VII Foro Regional: Fortalecimiento de Sistemas de Salud Basados en APS Quito, Ecuador – Octubre 2007 PROCESOS DE CAMBIO Y DESAFÍOS PARA LOS SISTEMAS DE SALUD BASADOS EN LA ESTRATEGIA RENOVADA DE APS Eduardo Levcovitz, MD, MSC, Ph.D Jefe de la Unidad de Políticas y Sistemas de Salud Área de Fortalecimiento de Sistemas de Salud

PROCESOS DE CAMBIO Y DESAFIOS DE LOS SISTEMAS DE SALUD BASADOS EN APS GUIÓN: Cambios/Reformas en los sistemas de salud en ALC Sistemas segmentados y fragmentados Desafíos de los sistemas de salud basados en APS

BREVE HISTÓRIA DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN EL SIGLO XX Hasta los años 20: Campañas Sanitarias Años 20 - 40: Seguro Social (Bismarck ) Años 50 - 70: “Welfare Sate” (Beveridge )

BREVE HISTÓRIA DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN EL SIGLO XX Condiciones Sociales y Económicas Años 70-80: Intersectorialidad; Determinantes Sociales; Extensión Cobertura; Atención Primaria de Salud (Alma-Ata: OMS ) Ambiente físico SALUD Servicios de salud Influencias biológicas Factores Culturales, Étnicos, y de Genero-Edad Años 80- 90: “Reformas” - Eficiencia económica en la gestión y reducción del gasto público en salud (Instituciones Financieras Internacionales )

SISTEMAS DE SALUD EN ALC SERVICIO NACIONAL DE SALUD SEGURO SOCIAL DE SALUD “EMPRESARIAL”

www.lachealthsys.org Fuentes de Información Perfiles de Sistemas de los Países

“REFORMAS” DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN ALC DE LOS ’80 Y ’90 REFORMAS DE SALUD REFORMAS DEL ESTADO Las reformas se han vinculado a los procesos de ajuste macroeconómico, reducción del tamaño y rol del Estado y desregulación de los mercados ocurridos en los países de la Región en los 80’s y 90´s

“REFORMAS” DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN ALC DE LOS ’80 Y ’90 Las reformas no respetaran las características únicas de cada país (históricas, políticas y de organización sanitaria) y siguieran una tendencia a adoptar los patrones “de moda” y las recetas uniformes dictadas por los Instituciones Financieras Internacionales

“REFORMAS” DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN ALC DE LOS ’80 Y ’90 RESULTADOS PROBLEMAS Se identificaron las diversas funciones que realizan los sistemas de salud y en muchos países se separaron estas funciones. El sector privado adquirió mayor importancia en el aseguramiento y en la provisión de servicios . La creación y desregulación de los mercados del aseguramiento y provisión de servicios condujo a la multiplicación de agentes intermediarios en competencia. La competencia para captar clientes con capacidad de pago profundizó la segmentación y la inequidad Esos mecanismos elevaron los costos de transacción y debilitaron el rol rector del Ministerio de Salud

“REFORMAS” DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN ALC DE LOS ’80 Y ’90 RESULTADOS PROBLEMAS Se inició la búsqueda de nuevas fuentes de financiamiento. La introducción de cuotas de cobro a los usuarios y otros mecanismos de pago en el punto de atención aumentaron el gasto de bolsillo y la inequidad.

“REFORMAS” DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN ALC DE LOS ’80 Y ’90 RESULTADOS PROBLEMAS Se introdujo la disciplina fiscal en el sector público, con énfasis en la sostenibilidad financiera. El gasto público social se redujo en la mayoría de los países. La implementación de mecanismos estrictos de control de costos condujo a pérdidas en infraestructura pública y en recursos humanos

“REFORMAS” DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN ALC DE LOS ’80 Y ’90 RESULTADOS PROBLEMAS La implementación de compromisos de gestión mejoró la gestión de servicios, en algunos países. Se inició la aplicación de criterios de eficiencia y efectividad en la provisión de servicios. La introducción de casi-mercados en el sector público deterioró la salud pública. La introducción de incentivos económicos a la provisión de servicios individuales llevó a la priorización de servicios curativos por sobre acciones preventivas y promocionales. Se ha avanzado poco en la mejoría del desempeño y de la efectividad de los sistemas y en la calidad de la atención

“REFORMAS” DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN ALC DE LOS ’80 Y ’90 RESULTADOS PROBLEMAS Muchos países crearon fondos específicos para aquellos con capacidad contributiva y para los que no pueden contribuir La creación de fondos específicos condujo a la pérdida de solidaridad en el financiamiento del sistema, acentuando la segregación poblacional, y profundizando la inequidad en el acceso y en los resultados de salud.

