Salud de la Familia La Estrategia de Atención Primaria en Brasil Luis Fernando Rolim Sampaio, MD, MPH Director Nacional de Atención Primaria Tegucigalpa, Honduras – noviembre, 2006

RIO DE JANEIRO

BRASIL Un país desigual

Ingreso per capita por municipios, 2000

Mortalidad infantil < 1 año por municipio

Un país desigual que optó por un sistema de salud universal, integral y de financiamento público: La construcción del Sistema Único de Salud brasile ño - SUS

El principio con el programa de agentes comunitarios en 1991 El refuerzo de la atención primaria y la creación del Programa de Salud Familiar -PSF en Brasil en 1993 El esfuerzo nacional por la universalización del acceso, sin desembolso directo, a toda la población La busqúeda de la integralidad y de la integración y la creación de las redes asistenciales a partir de la atención primaria

1 - La definición del equipo básico nacional y sus funciones esenciales integrados a la red de servicios 2 - La definición del rol de responsabilidades de cada esfera gubernamental en la gestión de la APS 3 - Los cambios en el financiamento y el crecimiento de los recursos presupuestarios para la atención primaria 4 – La creción de sistemas de monitoreo y evaluación 5 - La articulación con los centros formadores 6 – Los logros y la creación del espacio político de la APS Seis puntos básicos del cambio en APS

LA DEFINICIÓN DEL EQUIPO BASICO NACIONAL Y SUS FUNCIONES ESENCIALES

Y que es el equipo básico? Es un equipo responsable por un territorio de 800 a 1000 familias – hasta 4 mil personas, que cuenta con: - Medico generalista ( o especialista en med. de familia) - Enfermero y Auxiliar de enfermería - Agente comunitario de salud - Odontólogo y Auxiliar de salud bocal - Otros – definición de los municipios La definición del equipo básico nacional y sus funciones esenciales

Y que hace el equipo básico? Ellos deben monitorear y evaluar el estado de salud de la población, proveer servicios de atención primaria, y hacer referencias a los otros niveles del sistema si es necesario; Ellos deben entender el proceso social en su territorio, ser proactivo en la comunidad y tener competencia cultural; Ellos deben trabajar juntos acciones clínicas, de la salud pública y promoción de la salud y prevención de los agravos. La definición del equipo básico nacional y sus funciones esenciales

Como trabaja el equipo básico? Todos deben trabajar 40 horas por semana (en principio no podrían tener otro trabajo); Los profesionales tienen salarios diferenciados (el médico recibe como en dos o tres empleos diferentes); Ellos no reciben por prestación de servicios (tienen que cumplir horario); La forma de contrato es diversa en cada municipio. La definición del equipo básico nacional y sus funciones esenciales

Qué es el agente comunitario de salud? Son personas que viven en la misma área en la que trabajan; Ellos deben conocer bien los problemas de la comunidad; Ellos deben ser capaces de promover la conexión entre los profesionales de los equipos y la comunidad (competencia cultural); Ellos trabajan con foco en la promoción de la salud y no son técnicos en enfermedad; Ellos tienen liderazgo en la comunidad; Ellos son miembros esenciales de los equipos La definición del equipo básico nacional y sus funciones esenciales

RESPONSABILIDADES DE LAS ESFERAS GESTORAS EN ATENCIÓN PRIMARIA

Responsabilidad Federal Elaborar las directrices de la política nacional de atención primaria de la salud – areas estrategicas 2006 ( salud de la mujer, del niño, del adulto mayor, HA/DM, TBC, Hansen, Salud oral y eliminación de la desnutrición infantil) Co-financiar el sistema de atención primaria Ordenar la formación de los recursos humanos Proponer mecanismos para la programación, control, regulación y evaluación de la atención primaria Monitorear y evaluar indicadores nacionales

Responsabilidad Estatal/Provincial Acompañar la implantación y ejecución de las acciones de atención primaria en su territorio Regular las relaciones inter-municipales Coordenar la ejecución de las políticas de calificación de recursos humanos en su territorio Co-financiar las acciones de atención primaria Apoyar la ejecución de las estratégias de evaluación de la atención primaria en su territorio.

Responsabilidad Municipal Definir y implantar el modelo de atención primaria en su territorio Regular el contrato de trabajo en atención primaria Mantener la red de unidades básicas de salud en funcionamento (gestión y gerencia) Co-financiar las acciones de la atención primaria Alimentar los sistemas de información nacionales Evaluar el desempeño de los equipos de atención primaria bajo su supervisión.

