y FA: digitalización cardioversión

El corazón en el embarazo Profilaxis FR: Penicilina 1 200 000U cada 21 dias Ampicilina 1 gr + gentamicina 60 mg 2 dosis/8 horas. Vancomicina 1 gr IV Estreptomicina 1 gr IM

El corazón en el embarazo Insuficiencia mitral (IM): generalmente asintomáticas. Añosas o con lesiones importantes. Tx: diuréticos. Estenosis aortica: raro vasodilatación esplacnica y muscular. Insuficiencia aortica: VI adapta progresivamente.

El corazón en el embarazo Protesis cardiaca y embarazo: Bioprotesis- plastía Embarazo: estado hipercoagulable. 3% mortalidad por trombosis protesica. Aborto 35% > riesgo 6-12 SDG

El corazón en el embarazo Alteraciones fetales (embriopatía cumarinica): -Retardo mental. -Hipoplasia huesos propios de la nariz. -Atrofia del nervio óptico. -Microcefalia. -Alteraciones oseas.

Esquema de Anticoagulacion Anticoagulantes Orales (ACO) De la 1 a la semana 6 Suspenderla de la 6 a la 12 semana (se usará Heparina) Reanudarla y usarla de la 13 hasta la 36 semana Heparina dese la semana 36 hasta el parto Despues valorar reiniciar ACO

El corazón en el embarazo Miocardiopatía post-partum: ICC sin causa aparente (puerperio inmediato hasta 6 meses post-parto) Causa idiopática (pb viral). CC: fatiga, disnea, oliguria, edema. EF: taquicardia, cardiomegalia, galope, arritmias.

El corazón en el embarazo Miocardiopatía post-partum: 50% presentan mejoria (8-12 sem). Resto evoluciona la miocardiopatía 2/3 partes ICC irreversible. Resto arritmia graves Tx igual que ICC

CORAZON Y EMBARAZO Control prenatal Diagnostico de cardiopatía Referencia al servicio especializado de cardiología Compartir diagnostico y plan de manejo conjunto Monitorizar clínicamente y mediante exámenes de laboratorio y gabinete, la función cardiaca Reevaluarse cada 2-4 semanas, especialmente entre las 28 -32

Modificaciones hemodinámicas durante El Trabajo de Parto y Parto Se triplica el consumo de O2 Aumenta PA durante cada contracción El GC aumenta en 35 % entre contracciones con un 15 a 20 % adicionales durante contracciones, debido a: Cambios del volumen sistólico (300 – 500 cc de sangre “auto transfundida” con cada contracción). Aumento de la FC durante cada contracción Estos cambios Hemodinámicos se afectan por el tipo de anestesia y analgesia empleados

CONSIDERACIONES ESPECIALES Criterios de hospitalización: A) de causa materna: evidencia de descompensación, presencia de patología asociada (infecciosa), adecuación del tratamiento. B) de causa fetal: deterioro del crecimiento fetal o perfil biofísico. C) inicio de TP y a las 37 sem en CF III o IV. Interrupción del embarazo y vía de parto: 1) CF I y II manejo obstétrico habitual. 2) CF III y IV deben ser hospitalizadas a las 37 sem. no existe contraindicación absoluta al parto vaginal. Debe planificarse cesárea electiva a término (38-39 sem.) si existe indicación obstétrica, o si presenta condiciones cervicales inadecuadas para inducción ocitócica después de las 39 sem.

CORAZON Y EMBARAZO Manejo Prenatal: Contraindicar o interrumpir la Anormalidades Cardiovasculares con Riesgo Materno y Fetal Extremadamente Alto Manejo Prenatal: Contraindicar o interrumpir la Gestación Cardiopatías congénitas cianóticas. Hipertensión pulmonar Cardiomiopatía dilatada con ICC. Síndrome de Marfan + dilatación de la raíz aórtica. Lesiones obstructivas sintomáticos.

INDICACIONES PARA CESÁREA EN MUJERES CON ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Razones obstétricas Anticoagulación con Warfarina Lesiones Cardiacas con obstrucción fija Hipertensión pulmonar Aorta dilatada o inestable.

CORAZON Y EMBARAZO

Reproducción Sexual y División Celular (PRIMERA SEMANA DE GESTACION) Para reflexionar Reproducción Sexual y División Celular (PRIMERA SEMANA DE GESTACION) Formación de un nuevo individuo por la combinación de 2 células sexuales haploides (GAMETOS) Formación de los Gametos: estos se originan por meiosis y su información genética es diferente de la célula madre. En total se forman hasta 4 células semejantes. Fertilización:combinación de información genética de 2 células distintas que tienen la mitad de la información genética original. Los gametos para la fertilización generalmente vienen de padres distintos 1)La hembra produce un ovulo 2)El macho produce esperma

Para reflexionar Reproducción Sexual y división celular Ambos gametos son haploides, con un juego, la mitad de los cromosomas El individuo se llama Cigoto, con dos juegos, la totalidad de cromosomas (Diploide) pero con una información compartida, no identica a los progenitores. La Meiosis es un proceso para convertir una célula diploide en un gameto Haploide, y causar un cambio en la información genética para incrementar la diversidad de los descendientes. Es Decir un individuo que tendrá rasgos y caracteristicas parecidas a los progeni- tores PERO NO IGUAL. Es Decir con organismo Anatomo-Funcional diferente Que subsiste por la protección de la placenta

Es decir el Cigoto será una persona DIFERENTE que mientras no se pueda valer por sí mismo, tendrá solamente derechos humanos fundamentales PUES ¡YA NO ES PARTE DEL CUERPO DE LA MUJER¡ ESTA DENTRO DE LA PLACENTA SI ESTA PLACENTA NO EXISTIERA EL SISTEMA INMUNE DE LA MADRE LO RECHAZARÍA COMO CUALQUIER ANTIGENO

Cual es el principal derecho fundamental de los individuos?

Derecho a la vida El derecho a la vida está plasmado en el artículo 3.° de la Declaración Universal de los Derechos Humanos: 10 de dic 1948 (Asamblea General de la ONU) "Todo individuo tiene derecho a la vida, a la libertad y a la seguridad de su persona".

El sistema vascular del embrión humano aparece hacia la mitad de la tercera semana El corazón empieza a latir alrededor de 22 a 24 días e inicia la circulación sanguínea en el embrión. La mayoría de las mujeres no se han dado cuenta de que están embarazadas

CIENTIFICA, MORAL O LEGALMENTE….. EN EL ABORTO: Los derechos de quien están implicados? DE LA MADRE….(“Hacer lo que quiera sobre su cuerpo”) LOS DEL NIÑO…..(“Derecho a la Vida”)

Fin