“REFORMAS” DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN ALC DE LOS ’80 Y ’90 RESULTADOS PROBLEMAS Se implementaron mecanismos de focalización y se crearon “paquetes básicos” para las poblaciones pobres y marginadas. Los “paquetes básicos” con planes de prestaciones distintos en calidad y cantidad para los diversos estratos de población profundizaron la segmentación La cobertura no aumentó como se esperaba y el incremento de la demanda por servicios de salud no pudo ser satisfecho por la escasez de recursos asignados a mejorar la provisión de servicios

“REFORMAS” DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN ALC DE LOS ’80 Y ’90 RESULTADOS PROBLEMAS En la mayoría de los países se buscó aumentar la participación local en la administración de servicios mediante procesos de descentralización Procesos incompletos de descentralización profundizaron la falta de rectoría y la inequidad geográfica en la provisión de servicios de salud. La fragmentación de la red de entrega de servicios se profundizó y hoy es uno de los rasgos más característicos de los sistemas de salud en la región, donde operan múltiples agentes sin coordinación y a menudo en competencia unos con otros

“REFORMAS” DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN ALC DE LOS ’80 Y ’90 PROBLEMAS Pocos países han enfrentado el desafío de desarrollo y capacitación de los RECURSOS HUMANOS de forma a adaptarse a las nuevas características del sector público y a hacer frente a los retos generados por las reformas

“REFORMAS” DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN ALC DE LOS ’80 Y ’90 Las reformas se han centrado en aspectos de gestión, relacionados con la eficiencia económica, descentralización, privatización, separación de las funciones de financiamiento/provisión, y autonomía de unidades prestadoras de servicios

SISTEMAS DE SALUD “REFORMADOS” SERVICIO NACIONAL DE SALUD REFORMAS DEL SISTEMA DE SALUD SEGURO SOCIAL DE SALUD “EMPRESARIAL”

PROCESOS DE CAMBIO Y DESAFIOS DE LOS SISTEMAS DE SALUD BASADOS EN APS Fin del Capitulo 1…. Capitulo 2: Sistemas segmentados y fragmentados Bienvenido al Sistema de Salud Entre por aquí

UN FANTASMA RECORRE LOS SISTEMAS DE SALUD DE ALC …..

Segmentación según capacidad de pago Fragmentación operativa EN LAS AMERICAS PREDOMINAN LOS SISTEMAS SEGMENTADOS / FRAGMENTADOS Segmentación según capacidad de pago Fragmentación operativa

SEGMENTACIÓN Coexistencia de subsistemas con distintas modalidades de financiamiento, afiliación y provisión, cada uno de ellos “especializado” en diferentes estratos de la población de acuerdo a su inserción laboral, nivel de ingreso, capacidad de pago, posición económica y clase social. Este tipo de organización institucional consolida y profundiza la inequidad en el acceso de salud entre los diferentes grupos poblacionales. En términos organizacionales, coexisten uno o varias entidades públicas, el seguro social, y diversos financiadores/aseguradores y proveedores privados, dependiendo del grado de introducción de mecanismos de mercado.

FRAGMENTACIÓN Coexistencia de muchas unidades o entidades no integradas en la red de servicios de salud. La existencia de múltiples agentes operando sin integración no permite la adecuada estandarización de los contenidos, la calidad, el costo y la provisión de las prestaciones de salud y conduce a la existencia de redes de servicios que no trabajan coordinadamente, coherentemente o de manera sinérgica, sino que tienden a ignorar o a competir con los otros prestadores, lo que genera incrementos en los costos de transacción y promueve una asignación ineficiente de los recursos en el sistema como un todo.

LIMITACIONES DE LOS SISTEMAS SEGMENTADOS/FRAGMENTADOS Segmentación de los aportes financieros/pools de riesgos Fuentes COTIZACIONES DEL EMPLEO FORMAL IMPUESTOS GENERALES Y ESPECIFICOS Publicas Privadas CONTRIBUCIONES DE LOS HOGARES A FONDOS COMUNITARIOS PRIMAS PRIVADAS Externas PRESTAMOS Y DONACIONES INTERNACIONALES

LIMITACIONES DE LOS SISTEMAS SEGMENTADOS/FRAGMENTADOS Regresividad y insuficiencia del financiamiento con predominio de pago del bolsillo

