Control de Frecuencia y Ritmo en Fibrilacion Auricular DR. CARLOS LABADET

PREVALENCIA DE FA EN DIFERENTES ESTUDIOS

34% FIBRILACION AURICULAR INTERNACION POR ARRITMIAS EN LA POBLACION GENERAL 18% OTRAS 6% TSV 6% EV 4% AA 9% ENS 34% FIBRILACION AURICULAR 8% TRAST CONDUCCION 10% TV 3% MS 2% FV Baily D. J Am Coll Cardiol. 1992;19(3):41A.

INTERNACION POR ARRITMIAS EN GERONTES Baine W. J Am Geriatr Soc 2001;49:763

FA: PRESENTACION Y EVOLUCION PRIMER EPISODIO PAROXISTICA PERSISTENTE PERMANENTE

FA: CLASIFICACION ACTUAL Paroxística: FA que se interrumpe espontáneamente. Habitualmente < 48 hs. Persistente: FA que requiere de la intervención médica para su interrupción. Habitualmente > 7d. Permanente: FA que no es interrumpida espontánea o médicamente. Primer episodio: puede corresponder a cualquiera de los anteriores

FIBRILACIÓN AURICULAR: Problemas. Embolismo y Stroke Hospitalización ICC: Falta de Sistole Auricular Cardiomiopatia por taquicardia Dilatación auricular por FA Anticoagulación en ancianos Sintomas crónicos por FA

TRIALS EN FA Tratamiento antitrombotico Control de frecuencia vs control del ritmo Ablación por radiofrecuencia Marcapaseo multisitio Cirugia de la Fibrilación Auricular Cardiodesfibriladores auriculares

MEJORA LA CALIDAD DE VIDA MANTENER EL RITMO SINUSAL EXISTE EVIDENCIA SUFICIENTE ? AUMENTA LA SOBREVIDA NO DISMINUYE ACV DISMINUYE LA ICC MEJORA LA CALIDAD DE VIDA

DROGAS PARA CONTROL DE FRECUENCIA EN FA BETA BLOQUEANTES BLOQUEANTES CALCICOS (SIN ICC) DIGITAL COMBINACION DE FARMACOS AMIODARONA ( EN ICC )

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO EN FA DE DIFICIL CONTROL

MANTENIMIENTO DEL RITMO SINUSAL EN FA FLECAINIDA O PROPAFENONA EN AUSENCIA DE DISFUNCION VI SOTALOL CON FEVI > 40% BETA BLOQUEANTES AMIODARONA Flecainida (300 mg)o Propafenona (600 mg) para reversión de FA aguda en ausencia de cardiopatia

ESTUDIO PIAF (Pharmacological Intervention In AF) 252 p randomizados 125 C Frec 127 C Ritmo Mortalidad 2 2 Calidad vida p: NS Síntomas p: NS Internación 24% p:0.001 69% 6 m test 520 m p:0.008 560 m Efectos Adv 14% p:0.03 25% Lancet 2000;356:1789

The Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) En los 6 meses previos, al menos 6 horas de FA > 65 años < 65 años mas un factor de riesgo Eligibilidad para ambas estrategias

AFFIRM Fibrilación Auricular Screening CVE no exitosa Excluido 7401 p C Frecuencia Aco > 2 Fármacos Randomizados 4060 p C Ritmo Aco - CVE > 2 Fármacos Fracaso terapéutico Terapias innovadoras Terapias innovadoras Fármacos Fármacos

AFFIRM: Características Basales (n=4060 p) EDAD 69,7 ± 9.0 años HTA 50,8 % ICC 23,1 % Valvulopatías 5 % FA < 48 hs 31 % Primer episodio de FA 35 % FEVI Normal 74 %

AFFIRM: Resultados S= 3.5 años CONTROL CONTROL FRECUENCIA RITMO Mortalidad total 310 / 2027 (15%) 356 / 2033 (17%) ACV Isq Sin ACO INR < 2 FA presente 77 (3.8%) 25 (32%) 27 (35%) 42 (54%) 80 (3.9%) 44 (55%) 17 (21%) 25 (31%) Hospital 1220 (73%) 1374 (80%) P:0.001

STROKE EN FIBRILACION AURICULAR (Paroxística asintomática) Placas en el Arco aortico Enfermedad Carotídea Otras cardiopatias Afección de pequeños Vasos cerebrales TROMBO EN AI (Orejuela)

AFFIRM- Hazard Ratio y Mortalidad Edad < 65 a Edad > 65 a Hipertensión No Sí Insuf Cardíaca C Isquemica 0.3 1.0 1.7 Mejor CR Mejor CF

AFFIRM: Drogas antiarritmicas RS a 1 año (%) Efectos Adversos (%) AMIODARONA 62 13.6 SOTALOL 39 14.7 DROGAS IC 23 34.8 P<0.001 NASPE 2002

Rate Control versus Electrical Cardioversion for Persistent AF Study Group (RACE) Fibrilación auricular o Aleteo auricular persistente recurrente Cardioversión eléctrica ( hasta en 2 ocasiones) durante los dos años previos Duración de la arritmia hasta un año

