Jorge Julián Calle B. Médico Psiquiatra U de A Trastornos del sueño

Reseña Histórica Grecia antigua: Demócrito. Insomnio causado por malnutrición Edad Media: alteración del sueño por Epilepsia y asma Siglo XVII: Willis. Describe insomnio, piernas inquietas y pesadillas 1960’s : Identificación apnea del sueño 1970’s : Desarrollo de centros de sueño

Fisiología Sueño: estado fisiológico reversible, recurrente, disminución de estímulos, inmovilidad Animales de sangre caliente 1/3 de la vida RN 17 horas, adulto 7 horas Actividad electroencefalográfica * Parámetros Actividad electromiográfica accesorios Actividad electrooculográfica Etapas del sueño I (5-10%)- II (50%) : Superficial-Ligero. III-IV (20-25%): Sueño profundo. MOR (20%).

EEG mixto , Dientes de sierra Theta, husos, K, delta Tumescencia MOR NO MOR Paradójico ortodoxo Sueños - EEG mixto , Dientes de sierra Theta, husos, K, delta Tumescencia Disautonomía Control SNC Atonia muscular Poiquilotermia Control térmico Limpieza y consolidación de la memoria +GH, -TSH

Ciclo Circadiano Afectado por: Función neuroendocrina: GH, defensa, cortisol Temperatura – Melatonina Afectado por: Ruido y temperatura Fisiológicos y emocionales Entorno físico Edad**, premórbido y condición general Pérdida de peso

Neurobiología Núcleo supraquiasmático (ciclo) Regulador de luz Temperatura Tiempo sin dormir

Neurobiología Vigilia DA, NA, AC SRA Locus Ceruleos Hipotálamo posterior MOR AcC Tegmental Dorsolateral Pedunculo pontino No MOR 5HT Telencéfalo basal Tálamo N.Tracto Solitario N. Dorsal Rafe

Historia Clínica Inicio Frecuencia Concomitantes Desencadenantes Hora de acostarse Tiempo de latencia Despertares y horas Hora de despertarse y levantarse

Historia Clínica Método del despertar Horarios de comida, ejercicio, trabajo Semana y fin de semana Habitación Esposa Enfermedad Registro diario del sueño Polisomnografía Laboratorios

Clasificación DSM IV Disomnias Insomnio Hipersomnio Narcolepsia T. Respiratorios T. Circadianos (jet lag, fase retrazada, turnos) Parasomnias (pesadilla, terror nocturno, sonambulismo, somniloquios) Asociados a enfermedad mental Asociados a enfermedad médica y abuso de sustancias

Prevalencias Insomnio transitorio 18-27 % Insomnio crónico 9 % Hipersomnia 2-5 % SAHOS 2-8 % Ronquido 3-24 % Piernas Inquietas 15-34 %

Insomnio

“Los trastornos del sueño son muy comunes en la población general y contribuyen a un compromiso del rendimiento académico, laboral, a accidentes de trabajo o de tránsito, alteraciones del afecto, alteración en el desempeño social y disminución en la satisfacción marital” Vanegas M, Enfoque del paciente con trastornos del sueño

Consecuencias clínicas de la alteración del sueño Labilidad afectiva, irritabilidad y alteraciones cognoscitivas, tiempo de reacción más lento. Deprivación del sueño por sí mismo no causa delirium ni psicosis. Hipertensión pulmonar, insuficiencia cardiaca derecha y paro cardíaco nocturno puede estar asociado por apnea grave del sueño

Insomnio Generalidades La queja de insomnio es 1,3 – 2 veces mas frecuente en mujeres La queja aumenta con la edad Aumenta en pacientes con enfermedades médicas

Insomnio Generalidades Puede llevar a discapacidades comportamentales – Falla en roles sociales, abuso de alcohol y predisposición a la depresión

Insomnio Dificultad en iniciar (>30´), mantener el sueño ó NO reparador Malestar diurno: anergia, irritabilidad, enlentecimiento, incomodidad Psiquiátricos Adultos 1:3 una vez al año 3 hombres : 4 mujeres 3 ancianos : 2 adultos Infantes >escolares <6.5 horas --- accidentes, células K

Tipos Transitorio Medio Largo Situacional Inicial Medio Terminal

Insomnio Clasificación Etiología Duración Gravedad Naturaleza

Insomnio TRANSITORIO CRONICO PRIMARIO SECUNDARIO

Insomnio Transitorio Por definición es un síntoma que ocurre en personas que por lo general duermen bien Es el de mas frecuente consulta 2-3 noches sin poder dormir

Insomnio Transitorio Factores desencadenantes Estrés emocional agudo Ambientales - Ruido, calor, “jet lag”, cambios de turno Enfermedad médica aguda Uso de medicaciones