Inequidades de acceso y utilización LIMITACIONES DE LOS SISTEMAS SEGMENTADOS/FRAGMENTADOS Inequidades de acceso y utilización Grandes diferencias en derechos asegurados, niveles de gastos per cápita y grado de acceso a los servicios, beneficios y oportunidades en salud por distintos estratos de la población

LIMITACIONES DE LOS SISTEMAS SEGMENTADOS/FRAGMENTADOS RECTORÍA DÉBIL: marco regulatorio insuficiente y fiscalización inadecuada COSTOS DE TRANSACCIÓN ELEVADOS Administración, propaganda, vendas y intermediación Ausencia de planificación y programación integrados Focalización y micro-seguros que constituyen “pools” de riesgos reducidos Clientelismo, corporativismo y corrupción Insuficiente capacidad de elaboración de contratos con proveedores y uso de mecanismos de pago generadores de incentivos perversos

Hospital Ambulatorio Alcaldía Seguro Social Centro de Salud LIMITACIONES DE LOS SISTEMAS SEGMENTADOS/FRAGMENTADOS ONG Hospital EFICIENCIA EQUIDAD Ambulatorio Alcaldía Seguro Social Centro de Salud Superposición de redes, ausencia de complementariedad de servicios y de continuidad de cuidados, imposibilidad de atención integral

Quienes estén como Manolito levanten la mano!!!! Fin del Capitulo 2 …. Quienes estén como Manolito levanten la mano!!!! Capitulo 3: Desafíos de los sistemas de salud basados en APS

+ CONVERGENCIA INTER-INSTITUCIONAL INTEGRACIÓN OPERATIVA Para evitar el desespero colectivo … CONVERGENCIA INTER-INSTITUCIONAL + INTEGRACIÓN OPERATIVA ESTRATEGIAS PARA ENFRENTAR LA SEGMENTACIÓN Y LA FRAGMENTACIÓN

CONVERGENCIA INTERINSTITUCIONAL Fortalecimiento de la RECTORÍA / CONDUCCIÓN de la Política Sectorial DIALOGO POLÍTICO/SOCIAL entre múltiples actores CONVERGENCIA INTERINSTITUCIONAL Harmonización e integración del FINANCIAMIENTO Alineamiento y Armonización de la COOPERACIÓN INTERNACIONAL ESTRATEGIAS PARA ENFRENTAR LA SEGMENTACIÓN Y LA FRAGMENTACIÓN REDES integradas y integrales de Servicios Incorporación de los conocimientos de los PROGRAMAS a las organización de lo SISTEMAS INTEGRACIÓN OPERATIVA Construcción de capacidades en Salud Publica/FESP Sistemas de Salud basados en APS

Información y conocimiento PRINCIPIOS DE POLÍTICA PÚBLICA PARA FORTALECIMIENTO DE SISTEMAS DE SALUD BASADOS EN APS SALUD PARA TODOS Información y conocimiento Derechos Humanos Atención Primaria de Salud Promoción de la Salud Protección Social

EVOLUCIÓN DE LOS VALORES/PRINCIPIOS QUE ORIENTAN LOS SISTEMAS DE SALUD Asistencia Publica y Caridad para pobres y indigentes ESTADO BENEFACTOR PROTECCIÓN SOCIAL UNIVERSAL COMO DERECHO CIUDADANO REFORMAS: Acceso según capacidad de pago Seguridad Social formal para trabajadores industriales 50’s/70’s 80’s/90’s Siglo XXI Siglo XX 20’s/40’s

EXTENSIÓN DE LA PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD CONFERENCIA SANITARIA PANAMERICANA - 2002 ASAMBLEA MUNDIAL DE LA SALUD – 2005 Resolución WHA58.33

EL DESAFÍO FUNDAMENTAL QUE ENFRENTAN LOS SISTEMAS DE SALUD DE LOS PAÍSES DE LA REGIÓN ES .... “ Garantizar a todos los ciudadanos la PROTECCIÓN SOCIAL UNIVERSAL en materia de salud, eliminando o reduciendo al máximo las desigualdades evitables en la cobertura, el acceso y la utilización de los servicios y asegurando que cada uno reciba atención segundo sus necesidades y contribuya al financiamiento del sistema segundo sus posibilidades”

PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD GARANTÍA QUE LA SOCIEDAD OTORGA A TRAVÉS DE LOS PODERES PÚBLICOS para que un individuo o grupo de individuos pueda satisfacer sus necesidades y demandas de salud, obteniendo acceso a los servicios de una manera adecuada a través de alguno de los subsistemas de salud existentes en el país, sin que la capacidad de pago sea un factor restrictivo

CONDICIONES PARA LA EXTENSIÓN DE LA PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD SOLIDARIDAD EN EL FINANCIAMIENTO: intergeneracional, entre diversas categorías ocupacionales, entre grupos de diverso ingreso, y entre poblaciones expuestas a diferentes riesgos sanitarios SEGURIDAD FINANCIERA DEL HOGAR: que el financiamiento de los servicios de salud no constituya una amenaza para la estabilidad económica de las familias ni para el desarrollo de sus miembros.

