Abuso y dependencia de sustancias HOSPITAL SAN VICENTE DE PAUL DEPARTAMENTO DE PSIQUIATRIA PROGRAMA DE ADICCIONES

El placer y el dolor se acuestan siempre en la misma cama Proverbio checo

Panorama Pandemia Mundial Prevalencia vital del 40.1 % de trastornos Mentales en población general de 18 a 65 años en Colombia. Sustancias Psicoactivas 10.6% Abuso de Alcohol, el más frecuente en los hombres Las adicciones son la quinta causa de morbimortalidad en el mundo, con tendencia a empeorar Informe preliminar Estudio Nacional de Salud Mental, Min Protección Social, 2004

Panorama Cigarrillo primera causa de muerte prevenible en el mundo Alcohol primera causa de muerte prevenible en América Primeras causas de trastorno del sueño Asociación cada vez más clara con demencia Asociación directa con todo tipo de agresiones, muertes violentas y trastornos mentales Solo 1 de cada 10 recibieron atención adecuada Asumir papel humanitario y de servicio

Definiciones Fármacos o medicamentos: sustancias que introducidas en un organismo vivo pueden modificar una o varias de sus funciones y se utilizan con fines terapéuticos Drogas: sustancias con efectos psicoactivos, con capacidad de producir abuso o dependencia, susceptibles de ser autoadministradas y causan deterioro o daño

Definiciones Relatividad cultural Uso: Consumo no nocivo, sin impacto. Hábito: Costumbre por adaptación a efectos Abuso: Uso no aprobado, peligroso (orgánico), dañino (pob. especiales), disfuncional. Dependencia: Síntomas cognoscitivos, conductuales y fisiológicos que indican pérdida de control y consumo continuado de una sustancia a pesar de problemas significativos.

ABUSO DE SUSTANCIAS DSM - IV Un patrón desadaptativo de consumo de sustancias que conlleva un deterioro o malestar clínicamente significativos, expresado por uno (o más) de los ítems siguientes durante un período de 12 meses: 1.- Consumo recurrente de sustancias, que da lugar al incumplimiento de obligaciones en el trabajo, la escuela o en casa (p. ej., ausencias repetidas, rendimiento pobre, abandono) 2.- Consumo recurrente de la sustancia en situaciones en las que hacerlo es físicamente peligroso

ABUSO DE SUSTANCIAS DSM - IV 3.- Problemas legales repetidos relacionados con la sustancia 4.- Consumo continuado de la sustancia, a pesar de tener problemas sociales recurrentes o problemas interpersonales causados o exacerbados por los efectos de la sustancia. B. Los síntomas no han cumplido nunca los criterios para dependencia.

Dependencia Estado crónico, recurrente, caracterizado por la búsqueda y uso compulsivo de la sustancia Depende de la predisposición biológica y de los efectos cerebrales y mentales de la droga No depende de la capacidad de provocar síndrome de abstinencia Variables: Control, tiempo, impacto-

DEPENDENCIA DE SUSTANCIAS DSM - IV Un patrón desadaptativo de consumo de la sustancia que conlleva un deterioro o malestar clínicamente significativos, expresado por tres (o más) de los ítem siguientes en algún momento de un período de 12m: 1.- Tolerancia , definida por uno de los siguientes: a).- Necesidad de cantidades crecientes de la sustancia. b).- El efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye

DEPENDENCIA DE SUSTANCIAS DSM - IV 2.- Abstinencia, definida por uno de los siguientes: a).- El síndrome de abstinencia característico para la sustancia b).- Se toma la misma sustancia para aliviar o evitar los síntomas de abstinencia. 3.- La sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante un período más largo de lo que inicialmente se pretendía. 4.- Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo

DEPENDENCIA DE SUSTANCIAS DSM - IV 5.- Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención, el consumo o en la recuperación de los efectos de la sustancia 6.- Reducción de importantes actividades sociales, laborales o recreativas 7.- Se continúa tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas psicológicos o físicos recidivantes o persistentes, que parecen causados o exacerbados por la sustancia