Tratamiento Insomnio Transitorio Por lo general no requiere un tratamiento específico, solo si hay compromiso de la funcionalidad BDZ´s de corta duración Hipnóticos no benzodiacepínicos Higiene del sueño

Insomnio De corta duración 3 semanas ó menos Desencadenantes Estrés agudo Enfermedad médica general Hospitalización - Hasta el 80% Principal complicación - evolucionar hacia un insomnio crónico

Insomnio De corta duración Manejo Hipnóticos por un período corto de tiempo – Benzodiacepinas o de tercera generación Higiene del sueño

Insomnio Crónico Su duración es de semanas, meses e incluso años 10-20% de los pacientes tienen un cuadro severo Factor desencadenante principal es el estrés emocional crónico

Insomnio Crónico Etiología Primario Trastornos psiquiátricos – mas frecuentes S. de piernas inquietas y movimientos periódicos de las extremidades S. Apnea ó hipopnea del sueño Uso prolongado de somniferos y otros medicamentos Enfermedades médicas generales

Insomnio Crónico Psicofisiológico – asociado a malos hábitos De inicio en la infancia Sin hallazgos objetivos

Insomnio crónico Psicofisiológico No se debe a otro trastorno del sueño, a enfermedad médica o a efectos de medicamentos Diagnóstico de exclusión Combinación de factores Predisponentes Perpetuadores Precipitantes

Predisponentes ó constitucionales Pueden pasar desapercibidos, son relativamente constantes y si no se les presta atención, la recuperación suele ser mas lenta o hay mas posibilidades de recaída. Pueden transformar un insomnio transitorio en crónico Son las condiciones que determinan el umbral para desarrollar el insomnio Los mas comunes son la depresión recurrente, la predilección por dormirse tarde, la personalidad ansiosa y la historia de insomnio crónico

Predisponentes ó constitucionales Genéticos Diferencias individuales Lesiones anatómicas o funcionales en algunos sistemas de neurotrasmisores Hiperalertización

Perpetuadores No están presentes durante el comienzo del insomnio, pero aparecen como consecuencia de hábitos que se adquieren en busca de solución al problema y puede ser causa suficiente para mantener el insomnio

Perpetuadores Permanencia prolongada en cama Horario irregular par levantarse Ansiedad frente a las consecuencias Expectativa de una mala noche Medicamentos y cafeína Siestas Alertamiento condicionado frente al dormitorio

Precipitantes A menudo fácil de identificar, el insomnio permanece a pesar de que este factor desaparezca

Precipitantes Eventos del desarrollo – adolescencia o envejecimiento Condicionamiento – temores Enfermedades Cambios circadianos

Patrones de sueño en UCI 2 h en las primeras 48 h, tras cirugía no cardiaca , estadío I Alteraciones en ciclo Alteraciones en la arquitectura:*gravedad, mejora al 4-7 día, delirium, no solo estrés Consecuencias: Afectivas, cognitivas, TEC, HTP, ICC, paro. No psicosis

Sueño en hospitalizados Menos grave Interrogatorio poco confiable Insomnio transitorio 71% - 80% (Berlin et al 1984) Cuando intervenir: Después de 8 días No transitorios, síntomas diurnos

Etiologías Múltiples Insomnio transitorio leve por Ajuste Ansiedad o TDM Personalidades - Narcisos y obsesivos Psicosis Delirium Inducido por sustancias Debido a enfermedad médica Insomnio por movimiento en extremidades

Medicamentos y otras sustancias

Acorta latencia del sueño Fragmenta Tolerancia Apneas Suprime MOR OH Acorta latencia del sueño Fragmenta Tolerancia Apneas Suprime MOR Aumenta delta SPI Opioides Aumentan tiempo total Disminuyen eficiencia

Fármacos e insomnio OH Seudoefedrina, fenilefrina Imipramina, ISRS (estimulantes, SPI) Aldomet, diureticos, clonidina (pesadillas, SPI) Cimetidina Estimulantes

Fármacos e insomnio Hipnóticos Metales pesados L dopa Butirofenonas (SPI), fenotiacinas Tetraciclinas (pesadillas) Tabaco, AO, esteroides, tiroxina

Psicopatología

Esquizofrenia Anorexia Fragmenta, invierte Disminuye: eficiencia, latencia a MOR, delta Aumenta: latencia a sueño y MOR Anorexia Fragmenta, fatiga diurna,altera eficiencia Reduce el MOR

Ansiedad Depresión Fragmentación, fatiga, baja eficiencia Aumenta latencia del sueño Depresión Fragmentación, insomnio terminal Aumenta la latencia Acorta la latencia MOR y sueño delta

Enfermedad médica Disritmias EPOC Endocrinos Embarazo Neuro: epilepsias, cefaleas, ACV Degenerativas GI CA

