Adaptado del CD MBE del CES y de RDM MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA Adaptado del CD MBE del CES y de RDM

Generalidades I En Medicina y en las profesiones de la salud, el objeto del conocimiento es el de mejorar el cuidado de los pacientes y las comunidades La investigación es, sin ninguna duda, la mayor fuente de conocimiento La gestión en salud se realiza normalmente con base en la “experiencia personal” o en las conclusiones de estudios mal diseñados o hechos en animales

Generalidades II Gran parte de las decisiones clínicas se basan en el entrenamiento de pregrado (que se vuelve obsolescente) En la interpretación excesiva de experiencias propias o de los maestros (con pacientes individuales) O en la información comunicada por los colegas o los agentes farmacéuticos (de manera informal )… Al tiempo que se deja pasar información útil Por lo que se hace necesario: Abordar los problemas clínicos con base en los resultados de la investigación científica Torres, Mejía

¿Acaso no utilizamos la evidencia? Necesitaríamos leer más de 100 artículos semanales para incorporar los avances (y las controversias) a nuestro conocimiento Cambiaríamos por lo menos cuatro decisiones diarias si tuviéramos acceso a la mejor evidencia disponible

Los médicos y profesionales del sector deberían ser capaces de determinar: Si un ensayo clínico de una especialidad distinta a la suya está sesgado Si una revisión sistemática es buena o no tan buena En general, la calidad y validez de la literatura médica

Antecedentes I La comprobación de la existencia de variaciones inaceptables en la práctica médica Y el que sólo una minoría de las intervenciones de uso diario estaban apoyadas en estudios científicos fiables... Llevó a un grupo de médicos de la Universidad de McMaster a iniciar una nueva estrategia en la enseñanza y práctica de la medicina: Evidence Based Medicine (EBM) o (MBE), en español.

Antecedentes II La MBE surge ligada a: La introducción de la estadística y el método epidemiológico en la práctica clínica El desarrollo de herramientas que permiten la revisión sistemática de la bibliografía La adopción de la evaluación crítica de la literatura científica, como una forma de graduar su utilidad y validez

Definiciones I “La MBE es el uso concienzudo, documentado y explicito de la mejor evidencia para la toma de decisiones en la atención del paciente individual” D Sackett Significa integrar la experiencia clínica individual con la mejor evidencia clínica externa derivada de la investigación sistemática El término fue acuñado en la Universidad de McMaster en la década de los 80s.

Definiciones II MBE, es la Integración de la mejor evidencia obtenida de la investigación, con la experiencia clínica y los valores personales del paciente” “La MBE promueve el desarrollo de destrezas individuales y cognoscitivas para que el profesional de la salud sea un consumidor de la información científica, adopte una actitud profesional reflexiva y pueda utilizar adecuadamente las publicaciones médicas” D Sackett

En síntesis La medicina basada en la evidencia (MBE), es la manera de abordar los problemas clínicos, utilizando para su solución los resultados originados en la investigación científica.

Integración de la literatura científica Ensayos clínicos aleatorizados (ECA) Meta análisis Revisiones sistemáticas Guías de práctica clínica

Conclusión Practicar la MBE significa integrar la competencia clínica individual con la mejor evidencia externa disponible a partir de la investigación sistemática. Los buenos profesionales usan tanto la maestría clínica, como la mejor evidencia disponible, ninguna de las dos por separado es suficiente.

Aplicaciones I Asistencia en Salud Etiología Diagnóstico Pronóstico Tratamiento Prevención Análisis económicos Calidad de la atención basada en la evidencia

Lectura critica de la literatura y evaluación de la evidencia Aplicaciones II Saber aplicar los criterios adecuados para evaluar la evidencia, según el tipo de pregunta y el tipo de estudio que deba responderla. Lectura critica de la literatura y evaluación de la evidencia

La MBE no se restringe a los ensayos clínicos randomizados (RCT) I Practicar MBE consiste en localizar las mejores evidencias externas con las que responder a nuestras preguntas clínicas: Sobre pruebas diagnósticas: estudios transversales adecuados, realizados en pacientes sospechosos de padecer el trastorno de interés Sobre pronóstico: estudios de seguimiento establecidos en un punto precoz y uniforme del curso clínico de la enfermedad 41 41

La MBE no se restringe a los RCT II En otras ocasiones, las evidencias que necesitamos procederán de las ciencias básicas, como la genética o la inmunología Los ECA, las revisiones sistemáticas y los meta análisis son el “patrón oro” para juzgar si un tratamiento induce más beneficio que daño 42 42

El proceso de la MBE I Identificar el problema Convertir los datos en preguntas pertinentes y susceptibles de respuesta Determinar el tipo de estudio que mejor conteste a las preguntas Localizar la mejor evidencia para responder (publicaciones) 5. Analizar críticamente la validez y la utilidad de las evidencias disponibles 6. Aplicar los resultados en la práctica 7. Evaluar los resultados alcanzados

