ANESTESIA EN EL PACIENTE OBESO MR1 DIANA TORRES CHAVEZ

DEFINICIÓN.

EVALUACIÓN PREOPERATORIA

EFECTOS FISIOPATOLÓGICOS

SISTEMA RESPIRATORIO  ↑VO2 y VCO 2.  ↑ del trabajo respiratorio, miopatía  ↓ Distensibilidad torácica y pulmonar  ↓ CRF,VRE, CPT, CVF.OM: patrón restrictivo  Eucápnicos  ↑ en la resistencia de la VA: PEEPi y ↓ Vol. pulmonar  Hiperreactividad VA  OHS / OSA

SÍNDROME OBESIDAD-HIPOVENTILACIÓN  Desensibilización del centro respiratorio debido a la hipercapnia derivada de trastornos del sueño.  Hipercapnicos,↓ PaO2  Obesidad principal factor de riesgo.  Somnolencia.  Cardiomegalia.  Policitemia.  Hipoxemia e hipercapnia.  Síndrome de Pickwick.  Hipertensión pulmonar.  Corpulmonar.

APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO  Episodios de apnea e hipopnea durante el sueño.  Prevalencia del 70% en la población obesa (50% OM).  Aumento de la morbi – mortalidad peri operatoria  Aumento del riesgo de no ventilación/no intubación?  Periodos de apnea  Somnolencia diurna  Ronquidos fuertes  Cefalea matutina  Despertar nocturnos frecuentes.

“STOP – BANG”  Tamizaje para AOS.  Snoring  Tiredness  Observed apnea  Pressure  BMI  Age  Neck  Genere Ronquidos Cansancio durante el día Episodios presenciados de apnea Hipertensión > 35 kg/m² Edad > 50 años Circunferencia > 40cm Masculino

SISTEMA CARDIOVASCULAR  Gasto cardiaco aumenta 0.1 L/min por cada Kg adicional. ↑ VO2 absoluto  ↑ del volumen sanguíneo y sistólico.  Hipertensión sistémica.  3-4 mmHg PS y 2 mmHg PD por cada 10 kg.  Hipertensión pulmonar.  Falla cardiaca.  Enfermedad isquémica cardiaca.

VÍA AÉREA SUPERIOR 0 Limitación de los movimientos de flexoextensión cervical, por las almohadillas grasas cervicotorácicas. 0 Apertura de boca limitada por la grasa submnetoniana. 0 Disminución del diámetro de la vía aérea superior por el aumento de tamaño de partes blandas, con predisposición a la obstrucción, especialmente durante el sueño. 0 Glotis alta y anterior.

GASTROINTESTINAL Hernia hiatal Aumento de PIA Aumento del contenido gástrico Disminución del pH, contenido intragastrico a pesar del ayuno Alto riesgo de aspiración

SISTEMA ENDOCRINO Y METABÓLICO  Glucosa Aumento de ingesta calórico Aumento de glicemia Hiperinsulinismo Intolerancia a los carbohidratos Retención de Na Diabetes  Ácidos grasos Aumento de triglicéridos circulantes Depósitos en los tejidos Aumento de la producción de colesterolHDL Formación de cálculos y enfermedad coronaria

MORBILIDAD Y MORTALIDAD ASOCIADAS A LA OBESIDAD MÓRBIDA

FARMACOCINÉTICA DE LA OBESIDAD 0 Unión a proteínas plasmáticas 0 Composición corporal 0 Flujo sanguíneo

FARMACOCINÉTICA DE LA OBESIDAD Unión a Misma composición plasmática que normal proteínas Cambios en la composición corporal Mayor cantidad de masa magra Relación de masa magra/ grasa disminuida Aumento del gasto cardiaco a tejido graso

INDUCTOR PropofolTiopental

OPIOIDE S Remifentanyl: mayor concentración plasmática en relación con PCT, se debe administrar con PCI Fentanyl: sobrestimación de la dosis, se calcula con PCT, y el infusión con masa farmacocinética sin alteración del aclaramiento PCT sobredosificación mFK= 52/[1+(196,4 x e-0,025TBW /100

