IAEA International Atomic Energy Agency OIEA Material de Entrenamiento en Protección Radiológica en Radioterapia PROTECCIÓN RADIOLÓGICA EN RADIOTERAPIA Parte 11 Exposición médica: Buenas Prácticas y Protección Radiológica en Braquiterapia

IAEA Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos2 Exposición médica En braquiterapia, la calidad del tratamiento depende fundamentalmente de las habilidades del operador, el cual coloca el aplicador y/o las fuentes en el paciente – los equipos modernos permiten al físico/operador un cierto grado de optimización después que el implante en cuestión ha tenido lugar. La braquiterapia usa fuentes radiactivas las cuales no pueden ser apagadas como los equipos de rayos X, comúnmente usados en radioterapia con haces externos (EBT) – por lo tanto la protección radiológica gana mayor atención en braquiterapia que en EBT.

IAEA Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos3 Objetivos Familiarizarse con el proceso de braquiterapia Ser capaz de analizar métodos de planificación y dosimetría en braquiterapia Comprender la optimización de la administración de las dosis al blanco mediante la selección del isótopo apropiado y la técnica de administración Comprender la implicación de lo mencionado anteriormente para la seguridad radiológica

IAEA Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos4 Contenido Conferencia 1: Fuentes, técnicas de implante y equipos – aspectos de protección radiológica Conferencia 2: Dosimetría, planificación y verificación Estas conferencias complementan la parte 6 del curso y son complementadas por las partes 14 a la 16

IAEA International Atomic Energy Agency OIEA Material de Entrenamiento en Protección Radiológica en Radioterapia PROTECCIÓN RADIOLÓGICA EN RADIOTERAPIA Parte 11 Exposición Médica: Braquiterapia Conferencia 1: Fuentes, técnicas de implante y equipos

IAEA Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos6 Braquiterapia Las instalaciones en braquiterapia cubren: Carga directa de la fuente – Fuentes de Cs-137 para aplicaciones ginecológicas (el radio no debe ser usado) – Implante permanente de semillas (oro o I-125) – Aplicadores superficiales (moldes, I-125, estroncio y placas de rutenio) Carga diferida manual (Cs-137, Ir-192) Carga diferida automática (LDR, PDR y HDR)

IAEA Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos7 Braquiterapia Técnicas de tratamiento altamente personalizadas – cada paciente es tratado de manera diferente La técnica depende de – Estadio y lugar de la enfermedad – Operador/clínico – Tecnología/equipo disponible Muchos de los puntos cubiertos para instalaciones con haces externos también aplican para las instalaciones de braquiterapia, en particular para los sistemas de carga diferida automática

IAEA Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos8 Objetivos. Conferencia 1. Parte 11 Tener conciencia de los aspectos de seguridad radiológica en la manipulación de fuentes usadas en braquiterapia Familiarizarse con el proceso de braquiterapia Entender la función del equipo de braquiterapia de carga diferida remota Apreciar el alcance para la optimización en braquiterapia con fuente desplazada por pasos Entender las implicaciones de lo anterior para la seguridad radiológica

IAEA Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos9 Contenido 1.Almacenamiento y manipulación de la fuente 2.Preparación de la fuente para el implante 3.Técnicas de implante 4.Equipos de braquiterapia 5.Aspectos de protección radiológica

IAEA Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos10 1. Almacenamiento y manipulación de la fuente Las fuentes radiactivas deben estar bajo el control de la persona apropiada todo el tiempo… Solicitud Recepción Almacenamiento Manipulación Uso Disposición final

IAEA Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos11 Pruebas para fuentes de braquiterapia Lo siguiente debería hacerse y documentarse al recibir la fuente Forma física/química Encapsulado de la fuente, prueba de frotas Distribución del radionúclido y uniformidad – Autoradiografía – Actividad uniforme entre las semillas – Inspección visual de las semillas en las cintas