CONDICIONES PARA LA EXTENSIÓN DE LA PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD ACCESO A LOS SERVICIOS: disponibilidad de la oferta necesaria y oportuna para la provisión de servicios y eliminación de barreras físicas, geográficas y económicas. DIGNIDAD EN LA ATENCIÓN: provisión de la atención con calidad, calidez y oportunidad y en condiciones de respeto a las características étnicas, culturales de genero, de edad y de orientación sexual

Ley / Resolución / Norma Años en que países de ALC promulgaron normas legales reconociendo la salud como derecho universal País Año Ley / Resolución / Norma Argentina 1989 Ley 23.661 Bolivia 1998 Decreto Presidencial 25.265 Brasil 1988/90 Constitución Federal; Leyes 8.080 y 8142 Colombia 1993 Ley Nº 100 Costa Rica 1973 Ley General de Salud 5395 Chile 1985 Ley 18.469 Cuba 1976 Carta Constitucional Rep. Dominicana 2001 Ley 87 Ecuador 2002 Ley 80 RO 670 El Salvador 1983

Ley / Resolución / Norma Años en que países de ALC promulgaron normas legales reconociendo la salud como derecho universal País Año Ley / Resolución / Norma Guatemala 2001 Ley de Desarrollo Social, Dec. 42 Guyana 1980 Carta Constitucional Haití 1987 Honduras 1982 México 2003 Ley General de Salud Nicaragua 1997 Panamá 1972 Paraguay Ley 836 Perú 2002 Ley 27.812 Venezuela 1999

Sistema Único de Salud - SUS (Brasil) INICIATIVAS DE LOS PAÍSES PARA LA EXTENSIÓN DE LA PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD Sistema Único de Salud - SUS (Brasil) Seguro Integral de Salud - SIS (Perú) Seguro Popular de Salud (México) Gratuidad universal en la atención (México DF) Régimen Subsidiado del SGSSS (República Dominicana) Aseguramiento Universal en Salud (Ecuador) Seguro comunitario de Cazaapa (Paraguay)

INICIATIVAS DE LOS PAÍSES PARA LA EXTENSIÓN DE LA PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD Seguro Universal Materno-infantil SUMI (Bolivia) Seguro Nacional de Salud (Bahamas, Trinidad & Tobago, Aruba) Garantías Explicitas en Salud (Chile) Afiliación subsidiada por el Estado a la Caja Costarricense de Seguro Social - CCSS (Costa Rica) Seguros Provinciales de Salud Materno-Infantiles (Argentina) Programa Oportunidades (México)

INICIATIVAS DE LOS PAÍSES PARA LA EXTENSIÓN DE LA PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD Misión Barrio Adentro (Venezuela) Revisión legislativa de la Ley 100 (Colombia) Extension de beneficios a familiares dependientes del Seguro Social (El Salvador) Extensión de Cobertura de APS en áreas rurales (Guatemala, Honduras) Seguro Básico Universal (Massachussets y California, EUA) Seguro de Medicamentos (Québec, Canadá)

INICIATIVAS PARA LA EXTENSIÓN DE LA PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD Expansión de esquemas clásicos de seguro social, inclusive incorporación de trabajadores informales Ampliación de los mecanismos y proyectos de extensión de la cobertura de los sistemas de salud SINERGIA Y COHERENCIA Diseño de vínculos entre mecanismos previos y otros mecanismos de protección e iniciativas públicas (superar fragmentación, segmentación y mejorar equidad) Promoción y desarrollo de estrategias innovadoras de protección, incluyendo iniciativas de base comunitaria

ESPACIOS DE INTERVENCIÓN LIDERAZGO Y CAPACIDAD INSTITUCIONAL INFORMACIÓN, CONOCIMIENTO E INNOVACIÓN INTELIGENCIA, CREATIVIDAD, DISCUSIÓN, COMPROMISO Y OSADÍA PLANIFICACIÓN Y COORDINACIÓN