LOS CAMBIOS EN EL FINANCIAMENTO Y EL CRECIMIENTO DE LOS RECURSOS PARA LA ATENCIÓN PRIMARIA

La creación del Piso de la Atención Básica – PAB - un per capita nacional para todos los municipios La institución del incentivo para PSF: PAB cambiable y incentivos de equidad ( IDH < 0,700 = 50% mas en presupuesto)

Financiamento de la Salud en el SUS Responsabilidad de las tres esferas gestoras La Enmienda Constitucional % del presupuesto municipal, 12% del presupuesto de los estados junto a gastos de la Unión federal, a partir del 2000, acrecentado a cada año del crecimiento del PIB. Presupuestos Federales transferidos del fondo nacional a fondos municipales através del PAB fijo y PAB cambiable – PSF. No habrá otro destino a no ser acciones de atención primaria a salud.

Evolución de los presupuestos federales PAB fijo y cambiable

Distribuición per capita de los Recursos Financieros de la Atención Básica en reales/hab/ano BRASIL – 1998 e 2005 FONTE: DATASUS até 20 de 20 a 40 de 40 a 60 de 60 a 80 mais de

Estrategia de Salud de la Familia

* 0%0 a 25%25 a 50%50 a 75%75 a 100% (*) Agosto/2005. FONTE: SIAB - Sistema de Informação da Atenção Básica Evolución de Implantación de Equipos de Salud Familiar - BRASIL, 1998/2005

FONTE: SIAB - Sistema de Informação da Atenção Básica Equipos de Salud de la Familia, Agentes Comunitarios de Salud y Salud Bucal BRASIL, SETEMBRO/2006 ESF/ACS/SB ACS SEM ESF, ACS E ESB ESF/ACS Nº EQUIPES – Nº MUNICÍPIOS Nº AGENTES – Nº MUNICÍPIOS Nº EQUIPES DE SAÚDE BUCAL – Nº MUNICÍPIOS – 4.189

Logros de la estrategia brasileña de APS La salud de la Familia

APS en la pauta política de los gestores públicos; Ampliación del acceso y de la cobertura; Estudios academicos en curso y institucionalización de la evaluación; Mejoria de indicadores seleccionados de con producción de equidad Satisfacción del usuario; Cambios en la práctica de los equipos de salud. Calificación profesional (residencias medicas e multiprofesionales y especializaciones em SF);

This study is a longitudinal ecological analysis using panel data from secondary sources. Analyses controlled for state level measures of access to clean water and sanitation, average income, women`s literacy and fertility, physicians and nurses per 10,000 population, and hospital beds per 1,000 population. Additional analyses controlled for immunisation coverage and tested interactions between Family Health Program and proportionate mortality from diarrhoea and acute respiratory infections. Setting: 13 years ( ) of data from 27 Brazilian States 10% de crecimiento de la cobertura – 4,6% de decrecimiento de la mortalidad infantil ( );

Programa de Salud de la Familia en Brasil Análisis de indicadores escogidos de Salud Profa. Alice Teles de Carvalho Febrero 2006

Disminuición de las brechas

Fonte: SIM e SINASC

Taxas* de internação por desnutrição em crianças de até 1 ano de idade, 2002 a 2005, Brasil e regiões ( por 1000) 2,151,601,62 2,20 1,741, ,652,051,90 3,01 2,672, ,182,362,40 4,21 2,873, ,172,492,38 4,21 2,522, Centro OesteSulSudeste Nordeste Norte BrasilAno Taxas de internação

Saude da Familia e Bolsa Familia – acción intersetorial

Tasas* de internación por desnutrición en niños de hasta 1 ano de edad, 2002 a 2005, Brasil e regiones ( por 1000) 2,151,601,622,201,741, ,652,051,903,012,672, ,182,362,404,212,873, ,172,492,384,212,522, Centro Oeste SulSudesteNordesteNorte Brasil Ano Taxas de internação

RETOS

La calificación después del crecimento de la Salud Familiar – las alianzas con universidades, sociedades; Búsqueda de una atención a la salud integrada (garantizando la referencia a otros servicios) y integral (promoción,prevención y asistencia) La sostenabilidad financiera y politica y valorización de lo espacio de APS en el sistema de salud; El vínculo de los profesionales – precarización X derechos laborales; El fortalecimiento del Pacto de Indicadores de la APS

RETOS La valorización social de el medico de familia y de la atención primaria; La resistencia de gremios y asociaciones profesionales con el cambio; Las grandes cuidades (la violencia) y los lugares alejados ( la diferencia cultural); El control social y la participación de la comunidad; La evaluacion para mejoria de la calidad – AMQ y la programacion para gestion por resultados PROGRAB; La responsabilidad y compromiso de los gestores públicos.