Estrategia de diseño, implantación y evaluación de un modelo de seguridad clínica en los hospitales de Catalunya, basado en EFQM, para las áreas quirúrgicas, UCI, urgencias y hospitalización

Hospitales participantes H.G. Hospitalet-CSI H.C.Alt Penedès CS Garraf- Sant Camil H.Vall d'Hebron IMAS-H.Mar H.Sant Pau Fundació Puigvert H.Clínic C.Hosp.Vic H.Esperit Sant H.U.Mútua de Terrassa Badalona S.Ass FP H.de Mollet H.de Sant Celoni H.Santa Caterina-IAS H.de Palamós H.Verge Cinta Tortosa Pius Hospital de Valls Xarxa Santa Tecla Althaia CS Maresme

Organización Clínic

European Foundation for Quality Management http://ww.efqm.org

Objetivos acordados Pacto con la dirección Analizar un efecto adverso grave con metodología ACR Check list Valoración preoperatoria Implantación de sistema de notificación de efectos adversos Elaborar tabla con los indicadores de seguridad previamente acordados

Análisis causa raíz (ACR) Error activo Causa Proximal Condiciones latentes Proceso para identificar las causas que han contribuido a la aparición de un incidente Causas inmediatas Condiciones latentes

Características del ACR Se centra en el sistema y en los procesos, no en la práctica individual “¿Quién?” no tiene interés Finalidad no punitiva Identifica los cambios necesarios en los procesos para evitar la repetición del caso Precisa de recursos: personal, tiempo, sala de reuniones…

Objetivo final: aprender

Fases del ACR Planificación. Equipo de trabajo Recogida de datos y comprensión del hecho Identificación de las causas subyacentes más importantes Elaboración del plan de acción

Administración de succinilcolina im en lugar de metilergonovina Sala de partos Administración de succinilcolina im en lugar de metilergonovina Paro respiratorio Equipo de trabajo E. Comas (ICGON), P. De Santos (ANE), E. González (DQSC), E. Gratacós (ICGON) J. Grau (DQSC), S. Hernández (ICGON), A. Plaza (ANE), I. Salgado (ICGON), M. Sallés (DQSC), M. Santiñà (DQSC i coordinador)

Causas identificadas La comadrona administró una medicación sin comprobar que era realmente la indicada. Los fármacos están puestos en la misma nevera, y todos juntos por falta de espacio. Las muestras biológicas en la misma nevera ocupan espacio. El personal no había cenado, ni descansado. El personal no tenía experiencia y desconocía los efectos del relajante muscular. El Anectine® viene desde farmacia en bolsa a granel.

Plan de acción Formación y elaboración de protocolos de administración de fármacos Mantener ordenada la nevera. Protocolo Disponer nevera de mayor capacidad Nueva ubicación de muestras biológicas Instalar fuente de agua Formación en conocimiento y habilidades Suministro de Anectine en cajas

Objetivos acordados Pacto con la dirección Analizar un efecto adverso grave / trimestre con metodología ACR Check list en todos los pacientes Valoración preoperatoria Implantación de sistema de notificación de efectos adversos Elaborar tabla con los indicadores de seguridad previamente acordados

INDICADOR ACTIU RESULTAT 2008 (%) Infecció d’espai quirúrgic en cirurgia neta SI 3,9 Incidència d’infecció quirúrgica en cirurgia neta protèsica protèsi de maluc i genoll 2,8 2,5 Freqüència d’incidències en el control de gases NO Freqüència d’incidències en el control de material Retorn no previst a quiròfan en 72 h. Cirurgia programada Cirurgia urgent 0,43 1,53 Mortalitat durant les primeres 24 h. 0,04 0,61 Transfusions no previstes Intervencions quirúrgiques realitzades amb un nombre de professionals apropiat a la intervenció 100 Profilaxi quirúrgica antibiòtica correcta Peces i mostres biològiques correctament identificades Broncoaspiració Reaccions anafilàctiques Reintubacions a REA (3-4 hores post-quiròfan)

Tareas pendientes ACR: cumplimiento del plan de acción Infección en cirugía limpia y protésica. Planes de trabajo de mejora, si procede Sistemática para el análisis de resultados Periodicidad de emisión de resultados Método de comparación de resultados Responsable/s de la evaluación y análisis