Prof. Dr. Abelardo García de Lorenzo y Mateos Cátedra de Medicina Crítica y Metabolismo EL PACIENTE QUEMADO CRÍTICO conceptos básicos

Quemado Crítico diferencias con politrauma –Extensa superficie tisular a reparar –Pérdida de piel (barrera): Mayor riesgo de infecciones –Pérdidas cutáneas de líquidos con proteinas, minerales y micronutrientes (síndrome de deficiencia agudo) –Peor acceso venoso, más riesgo de infecciones por catéter –Largas estancias en UCI (Soporte nutricional prolongado)

Residencial Casas de pisos Areas deprimidas  Llama & Eléctricas & Químicas (adultos)  Escaldaduras (niños y ancianos)

OBJETIVOS

  Priorizar e iniciar tratamiento  Traslado  Tipos de quemaduras. Edema  Patologías de Compromiso Vital  Volemia, Vías (A&V)  SedoAnalgesia  Scores y Triage  Muerte (SIRS/SDMO)

Clasificación General de las Quemaduras  Mecanismo  Profundidad  Extensión  Gravedad

Clasificación por Mecanismos-Agentes Térmicos  LLama  Escaldadura  Electricidad  < 1000 v  > 1000 v  Químico  …..

Clasificación por Profundidad

–Epidérmica:primer grado –Dérmica Superficial:segundo grado –Dérmica Profunda:segundo grado –Subdérmica:tercer grado

epidérmica dérmica profunda subdérmica dérmica superficial

Eritema y dolorRoja, edema, ampollas, muy dolorosaBlanca, no dolor, dura

Fisiopatología de la quemadura en la fase aguda Edema: Consecuencia inmediata SHOCK HIPOVOLÉMICO & HIPOXIA CELULAR

Edema  Local  Sistémico

Fisiopatología de la Quemadura Aumento de la permeabilidad capilar Quemaduras pequeñas: máximo edema a las 8-12 h Quemaduras extensas: máximo edema a las h

Multifactorial  Tejido destruido x el calor (desnaturalización de proteínas y ruptura de células)  Necrosis y trombosis en la vasculatura dérmica  Estasis en el tejido perilesional (que aumenta con la hipovolemia)

Tres zonas de daño

HiperemiaHiperemia: mínima lesión celular con importante vasodilatación y aumento del flujo celular. Fácil recuperación celular EstasisEstasis: alteración circulatoria local (agregados de plaquetas y neutrófilos, depósitos de fibrina, edematización de las células endoteliales, pérdida de la deformabilidad de los eritrocitos) con viabilidad celular. si la isquemia persiste puede llevar a necrosis evolución dependiente de deshidratación, presión, hiper-resucitación e infección CoagulaciónCoagulación: muerte irreversible con formación de escara a partir de la degradación local de las proteínas

Clasificación por Extensión Palma de la mano (sin dedos) = 1 % SQ

Clasificación por Gravedad: FACTORES DE RIESGO LOCALES EXTENSIÓN PROFUNDIDAD LOCALIZACIÓN INHALACIÓN GENERALES EDAD LESIONES ASOCIADAS PATOLOGÍA MÉDICA RESUCITACIÓN TARDÍA

Índice de gravedad ABSI

Traslado

Criterios para el traslado a CSUR  >10% SCT  Profundas (subdérmicas) de al menos el 1 % SCT  En localizaciones especiales (cara, genitales, manos, pies, articulaciones, periné)  Eléctricas y químicas  Síndrome de inhalación  Asociadas a trauma  Asociadas a síndromes compartimentales  En edades extremas  Con patología previa

Traslado: Datos a consignar Hora O Etiología Lugar Peso Talla Edad Vía de perfusión Tratamiento inicial Extensión Profundidad Localización Complicaciones ANAMNESIS-EXPLORACION-ANALITICA

Tratamiento analgésico Agua fría Mórficos –Bolos –Dolor de fondo –Rescate

Monitorización básica. Médica –Peso (Kg) –Diuresis Adultos: 0,5-1 ml/kg/h Niños: 10-20ml/h –Frecuencia cardiaca: lpm –Tensión arterial media: mmHg –Estado de conciencia

Monitorización básica. Analítica –Na P : mEq/l –Na U : > 20 mEq/l –K P : 4,5-5 mEq/l –Cl P : mEq/l –Hb-Hto: 10 g/l % –Ácidosis láctica –Gasometría/SaO 2 y Carboxihemoglobina –Rabdomiolísis