IAEA Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos12 Almacenamiento de fuentes El almacén para la fuente debe: Proporcionar protección contra condiciones ambientales Ser únicamente para material radiactivo Proporcionar blindaje suficiente Ser resistente al fuego Ser seguro Estar etiquetado

IAEA Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos13 Características del almacenamiento de fuentes Seguro (cierre y llave) Etiquetas Diferentes compartimentos Blindaje Fácil acceso Bien organizado

IAEA Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos14 Transferencia de fuentes desde y hacia la caja de seguridad Uso de pinzas Tras el blindaje Vías cortas de transportación

IAEA Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos15 Caja de seguridad para fuentes de Cs-137 Fuentes enumeradas y fácilmente identificables. Uso de código de colores

IAEA Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos16 Almacenamientos comercialmente disponibles para diferentes isótopos Blindaje de las gavetas cierre

IAEA Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos17 Almacenamiento y transporte para semillas de I-125 Cortesía de Mentor

IAEA Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos18 Local de almacenamiento Debe tener cerradura Chequear condiciones medioambientales: buena iluminación y ventilación Generalmente bebe estar disponible un área para la manipulación de las fuentes Debe existir monitor de radiación Se recomiendan chequeos regulares de la tasas de exposición del fondo (cada 6 meses por ejemplo)

IAEA Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos19 Inventario de fuentes Los registros de contabilidad de fuentes deberían contener: – Radionúclido y actividad de la fuente – Ubicación y descripción de la fuente – Detalles para la disposición final Los registros deben ser actualizados regularmente, y la ubicación de la fuente comprobada.

IAEA Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos20 Manejo de las fuentes En general: – Evitar la contaminación – Usar guantes – No comer/beber dentro de la habitación – Usar pinzas largas Si vas a trabajar con radioactividad, avísale a alguien

IAEA Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos21 Transporte Más detalles en la parte 4 Usar una caja de seguridad móvil, puede servir como contenedor de emergencia Cortesía Nucletron

IAEA Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos22 Disposición final de las fuentes Más detalles en la parte 15 Revisar la actividad previo a la disposición final Debe efectuarse mediante un operador licenciado Proporcionar y mantener los registros apropiados

IAEA Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos23 Chequeo de fuentes La frecuencia de las pruebas dependen del tipo de fuente y el isótopo Las pruebas deben incluir una medición de dosis y una comprobación de la integridad de la fuente Resulta útil una combinación de autoradiografía y rayos X a la fuente para evaluar la integridad del encapsulado y la distribución de actividad

IAEA Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos24 2. Preparación de las fuentes para braquiterapia La selección correcta de la fuente es un paso importante en la optimización del implante Esto es aplicable para situaciones cuando: – Existen varios tipos diferentes de fuentes disponibles (por ejemplo varias fuentes de Cs-137 con longitud y actividad ligeramente diferentes para implantes ginecológicos) – Las fuentes son ordenadas de manera personalizada para un paciente en específico (por ejemplo los alambres de Ir-192)

IAEA Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos25 Necesidad de un plan de pre-implante

IAEA Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos26 Selección de la fuente correcta Prepare un plan para un implante en particular siguiendo la prescripción Seleccione la fuente apropiada Si van a ser usadas fuentes existentes, selecciónelas de la caja de seguridad y colóquelas en el contenedor de transporte Documente lo que es hecho seguro fuente blindaje

IAEA Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos27 Preparación de las semillas Ordenar el número planificado de semillas + un extra (alrededor de un 10%) Comprobación de la actividad de las semillas – O todas (una por una) – O una muestra representativa (>10%) Camara de pozo cortesía de MedTec

IAEA Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos28 Preparación de las semillas Clasificación de las semillas y de los espaciadores inactivos en el patrón deseado Carga de las semillas en las agujas Bandeja para alineación de semillas

IAEA Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos29 Herramientas para la manipulación de semillas Ambos cortesía de MedTec Embudo de latón para canalizar las semillas dentro de agujas o contenedores Monitor de radiación para localizar semillas perdidas