DEPENDENCIA DE SUSTANCIAS DSM - IV Especificar si: Con dependencia fisiológica: signos de tolerancia o abstinencia Sin dependencia fisiológica: no hay signos de tolerancia o abstinencia

Factores de riesgo en la infancia Pobre rendimiento académico Falta de religiosidad Psicopatología Comportamientos sociopáticos (Trastorno de conducta) Impulsividad Uso temprano de alcohol (con permisividad parental) Pobre autoestima Pobre relación con los padres Uso de drogas entre amigos Uso de drogas entre adultos Newcomb et al. 1986

Consecuencias del consumo... Alteraciones Neuropsiquiátricas y cognitivas Daño de órgano blanco La malnutrición u otras condiciones médicas generales puede resultar de inapropiadas dietas e higiene personal. La intoxicación o la abstinencia pueden asociarse a traumas debidos a la incoordinación motora o al trastorno del juicio. El uso de estimulantes puede llevar a alteraciones cardiovasculares como arritmias, infartos, ECV o dificultades respiratorias.

Consecuencias del consumo... El uso de jeringas contaminadas puede causar infección con el VIH, hepatitis, tétano, malaria, vasculitis, septicemia, endocarditis bacteriana y fenómenos embólicos. Comportamientos agresivos con lesión a otras personas o a sí mismo; tanto que estos individuos tienen un riesgo de casi un 10% de cometer suicidio Las drogas ingeridas durante el embarazo, conducen a malformaciones o trastornos en el desarrollo del feto o a síndrome de abstinencia en el neonato.

Diagnóstico Dual Las manifestaciones psiquiátricas pueden ser atribuidas al consumo de la droga, caso en el cual se hablaría de un trastorno psiquiátrico inducido por drogas El consumo de una droga puede develar un trastorno psiquiátrico para el cual el paciente está predispuesto El consumo de una droga puede exacerbar un trastorno psiquiátrico preexistente La conexión puede ser coincidencial

Atención Primaria 25 – 40 % de las hospitalizaciones están relacionadas con el abuso de sustancias y sus secuelas 10 – 16% pacientes en consulta medica general tienen problemas relacionados con adicciones Arch Intern Med.1999;159:913-924

Suicidio Riesgo de intento de suicidio dos veces mayor en alcohólicos que en población general. La tasa de suicidio es 20 veces mayor en adictos a la heroína, 7 veces mayor en adictos a la marihuana y la cocaína y 5 veces mayor en adictos al bazuco. El riesgo de intento de suicidio y el policonsumo están fuertemente relacionados, exceso de riesgo 40 veces en los consumidores de 4 o más sustancias. MODULO DE ATENCIÓN DE EMERGENCIAS PSIQUIÁTRICAS EN CUIDADO MÉDICO PRIMARIO Franklin Escobar Córdoba

Factores que predisponen a los drogadictos a desarrollar comportamiento suicida - Disponibilidad de la cantidad letal de la sustancia - Uso intravenoso - Personalidad antisocial - Disforia - Impulsividad - Depresión - Intoxicación MODULO DE ATENCIÓN DE EMERGENCIAS PSIQUIÁTRICAS EN CUIDADO MÉDICO PRIMARIO Franklin Escobar Córdoba

Vía de recompensa

THC

THC Cannabis Sativa Delta 9 tetrahidrocannabinol Droga de entrada Curiosidad Sustancia ilegal más consumida Adolescencia y juventud Máximo en años 70´s

THC Intoxicación máxima 10-30 minutos Duración 2-4 h Vida media 50 h Interacción de la droga y situación de consumo

THC Enlentecimiento del tiempo Aumento del apetito y sed Sentidos más agudos Euforia Introspección aumentada Sensación de relajación Autoconfianza Deseo sexual aumentado Ilusiones

THC Alucinaciones Conjuntivitis Olor fuerte Midriasis Taquicardia Sequedad en la boca Ansiedad Depresión Paranoia

