MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO JUAN FERNANDO MUÑOZ R MEDICO PLANTA FUNDACION PANZENU ENERO DE 2013

El trauma constituye uno de los principales problemas de salud pública en el mundo y, particularmente, en Colombia, por su alta incidencia y sus implicaciones sociales, económicas y morales.

Según datos publicados por el DANE de Colombia, las muertes violentas ocupan el primer lugar entre las causas de mortalidad, por encima del cáncer y de las enfermedades cardiovasculares. El grupo de población más afectado se encuentra entre los 15 y los 45 años, (promedio de 23 años) con resultados económicos nefastos por la pérdida de años de vida productiva.

Medidas de proteccion Paciente portador potencial de enfermedades transmisibles Uso de guantes, tapabocas, anteojos, ropa impermeable. Manejo cuidadoso de los elementos cortopunzantes. Todos deben ser desechados en guardianes. Manejo adecuado de líquidos corporales y tejidos. Lavado inmediato de las manos y superficies corporales si hay contacto o contaminacion.

Perfil trifásico de la mortalidad por trauma Inmediata: de segundos a minutos obstrucción de las vias aéreas lesiones medulares altas trauma craneoencefálico severo exanguinación Precoz: de minutos a horas lesiones severas que producen hemorragias y/o lesiones craneoencefálicas Tardia: en dias o semanas por sepsis y/o fallo multiorgánico C

Mecanismo de trauma Impacto vehicular Arrollamiento o Atropellamiento Trauma Cerrado o Contuso Impacto vehicular Arrollamiento o Atropellamiento Accidente de motocicleta-bicicleta Caidas Asaltos Explosiones Trauma Penetrante Arma blanca Arma de fuego

Historial del trauma

Historial del trauma Colisión trasera o delantera Conductor no restringido Dolor en la rodilla, revisar cadera Cristal roto Laceración en frente. Revisar trauma en pecho

Historial del trauma

Historial del trauma Colisión trasera “LATIGAZO” Daños al área cervical Trauma a cabeza Cambios neurológicos

Preparación Fase prehospitalaria: Fase hospitalaria: Aviso al servicio antes del traslado del paciente Activación del equipo a cargo de la recepción Elección del nivel asistencial adecuado a la complejidad del caso Fase hospitalaria: Preparación del area de resucitación para la recepción del paciente Activación de los servicios de laboratorio, radiologia, hemoterapia, quirófanos Protección adecuada contra enfermedades transmisibles

triage La prioridad se establece de acuerdo a las premisas del ABC Empieza en el mismo lugar de los hechos Situaciones de Triage mas frecuentes: Victimas múltiples: El número de los pacientes y la severidad de sus lesiones no exceden las posibilidades del hospital. Victimas en masa: El número de los pacientes y la severidad de sus lesiones exceden la posibilidades del hospital. “Mayores posibilidades de sobrevida”

ELEMENTOS NECESARIOS PARA ATENCION DE TRAUMA

Es necesario seguir un esquema ordenado, rápido, sencillo, fácil de recordar y de aplicar. (ATLS), comprende tres fases: Revisión Primaria Resucitación Revisión Secundaria

REVISION Primaria Evaluación y tratamiento acorde con el tipo de lesión, signos vitales y mecanismo de lesión. A - B - C - D - E Condiciones críticas para la vida serán manejadas simultáneamente. Igual secuencia de prioridades para pacientes pediátricos, embarazadas y ancianos, teniendo en cuenta las respectivas diferencias y condiciones.

A. Via Aérea y protección cervical Principal causa de muerte de pacte pxtx es la incapacidad para proporcionar oxigeno al cerebro y organos vitales. Suponer que todo pcte pxtx tiene lesion de columna cervical hasta que se demuestre la contrario. (PROTECCION DE COLUMNA CERVICAL).