Examinar gravedad de la quemadura Etiología Localización Extensión Profundidad Inhalación

Prioridades

 Exploración de la función respiratoria  Exploración del sistema circulatorio  Exploración del sistema neurológico  Mantenimiento del volumen intravascular  Mantenimiento de la función renal

 Examinar la gravedad de la quemadura  Tratamiento in situ de la quemadura  Tratamiento analgésico  Evaluar el resto de los sistemas

Sistema - ÓrganoCambio PrecozCambio Tardío CardiovascularHipovolemiaHiperdinamia PulmonarHipoventilaciónHiperventilación MetabólicoCatabolismoAnabolismo UrinarioOliguriaDiuresis GastrointestinalIleoHipermotilidad CutáneoHipoperfusiónHiperemia InmunológicoInflamaciónAnergia SNCAgitaciónObnubilación Respuesta de órganos y sistemas a la quemadura

Exploración de la función respiratoria Síndrome de Inhalación –CO, aldehidos, sulfuros –Otros productos de combustión –Carboxihemoglobina Agresión térmica interna –Supra e Infraglótica Agresión térmica externa –Facial – Cervical - Torácica

FASES de la lesión x inhalación  In situ: Hipoxia aguda. Asfixia  Primeros días: Vía aérea, EAP, LPA  Complicaciones tardías: LPA, Neumonía, SDRA

Tratamiento de la lesión x inhalación  O %  Intubación  Humidificación  VM  Broncodilatadores ?

Exploración del sistema circulatorio  Frecuencia cardiaca  Pulsos periféricos  SaO 2  Presión arterial  Electrocardiograma

Mantenimiento volumen intravascular  Canalización vía central y/o vías periféricas –Percutánea –Zona no quemada –Primer control analítico –Perfusión adecuada

Cantidad: diuresis y otros signos vitales [PiCCo; eco …]

Mantenimiento de la función renal. Débito urinario  Sondaje vesical –Cantidad –Calidad –Control analítico

Exploración del sistema neurológico Glasgow Coma Score –Respuesta motora (M) (1-6) –Respuesta verbal (V) (1-5) –Apertura de ojos (O) (1-4)

Estabilidad función gastrointestinal  Sondaje nasogástrico –Análisis jugo gástrico –Disminución tensión –Disminución isquemia –Instauración AEP

HIA/SCA

Evaluar complicaciones añadidas  Etiología  Politraumatismos  Intoxicaciones  Neurológicas  DMO/FMO

Teoría de los tres estadios quemadura calma antes de la tempestad SIRS CARS SDMO SIRS CARS SDMO 0 – 5 Días 5 – 7 Días 7 – … Días

-específico- Tratamiento -específico- de la quemadura

–Lavados –Cobertura –Fasciotomía-Escarotomía –Curas “a pie de cama” –Quirófano »Desbridar »Injertos autólogos »Injertos heterólogos »Piel de banco y/o de cadáver

Medidas generales en el paciente quemado crítico –Tratamientos concomitantes Profilaxis tromboembólica Profilaxis antitetánica Profilaxis úlcera de Curling Profilaxis antibiótica Soporte nutrometabólico Regulación de la temperatura Apoyo sicológico

Caraterísticas de la respuesta metabólica  Fiebre  Pérdida de músculo esquelético Magnitud de la respuesta = Extensión de la SCQ inicio SIRS = SCQ % máxima respuesta (doble de normal) con SCQ  60 %

Cálculo de requerimientos calórico-proteicos en función de la SCQ

Guía para el soporte nutricional en el paciente Quemado Crítico. Grados de Recomendación Valoración nutrometabólica (B) Nutrición Precoz: Enteral (A), Parenteral (B) Emplear -preferentemente- la vía enteral (abordaje intestinal) (A) Cubrir objetivos calórico-proteicos (nutrición mixta/complementaria) (A) –40-50 kcal totales/día; Razón kcalnp:gN de :1 –Proteinas: 2,0-2,5 g AA/kg/d. Aporte de Glutamina –Glucosa: 4-5 mg/kg/mn. Glucemia > 100 y < 200 mg/dl –Lípidos: < 1 mg/kg/mn. Lípidos de la sedación Nutrición órgano y sistema específica (B) –Farmaconutrientes –Normalización: electrolitos (K, P) y micronutrientes (Mg, Se, tiamina, Zn) –Evitar sobrealimentación