RACE N= 522 total Control Frecuencia Control Ritmo Edad 68,9 68,8 Duración FA 337 días 309 días Insuf.Card. 51 % 49 % Valvulares 18 % 16 %

AFFIRM RACE N Engl J Med 2002;347:1825 N Engl J Med 2002;347:1834

Estrategias terapeuticas en FA STAF ( Strategies of Treatment in Atrial Fibrillation): FA > 1 mes, AI > 45mm, IC CFII, FEVI < 45% y >1 CVE con recurrencia. Presentado en ACC/NASPE 2001: 200p S= 19 m : Mortalidad: 3,7%/a Stroke: 1.8%/a. Sin diferencias en ambas estrategias 19 p con eventos: 1 En RS y 18 en FA (p<0.05)

ESTRATEGIA MUY INEFICAZ CONTROL DE LA FRECUENCIA VS CONTROL DEL RITMO ESTRATEGIA MUY EFICAZ VS ESTRATEGIA MUY INEFICAZ

AFFIRM y RACE Conclusiones: Los estudios muestran que no hay diferencias en mortalidad, entre ambas estrategias en el manejo actual de la FA Sin embargo, esto no significa que la FA carece de importancia pronostica. El CF sería eficaz para controlar la taquicardia y el embolismo Según AFFIRM, los objetivos del tratamiento en FA parecen ser, especialmente en añosos y sin IC, mejorar los síntomas.

CONTROL DE LA FRECUENCIA: EL PRONOSTICO REAL ES SIMILAR AL DE LOS ENSAYOS RANDOMIZADOS?

JAMA 2003

Pronostico de la Fibrilación Auricular Crónica. Seguimiento a 2 años Analisis de Sobrevida Pronostico de la Fibrilación Auricular Crónica. Seguimiento a 2 años Area de Investigacion SAC Dres. Labadet C, Di Toro D, Cragnolino R, Ferreiros E, Hadid C, Ruiz N, Ciruzzi M.

STROKE / MORTALIDAD EN FA- (sin anticoagulantes) SEGUIMIENTO FRAMINGHAM: FA reciente 13.4 % por año (95%CI, 12.5-14.3) AREA DE INVESTIGACION SAC: FA crónica 17 % por año (95%CI, 15.0-22.1)

Curva de Sobrevida según anticoagulación ACO NO ACO 12 meses 24 meses ACO 0,91(0,87-0,94) 0,82(0,77-0,86) NO ACO 0,83(0,78-0,86) 0,71 (0,65-0,76) Long Rank test =35,19 P= 0,0004

CONTROL DEL RITMO: El ritmo sinusal es perjudicial CONTROL DEL RITMO: El ritmo sinusal es perjudicial? o los métodos para mantenerlo son ineficazes y peligrosos?

ABLACION DE FA RECURRENCIAS Pappone et al J Am Coll Cardiol 2003;42:185–97)

ABLACION DE FA PRONOSTICO ABL no ABL Pappone et al J Am Coll Cardiol 2003;42:185–97

CONTROL DEL RITMO A QUIENES? Primer episodio de FA, especialmente en < 75 años FA persistente que clinicamente no es bien tolerada FA <48 hs mal tolerada, especialmente < 75 años FA sin factores de riesgo para stroke FA provocada por aleteo auricular

AFFIRM: “detalles” Los BB se usaron el doble en el grupo control de frecuencia Drogas IA en el 20% del C del ritmo 1% / año Stroke en C de frecuencia Sesgo de selección ( los ptes mas severos quizás no se incluyeron) Los ptes con recurrencias no siempre se consideraron fracasos.

Selección de pacientes Selección de pacientes. Aquellos con mayor necesidad de seguir con RS, el médico podría no incluirlos. Inclusión de formas paróxisticas La FA agrava el pronostico por el fenomeno embolico y la disfunción ventricular inducida por taquicardia. Ambas se controlan con la estrategia de control de frecuencia.

META-ANALYSIS OF RANDOMIZED TRIAL IN AF

Análisis de Regresión Logística Múltiple mortalidad en pacientes con FA sin contraindicaciones para anticoagulación OR (IC 95%) p Disfunción ventricular 5,17 (2,9-9,1) <0,001 Antecedentes de stroke 5,03 (2,0-12,5) <0,001 Mayor de 70 años 1,94 (1,2-3,0) 0,004 Anticoagulación 0,47 (0,31-0,73) <0,001 Deviance 536,15 p valor 0,70 grados de libertad 555

RACE-CONTROL DEL RITMO Y DROGAS   Sotalol Fleca Amio Mean dose, mg 213 ± 74 178 ± 40 189 ± 60 Patients, n 179 93 81 Patients with side effects, n (%) 38 (21%) 24 (26%) 37 (46%) Discontinuation because of side effects, n (%) 18 (47%) 18 (75%) 19 (51%) Patients in SR at end of study after discontinuation, n (%) 4 (22%) 6 (33%) 2 (11%) Eur Congress of Cardiology2003