El proceso de la MBE II -PPAA- Resumen 1. Identificar una Pregunta clínica sobre el manejo del paciente particular 2. Identificar las Publicaciones recientes referidas a éste 3. Analizar críticamente la literatura encontrada en cuanto a metodología y contenido 4. Aplicar la mejor evidencia en la práctica -PPAA-

¿Cómo hacer la pregunta? El proceso de la MBE III ¿Cómo hacer la pregunta? La base para una búsqueda efectiva, comienza con una pregunta específica, pues el saber “traducir” esa pregunta en términos de búsqueda es un paso clave Tratar de concretar la pregunta

¿Cómo buscar la información? El proceso de la MBE IV ¿Cómo buscar la información? Revistas médicas: el medio más utilizado para actualizarse en Medicina NEJM: 12.6% JAMA: 7.2% BMJ: 7.6% Ann Int Med: 6.2% Arch Int Med: 2.4%

Saber convencional “Solo el 15% de las intervenciones están apoyadas por evidencia científica sólida” (BMJ) “Solo el 21% de los 126 diagnósticos y tecnologías terapéuticas evaluadas por US NIH están firmemente basadas en evidencia científica.” (Centre for EBM)

Análisis de la literatura Pocos artículos cumplen criterios de cientificidad metodológica Y pocos aplican los conceptos básicos de la Epidemiología y de la… práctica clínica frecuente

Búsqueda de la información I El mejor sitio para la búsqueda, son las bases de datos electrónicas Base de datos: un archivo que contiene datos en orden alfabético y cronológico y que permite encontrar un artículo en particular Hay dos tipos de bases de datos: generales y específicas No todas las bases de datos son adecuadas, depende del tipo de preguntas

Búsqueda de la información II “Harrison on line” “Up to date” “Scientific American Medicine” “Medline” “OVID” “Proquest”…

Búsqueda de la información III Para preguntas específicas: “Best Evidence Medicine”, “Cochrane library”, “Clinical Evidence”, “ACP Journal Club” Contienen información prefiltrada y basada en evidencias

http://www.uptodate.com/home/index.html

http://clinicalevidence.bmj.com/ceweb/index.jsp

Búsqueda de la información IV Para revisiones sistemáticas: Cochrane Library 3 meses CD-ROM/Internet Incluye RCT, Revisiones, Meta análisis, Protocolos

Base de datos COCHRANE Revisiones sistemáticas y Meta análisis RCT Ensayos Clínicos Randomizados Guías de práctica clínica Revistas bajo criterios de MBE

http://www.cochrane.org/index_es.htm

Búsqueda de la información V Para guías de práctica clínica Practice guideline (PG): Instrucciones desarrolladas de forma sistemática, cuyo propósito es ayudar al médico y al paciente a tomar decisiones sobre la modalidad de atención más apropiada para unas circunstancias clínicas específicas

15% del grupo experimental (GE) y 25% grupo control (GC) Evaluación de los artículos I 15% del grupo experimental (GE) y 25% grupo control (GC) RR: Frecuencia del GE/Frecuencia GC 15/25 = 0.75 RRA: Frecuencia del GC – Frecuencia del GE 0.25 - 0.15 = 10% RRR: 1- RR 1- 0.75 = 25% NNT: 1/RRA 1/0.10 = 10

Evaluación de los artículos II Evaluar los IC Determinar el NNT

Evaluación de los artículos III Exactitud de una prueba diagnóstica: estudios transversales Pronóstico: estudios de seguimiento Tratamiento: ECC (RCT) ECC, meta análisis, revisiones sistemáticas: Patrón de Oro

NIVELES DE EVIDENCIA   Grado I Evidencia obtenida a partir de al menos un ensayo clínico randomizado y controlado bien diseñado. Grado II - 1 Evidencia obtenida a partir de ensayos clínicos no randomizados y bien diseñados. Grado II - 2 Evidencia obtenida a partir de estudios de cohortes (2ª: prospectivo y 2b: retrospectivo). Grado II - 3 Evidencia obtenida a partir de múltiples series comparadas en el tiempo, con o sin grupo control. Incluye resultados "dramáticos" producidos por experimentos no controlados (p. Ej. Penicilina en los años 40). Grado III Opiniones basadas en experiencias clínicas, estudios descriptivos o informes de comités de expertos.

Fuerza de la recomendación Nivel de la evidencia A: Existe adecuada evidencia científica para adoptar una práctica. I, II- 1 B: Existe cierta evidencia para recomendar la práctica. II- 1, II- 2 C: Hay insuficiente evidencia para recomendar o no recomendar la práctica. III D: Existe cierta evidencia para no recomendar la práctica. E: Existe adecuada evidencia científica para no adoptar la práctica.

Aplicación al paciente individual I Debe acompañarse de: Experiencia clínica Sentido común Evaluación de los requerimientos del paciente

Aplicación al paciente individual II Preguntas generales: ¿Son válidos los resultados de este estudio? ¿Cuáles son los resultados? ¿Son útiles estos resultados para el paciente individual?

Mensaje final “¡La evidencia externa puede informar, pero nunca reemplazar la experticia del clínico!”