RELAJANTES MUSCULARES RMND Hidrofilicos, tienden a limitar su volumen de distribución. Vecuronio: PCT aumento del aclaramiento PCI: aclaramiento normal Rocuronio: ajustar a PCI no aumenta aclaramiento Cisatracurio: PCT, aumenta su aclaramiento

INHALADOS Sevorane, desfluorane Menor liposolubilidad en sangre y en lípidos Desfluorane menor solubilidad en lípidos Mas rápido despertar Adecuada estabilidad hemodinámica Isorane Mayor solubilidad Mayor estabilidad hemodinámica sobretodo en compromiso cardiovascular

EN LA SALA 0 Retos: 0 Posición del paciente 0 La preoxigenación 0 Los fármacos de la inducción 0 Los dispositivos de la intubación 0 La elección y dosis del relajante 0 Dispositivos alternativos para el control de la vía aérea.

POSICIÓN 0 Equipo necesario 0 Camillas y mesa quirúrgica del tamaño y resistencia adecuada 0 Personal suficiente, o grúas para la movilización del paciente 0 Mayores riesgos de ulceras por presión, lesiones radiculares 0 Rabdomiolisis

POSICIÓN DE INTUBACIÓN

ESTOMAGO LLENO, SECUENCIA RÁPIDA??? Riesgo Mas de 25 cc y pH menos de 2,5 en el 70% de OM Aspiración 1 de 3275 anestesias, no se relaciona con IMC >35 Vaciamiento gástrico normal, pero con residuo Si no hay factores de riesgo no se recomienda secuencia de inducción rápida Ranitidina y metoclopramida de rutina 30 minutos antes de la inducción

PREOXIGENACIÓN 0 Importancia vital 0 Oxigeno al 100% x 3 minutos 0 5 respiraciones a la CPT 0 CPAP - PEEP

VENTILACIÓN CON MASCARILLA 0 M. antecedentes de ronquidos, no sello 0 O. Obesidad IMC superior a 26 kg/m2 0 A. edad mayor de 55 años 0 N. ausencia de dientes

INTUBACIÓN 0 Posición ya descrita 0 Obesidad, por si sola no aumenta la dificultad de intubación 0 La dificultad aumenta en OM con perímetro cervical mayor a 40 cm y mallampati > a III 0 Aumento 10 veces el riesgo

ALTERNATIVAS 0 Paciente con predictores y SAHOS 0 Intubación despierto o fibrobroncoscopia Mascara laríngea fastrac

REDUCCIÓN DE LA HIPOXIA 0 Cambios ya descritos en cuanto a mecánica pulmonar 0 Mayor riesgo de hipoxia y atelectasias 0 Utilización de PEEP titulada de 10 cm mejora la oxigenación 130mm, en comparación sin PEEPy reduce la presencia de atelectasias

SAOS 0 Incremento del riesgo de hipoxemia 0 Dificultad para ventilación 0 Aumenta con el decúbito 0 Aumenta notablemente con la inducción 0 Dificultando a IOT

PROPOFOL Y DESFLUORANE Rapido aclaramiento 1800cc/min V 1 normal al igual que en V2 por lo que el bolo inicial no se altera V3: en infusión, redistribución con acumulación y aclaramiento lento. El software realiza la corrección automática en babas de TIVA a peso corregido PesoIdeal + 50%-70% del diferencial

POST OPERATORIO  Extubación  Completamente despierto.  Capaz de seguir órdenes. Analgesia adecuada  Relajación residual. Normotermia  UCI/UCE  Cardiópatas.  OSA/OHS.  Cx Prolongada.  CPAP / BiPAP  Reiniciar lo antes posible.

OBESO MÓRBIDO  Atelectasias  Neumonìa  TVP / TEP  Depresión respiratoria por opioides  Agravar AOS  Recuperar sentado  Espirometría incentiva, Presión positiva intermitente  Equipo de CPAP o NPPV 1as 24 horas POP  Seguir profilaxis TVP

POST OPERATORIO  Profilaxis anti- trombótica.  Deambulación precoz  Analgesia  Multimodal  Evitar uso excesivo de opiodes.  PCA calculadas según peso ideal.  Anestesia regional: ↓ opioides  Dolor Osteomuscular por mesa

CONCLUSIÓN  El manejo perioperatorio del obeso por sus múltiples comorbilidades y particularidades implica múltiples retos y no sólo la “temida” vía aérea