Tratamiento Manejo de enfermedad de base Higiene del sueño Técnicas conductuales Fármacos Buena relación medico paciente

Higiene del sueño Levantarse siempre a la misma hora Sitio iluminados en el día No siestas No OH, cafeína, nicotina Despertador a hora fija No comida ni líquidos <2hs Colchón firme, almohada cómoda Habitación Baño agua caliente

Acuéstese con sueño Ir al baño antes Escribir pendientes No leer, no T,V. Levantarse si lleva 30´ Una noche mala “no importa”

Higiene del sueño Ambientales Dormitorio confortable – luz, ruido, ventilación y colchón Temperatura entre 18 y 22 grados Despertador para levantarse La cama solo para dormir y para la actividad sexual

Higiene del sueño Hábitos Horario regular para levantarse y acostarse Ejercicio físico durante el día No duerma durante el día

Higiene del sueño Consumo Cene alimentos ricos en triptofano Alimentación sana y equilibrada No proteínas ni grasas en la noche No grandes cantidades en la cena No chocolate ni mucho líquido antes de acostarse No coma si se despierta en la noche No alcohol no cafeína

Técnicas conductuales Relajación muscular Hipnosis Imaginería guiada, paradoja, paro, PA, resolución de problemas

Fármacos Trazodona, Zolpidem, ATC, Melatonina, BZD Bajas dosis, corto tiempo Precaución en viejitos, EPOC, ICC, obesos De inicio rápido vs de acción retardada Calambres: Valium, Rivotril Delirium: haloperidol TDM: doxepina, trazodona, mirtazapina ATC (empeoran SPI), litio (poliuria), ISRS (estimulantes)

Somnolencia diurna excesiva Tiempo total de sueño inadecuado No se dan cuenta de su somnolencia por hipoprosexia Síntomas diurnos Kleine Levin: Hipersomnia Primaria, bruxismo, hipersexualidad, bulimia, confusión DX. EEG, TLMD( <5,10,>10´) Tto: metilfenidato, Li++

Apnea del sueño Tipos Obstructiva: hay esfuerzo Central: NO hay esfuerzo o es escaso Hipopnea <1/3 del flujo aéreo Apnea: sin flujo x 10 seg Índice de gravedad Índice respiratorio (número de apneas o hipoapneas en 1 hora) >5, SaO2<85%, síntomas a la RxS Tratamiento Tiroides, ORL, Nutricionista, NO OH, NO sedantes, CPAP, Cx Sobrevida en graves 8 a 10 años

Narcolepsia Prevalencia: 0.05% Somnolencia diurna, cataplejía, síntomas de fase REM (parálisis, alucinaciones) Tratamiento No cura Dextroanfetaminas, metilfenidato Siestas profilácticas Antidepresivos (Inh REM:Anafranil)

Síndrome de Piernas Inquietas “Deseo irresistible para mover las piernas” Se empeora durante la noche y en reposo Se alivia con el movimiento 80% pueden presentar el S. movimientos periódicos de las piernas

S. Movimientos Periódicos de las Piernas Presencia de movimientos repetitivos y estereotipados de las piernas durante el sueño Ocurren cada 20 a 90 segundos Pueden causar microdespertares Pueden aparecer cuando el paciente se recuesta y lo hace difícil conciliar el sueño

Síndrome de Piernas Inquietas Enfermedades asociadas Deficiencia de hierro – embarazo y anemia Niveles bajos de ferritina se asocian a mayor severidad y con incremento en MPP Enfermedad renal terminal y como causa de retiro prematuro de hemodiálisis Neuropatía periférica 50% con SPI idiopático tienen historia familiar

SPI y MPP Fisiopatología desconocida, se sugiere una alteración dopaminérgica Se estima que hay activación anormal en algunas partes del tronco cerebral, tálamo y cerebelo Diagnóstico – clínica y estudio de sueño

SPI y MPP Tratamiento Agentes dopaminérgico carbidopa-levodopa Complicación – empeoramiento de los síntomas en horas de la tarde Bromocriptina (ag D2) y pergolida (ag D1 y D2) Opioides Benzodiacepinas Otros - Anticonvulsivantes

Piernas Inquietas Malestar y hormigueo nocturno, movimientos involuntarios en sacudidas 0.5- 5 seg, flexores, 20/40 seg IRC, anemia, lesión de nervios periféricos, embarazo, vejez, idiopático Tratamiento Corregir anemia, IRC Quitar fármacos BZD’s

Parasomnias Terrores nocturnos Delta No ensoñación Grito agitación Pesadillas MOR Ensoñaciones 2da mitad de la noche Ansiedad, depresión Tratamiento: siestas cortas vespertinas Terrores nocturnos Delta No ensoñación Grito agitación Mejoran con la edad