A. Via Aérea y protección cervical Asegurar la existencia de una via aérea permeable Inspección Aspiración de secreciones o sangre Maniobras favorecedoras Instalar una via aérea Cánulas naso u orofaríngeas Intubación naso u orotraqueal (máscaras) Cricotiroidotomia Mantenerla permeable y evitar la aspiración Proteger la columna cervical, manteniéndola inmóvil en todo momento Collar Cervical !!!

A. DIAGNOSTICO DE VIA AEREA TENER EN CUENTA: Pctes con obstruccion de via aerea Pctes con riesgo de desarrollar obstruccion de la via aerea. Signos de obstruccion de la via aerea: Agitacion Alteracion de la conciencia Retracciones intercostales y utilizacion de musculos accesorios Respiracion ruidosa: estridor o ronquidos.

A. DIAGNOSTICO DE VIA AEREA Pcte con riesgo de obstruccion de VA: Pcte inconsciente con TEC Pcte bajo efectos de drogas o alcohol Tx maxilo facial severo Tx cervical Tx toracico Negativa para colocarse en decubito supino

MANEJO DE VIA AEREA Medidas iniciales Manejo mantenimiento Via aerea definitiva Intubacion orotraqueal Intubacion nasotraqueal Via aerea quirurgica

FRENTE MENTON SUBLUXACION MANDIBULAR

Cánula orofaringea No se utilizan cánulas orofaríngeas en pacientes conscientes por la posibilidad de inducir vómito y broncoaspiración.

Cánula nasofaringea CONTRAINDICADA: fractura de la lamina cribiforme equimosis periorbitaria hemorragia nasal rinoliquia), por el riesgo de producir lesión cerebral.

Intubación Orotraqueal

Cricotidoidotomia O2 a 15 l/m Punzocath 12 o 14

Cricotidoidotomia

b. Respiración y Ventilación M-E-S Aporte de oxigeno de rutina Asistencia ventilatoria de ser necesaria Objetivo: Favorecer el transporte adecuado de oxigeno en la sangre Evaluar por la clínica !!!

Sistemas de administración de O2

b. DIAGNOSTICO DE VENTILACION Exponer el torax Simetria del torax Amplitud del movimiento en ambos hemitorax Buscar heridas y distension de las venas del cuello Auscultar, Palpar y percutir el torax

b. DIAGNOSTICO DE VENTILACION Tratamiento Inmediato !!! Neumotórax a Tensión Neumotórax Abierto Taponamiento Cardíaco Contusión Pulmonar Masiva Hemotórax Masivo Diagnóstico Clínico y Tratamiento Inmediato !!!

b. Manejo de ventilacion Neumotorax a tension Yelco Toracostomia Neumotorax abierto Valvulo unidireccional Taponamiento cardiaco Contusion pulmonar

C. Circulación y control de la hemorragia Hemorragia = causa de muerte precoz Cualquier grado de hipotension = hemorragia Diagnostico de la circulacion Manejo de la circulacion

C. Circulación y control de la hemorragia Diagnostico Estado de conciencia Color de la piel Venas del cuello Pulsos/llenado capilar

C. Circulación y control de la hemorragia Manejo básico del shock Reanimación cardio-pulmonar ACLS Restitucion de volemia: Canalizacion de 2 VP, de grueso calibre (14–16) administración segun respuesta con cristaloides tibios, toma de laboratorios. Control de la hemorragia Hemorragias externas Torax Abdomen Pelvis Fx de huesos largos Sonda vesical y gastrica

C. Circulación y control de la hemorragia

D. Evaluación neurológica Rápida: A V D I Conciente/Alerta Responde al estímulo Verbal Responde al estímulo Doloroso No responde a ningun estímulo, Inconciente Detallada: Escala de Coma Glasgow (3-15) Evaluación de las Pupilas: asimetria > 1mm OJO: factores de confusión: Shock Intoxicación por Alcohol/ Drogas/ Medicación Hipoxemia Lesiones medulares