THC Memoria Discriminación táctil Funcionamiento motor estimación del tiempo

THC Altera las relaciones funcionales normales entre el sistema límbico y el neocortex Afecta la síntesis de proteínas y ácidos nucleicos interfiriendo en el metabolismo cerebral y formación de ADN/ARN Disminución del recuento espermático Cambios en el SNC y el comportamiento crónicos

Nicotina 3 de cada 5 fumadores han intentado dejarlo y 9 de 10 desean dejarlo La prevalencia de dependencia a la nicotina es del 20% Menos del 25% de los individuos que lo intentan dejan el cigarrillo en el primer intento; la mayoría requiere de 3 a 4 intentos antes de dejarlo definitivamente. En Antioquia la prevalencia de consumo de cigarrillo a lo largo de la vida fue del 24.2% y de 27.5% en el último año (Dirección Nacional de Estupefacientes, 1996). En Colombia la prevalencia a lo largo de la vida es del 28.3% (31.8% en hombres y 25.1% en mujeres) (Torres & Montoya, 1997).

Nicotina Alto poder adictivo. La mayoría de los fumadores (95%) consumen altos niveles de cigarrillos al día (más de 5) Un 14% de los fumadores consume su primer cigarrillo al despertar y un 50% en la primera media hora Un 29% nunca ha podido suspender su consumo más allá de una semana, y entre quienes lo hicieron sólo un 20% lo logró más allá de 1 año, siempre y cuando estuvieran participando de un tratamiento intensivo. Un 40% de quienes fueron sometidos a laringectomía y un 50% de los sobrevivientes a una cirugía por cáncer de pulmón, trataron de fumar posteriormente.

Nicotina Entre los que sufrieron un ataque cardíaco, 40% recayeron mientras estaban aún en el hospital y la mayoría lo hizo en las primeras 48 horas de dejar la unidad de cuidados intensivos. El craving por el cigarrillo es una experiencia común que habla de la magnitud de la dependencia a la nicotina (Stolerman & Jarvis, 1995).

Cocaína

Cocaína Hidroclorato de cocaína Crack base libre Intranasal vida media de 90 minutos efectos euforizantes 15-30 minutos Se detecta en orina hasta 36 horas Primary Care Companion J Clin Psychiatry 1999;1:109-113

Cocaína Alteraciones Neuropsiquiátricas Midriasis Hiper o hipotensión Diaforesis Escalofrío Nauseas-vómito Pérdida de peso

Cocaína Precordialgia Arritmias Confusión Convulsiones Euforia Hiperalerticidad Grandiosidad Juicio alterado

Cocaína Paranoia 68-84% Conducta violenta 55% Homicidio 31% Suicidio 18-21% Transmisión de VIH Relaciones sexuales precoces

Cocaína Bloqueo afectivo Fatiga Tristeza Aislamiento social Ansiedad Intranquilidad Hipervigilancia Conductas estereotipadas

Cocaína Acidosis respiratoria y metabólica Paro respiratorio IAM Desprendimiento de placenta Nacimiento prematuro Bajo peso al nacer

Cocaína 55% dual Trastornos afectivos Trastornos de la personalidad TDAH T de ansiedad T sicóticos

Opiáceos

Opiáceos Heroína principalmente en hombres Relación 3:1 Área urbana 18-25 años Desempleados Sistema de recompensa / endorfinas

Opiáceos Arrebato eufórico / éxtasis Miosis Disminución de la motilidad gastrointestinal Sedación, relajación Habla confusa Alteraciones de atención y memoria

Opiáceos Intoxicación Permeabilizar vía aérea Naloxona 1.2mg IV repetir hasta 3 dosis c/minuto (narcan) Signos vitales c/ 15 minutos Observar 24 horas

Opiáceos Abstinencia Síndrome gripal Ansiedad Disforia Bostezos Sudoración Rinorrea Lagrimeo Midriasis Piloerección

Opiáceos Abstinencia HTA Taquicardia Alteración del sueño Escalofrío Dolor muscular Nauseas Vómito Diarrea Fiebre

Opiáceos Clonidina Naltrexona Benzodiacepinas Analgésicos no narcóticos Antiespasmodicos Metadona

Éxtasis

Extasis

Éxtasis Derivado de las anfetaminas. 3 – 4 metilendioximetanfetamina (MDMA). Anorexígeno (Merck, 1914). Acid house, máquina, trance – música industrial / electrónica 15 – 28 años. Principales sensaciones: euforia, reducción de hambre, cansancio y sueño, aumento de autoestima, de sensibilidad emocional, afectividad, locuacidad, deshinibición y empatía.