Sonambulismo Somniloquio Trastorno conductual MOR Bruxismo Enuresis nocturna Distonía nocturna Ronquido primario Muerte subita del lactante Calambres sobresaltos del sueño Parálisis del sueño

Trastornos psiquiátricos e insomnio

Categorías Diagnósticas del Insomnio Relacionado con: Ansiedad Trastornos Afectivos Psicofisiológico primario Otros trastornos psiquiátricos S. Piernas inquietas Enfermedades Neurológicas Enfermedades Médicas Consumo de hipnóticos Mala Higiene del sueño T. Ritmo circadiano Mala percepción del sueño Estímulo físico ambiental Consumo de alcohol Idiopático

Trastornos psiquiátricos e insomnio 50% corresponden a un trastorno psiquiátrico No se mencionan la esquizofrenia, la anorexia nervosa, distimia, etc.

Trastornos Afectivos Polisomnografía: Aumento de la densidad del MOR en la primera mitad de la noche Aumento del tiempo total MOR Disminución de la latencia MOR Disminución del estadío 4 Lo mas frecuente es el insomnio terminal

Depresión Enmascarada El cuadro depresivo se ve dominado por tensión, irritabilidad, labilidad emocional, fatiga, disprosexia y cefalea Al avanzar en la entrevista se encuentra una disminución del tono afectivo y retraimiento social El trabajo se convierte en una carga La ansiedad se agrava con el insomnio No hay tristeza

Depresión parcialmente tratada A menudo los síntomas no han remitido en su totalidad Otras veces es un efecto secundario de los antidepresivos Los AD´s pueden llevar a un SPI

Esquizofrenia Fragmenta, invierte Disminuye: eficiencia, latencia a MOR, delta Aumenta: latencia a sueño y MOR

Trastorno Afectivo Bipolar (TAB)

¿Todo insomne es un ansioso que se ignora? La Ansiedad ¿Todo insomne es un ansioso que se ignora?

La Ansiedad Insomnio de conciliación Debe diferenciarse de depresión

La Ansiedad Neuroanatomía Locus Ceruleus Ataques de pánico TAG Balance sueño/vigilia Inducción de sueño paradójico

La Ansiedad Neuroanatomía Formación reticular Ascendente Trastorno de Pánico? Regulación de estados emocionales Regulación de vigilia

La Ansiedad Neuroanatomía Sistema Límbico Ataques de pánico TAG Integración de emociones Contenido emocional de los sueños

La Ansiedad Neuroanatomía Tálamo Génesis de emociones Regulación del sueño

La Ansiedad Neurotrasmisores Serotonina Trastorno de pánico TAG TOC Aparición de sueño lento Inducción de sueño paradójico

La Ansiedad Neurotrasmisores Noradrenalina Trastorno de pánico TSPT Aumento del tono Regulación de sueño paradójico

Diferencia Depresión Ansiedad Tiempo en cama aumentado Insomnio terminal Polisomnograma S. Paradójico aumentado Latencia S. Paradójico reducida Tiempo en cama reducido Insomnio de conciliación Polisomnograma S. Paradójico reducido Latencia S. Paradójico aumentada

Anorexia Fragmenta, fatiga diurna, altera eficiencia Reduce el MOR

Demencias Trastorno de la continuidad del sueño y desaparición del sueño de ondas lentas Síntoma de alarma

Polisomnografía Indicada en insomnio refractario – después de 6 meses de tratamiento Insomnio mas hipersomnio Cuando se sospecha SAHS y SPI

GRACIAS

Tratamiento Insomnio Crónico Conocer la causa y tratarla Aspectos educativos y comportamentales La intervención no-farmacológica es confiable y duradera No es necesaria a largo plazo

Tratamiento Terapia comportamental Entre mas crónico mas le sirve para los factores perpetuadores Es la indicada en pacientes con insomnio psicofisiológico y con inadecuada higiene del sueño Además como terapia adicional en otros trastornos Busca saber que piensa el paciente cuando se despierta y su comportamiento

Tratamiento Terapia comportamental Terapia control de estímulo – Son instrucciones diseñadas para eliminar comportamientos incompatibles con la inducción del sueño Acostarse solo con sueño Cama - solo para dormir Levantarse después de 30 minutos sin dormir Horario estricto No siestas

Tratamiento Terapia comportamental Terapia de restricción del tiempo en la cama Terapia de relajación

Tratamiento Terapias cognitivas Trata de reestructurar los pensamientos negativos Falta de sueño – fracaso 8 horas de sueño Descripción de la peor noche Busca descatastrofizar el insomnio

Tratamiento Terapia cognitiva Intención paradójica

Tratamiento Farmacológica Los hipnóticos no deben ser los únicos, aunque son útiles El riesgo de dependencia se ha exagerado Tener cuidado cuando el paciente empieza a mostrar tolerancia

Gracias