D. Evaluación neurológica

E. ESPOSICION Y PREVENCION DE HIPOTERMIA EXPOSICION COMPLETA DEL PACIENTE CUBRIR CON MANTAS SECAS Y TIBIAS LEV TIBIOS

REVISION SECUNDARIA Reevaluacion frecuente del ABCD Anamnesis Mecanismo del trauma Escena del accidente Estado inicial Antecedentes (alergias, medicamentos, Px, ultima comida, consumo alcohol/drogas) Examen fisico“de la cabeza a los pies” Debe ser un ex. físico minucioso. Cuidar hipotermia!! Incluye: Cabeza-Región Maxilofacial-Cuello-Tórax- Abdomen-Periné-Recto-Vagina-Sist.Esquelético- Exámen neurológico Estudios diagnosticos

EXAMEN FISICO CABEZA: identificar Heridas Contusiones Depresiones Hemorragia nasal u otorraquia Equimosis periorbitaria o retroauricular

EXAMEN FISICO NEUROLOGICO Escala de glasgow Simetria y respuesta pupilar Simetria movimientos de extremidades

ESCALA DE GLASGOW

EXAMEN FISICO MAXILO FACIAL COLUMNA CERVICAL Y CUELLO TORAX ABDOMEN PERINE RECTO Y VAGINA MUSCULO ESQUELETICO

REVISION SECUNDARIA Cuándo no se pone un foley??? Hematoma de escroto Sangre por la uretra Próstata alta en examen rectal SIEMPRE SE HACE T. RECTAL PRIMERO Cuando no se pone un NSG??? Trauma evidente a la cara Se coloca orogástrico

REVISION SECUNDARIA Completar los estudios iniciados o repetirlos requieren transporte a otro departamento o institucion Requisitos: Paciente completamente estable y con el examen físico completo !!! Estudios especializados (TAC, RMN, estudios contrastados, estudios endoscópicos)

ESTUDIOS DIAGNOSTICOS Debe incluir 3 Rx Columna cervical Torax Pelvis Ecografia abdominal TAC/RMN

Consideraciones finales Evaluacion por especialistas Necesidad de traslado del paciente Con responsabilidad Con buena comunicación Con buena documentación Seguir protocolos bien definidos Cuidados continuos

Trauma a cabeza TAC - GCS Contusion Epidural Subdural SAH Rx de craneo Fracturas Deprimida lineal

Localizar el nivel de daño Solumedrol (metilprednisolona) Trauma espinal Inmobilización Rx cervical temprana AP, LAT, ODONTOIDE, Debe verse C1-T1 Localizar el nivel de daño Solumedrol (metilprednisolona) 30mg/kg en 1hora 5 mg/kg/hr por 23 horas

Trauma al tórax Verificar placa de torax Verificar enfisema subcutáneo Neumotórax Hemotórax Mediastino Verificar enfisema subcutáneo Movimiento de la cavidad toráxica Patrón respiratorio y calidad de los sonidos respiratorios

Trauma pélvico y de extremidades Evaluar color, pulso, deformidad, llenado capilar Prueba de embarazo y examen pélvico Fractura de pelvis- Fijador externo- sábana. Pérdida de hasta 3 litros de sangre Inspeccionar genitales masculinos antes del foley Sangre por uretra, hematoma de escroto y próstata alta - NO

Trauma abdominal Órganos mas afectados Bazo-trauma romo Hígado- penetrante Dolor abdominal luego de trauma Ecografia TAC abdominal Descartarlo en todo paciente con estado mental alterado

Que vamos a hacer???? Que está mal????? A- inmovilizar cuello, limpiar vía aérea, succionar. B – intubación, tubo de torax C- 2 líneas antecubitales angio 14-16 D- pupilas, GCS, AVPU E- remover ropa y arropar para prevenir hipotermia Rectal –foley, OROGASTRICO , RX Antibiótico y toxoide Transferir a centro de trauma

Conclusiones El éxito del buen manejo del paciente politraumatizado esta en el trabajo en equipo. Sospechar trauma cervical en todo momento Seguir los ABC’s Manejo y tratamiento sistemático Evaluación primaria y secundaria Transferencia a centro asistencial adecuado

GRACIAS!!