Éxtasis Efectos entre media hora y cuatro horas – variable, peligroso. Tolerancia – abstinencia. Efectos negativos y residuales: ausencia de sed, taquicardia, insomnio, pérdida de apetito, sudoración, sequedad de boca, tensión mandibular, movimientos lingüales, sofocación, temblor, náuseas, cambios en la percepción de los colores.

Éxtasis 10% población carece de enzima. Importante efecto de sustancias adicionales: cafeína, analgésicos, antibióticos, antidepresivos, efedrina, ketamina, estrignina. Sx residuales vs abstinencia: insomnio, anorexia, depresión, agotamiento, irritabilidad, ansiedad, cefalea, dolores musculares. Alteración de neuronas serotoninérgicas – neurotoxicidad.

Éxtasis Sx psiquiátricos: T. De ansiedad, psicóticos – paranoides, reacciones catatónicas – S.N.M. Potencial letal: golpe de calor, hipertensión, arritmias, edema pulmonar, I.R.A, falla hepática, hemorragia cerebral, muerte súbita.

Éxtasis

Popper Nitrito de amilo, estimulante y vasodilatador. Se vendía como afrodisiaco. Forma líquida, incoloro e inoloro. Inhalación. Frascos, tubos de ensayo. Efecto en pocos segundos: euforia, sociabilidad. Bajón, agotamiento y depresión.

Popper Relajante muscular liso. Enrojecimiento en cara y cuello. Taquicardia, mareo, hipotensión, cefalea, vómito. Tolerancia y dependencia física. Duración breve, dosis repetidas, potencial letal. Síncope, ataxia, delirium, carcinógeno.

Tratamiento Desintoxicación: solo es el primer paso La mayoría necesitan mínimo 3 meses de tratamiento Identificar y tratar comorbilidad WHO 2001

Niveles de cuidados / Severidad de enfermedad Hospitalización Comunidad Terapéutica Hospital día Ambulatorio Grupos de autoayuda

Papel del Médico General Tamizaje – CAGE AID Identificar y tratar episodios de intoxicación aguda y abstinencia Información y motivación Ayudar a resolver la ambivalencia y la negación Realizar pruebas de HIV Entrevista familiar Remisión WHO 2001

Tamizaje – CAGE AID Alguna vez ha sentido la necesidad de controlar o bajar la cantidad de alcohol o drogas que consume? Alguna vez se ha sentido usted incómodo porque alguien criticaba su forma de consumir? Alguna vez se ha sentido avergonzado o culpable de su forma de consumir? Alguna vez se ha tomado usted un trago o ha consumido drogas temprano en la mañana para aliviar los efectos de la resaca de la noche anterior Arch Intern Med.1999;159:913-924

Pronóstico Son enfermedades crónicas y recurrentes Remisión 35 – 60 % de pacientes No es desesperanzador NIDA 2007

La efectividad del tratamiento de la dependencia a drogas es comparable con el porcentaje de éxito del tratamiento de otras enfermedades crónicas como Diabetes, HTA y asma NIDA 2008

Bibliografía GALANTER, Marc & KLEBER, Herbert. Textbook of Sustance Abuse Treatment. The American Psychiatric Publishing. Third Edition. 2004. LORENZO, Pedro & Cols. Drogodependencias. Editorial Médica Panamericana, Tercera Edición. Madrid, 2009. MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. República de Colombia. Resultados preliminares del Estudio de Salud Mental. Oficina Asesora de Comunicaciones, Boletín No. 26. Bogotá. Marzo de 2004. Neuroscience of psychoactive substance use and dependence. World Health Organization. Genova, 2004. www.nida.nih.gov