IAEA Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos30 Aguja para implantes cargada con semillas y espaciadores

IAEA Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos31 Implantes intersticiales Para LDR generalmente se usan alambres de Ir-192 (comparar con parte 6) La optimización es posible ya que la longitud del alambre puede ser ajustada para un implante en particular

IAEA Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos32 Alambre de Ir-192 para implantes de LDR Adquiera un rollo de 50 cm de alambre de Ir-192 Las fuentes son cortadas a la longitud que ajusta a una aplicación específica Cortador para el alambre Blindaje extra

IAEA Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos33 Cortar el alambre Encapsularlo en una cubierta plástica fina Sellar los extremos (heat shrink) Todo puede realizarse en un cortador diseñado para este objetivo, o manualmente Fuente en forma de alambre de Ir-192 Cortador de alambre Nucletron Controles de movimiento Medición de longitud Blindaje

IAEA Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos34 Fuentes de HDR No necesitan preparación Garantizar – Calibración de la fuente – Plan optimizado

IAEA Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos35 Calibración de fuentes de HDR Uso de cámara de ionización tipo dedal y guía de calibración O usar una cámara de pozo En cualquier caso la calibración deberá ser trazable a un laboratorio estándar

IAEA Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos36 Reglas para el trabajo con radioisótopos sellados Nunca manipule una fuente con sus manos – use pinzas; pinzas largas son preferibles para reducir las tasas de dosis Permanezca tras un blindaje cuando sea posible

IAEA Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos37 Reglas para el trabajo con radioisótopos sellados Trabaje eficientemente – es conveniente entrenarse en ciertas actividades (Ej. colocar el alambre en la cubierta fina) primero con materiales inactivos Use siempre un monitor personal Siempre mantenga el monitor de área encendido

IAEA Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos38 Reglas para el trabajo con radioisótopos sellados Siempre realice el reconocimiento de zona después que retire las fuentes Mida también el equipo y los guantes usados Siempre registre las actividades realizadas Monitor de radiación

IAEA Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos39 3. Técnicas de implante Comparar con la parte 6 del curso: – Implantes permanentes  Al paciente se le da de alta con el implante en el lugar – Implantes temporales  Se remueve el implante antes de dar el alta Hacer particular énfasis en los aspectos de protección radiológica para las exposiciones médicas

IAEA Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos40 Implantes permanentes: aspectos de protección radiológica Implantes de actividad en la sala de operaciones: Protección radiológica del personal con formaciones diversas – el entrenamiento en protección radiológica es fundamental El RSO o un físico deben estar presente El transporte de las fuentes siempre es necesario Riesgo potencial de pérdida de la fuente

IAEA Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos41 Problemas con la manipulación de actividad en la sala de operaciones El tiempo para colocar las fuentes en el mejor lugar posible es generalmente limitado Trabajar tras un blindaje o con otro equipo protector puede prolongar el procedimiento y resultar en un acceso poco óptimo al paciente

IAEA Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos42 Trabajando tras blindajes

IAEA Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos43 Implantes permanentes: aspectos de protección radiológica Los pacientes son dados de alta con la fuente en el lugar: Pérdida de fuentes Exposición de terceros Problemas asociados con accidentes del paciente, otros procedimientos médicos, muerte, autopsias y cremación – comparar con la parte 15 del curso

IAEA Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos44 Implantes temporales Mayormente realizados en técnicas de carga diferida Aspectos de protección radiológica del personal: – Manipulación y preparación de la fuente – Exposición de las enfermeras de carga diferida manual Aspectos de protección radiológica del paciente: – Colocación y retiro de la fuente

IAEA Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos45 Aspectos referidos a la enfermería En braquiterapia de LDR los pacientes son tratados hasta durante toda una semana en salas donde requieren enfermería regularmente Si las fuentes no pueden ser removidas, el personal de enfermería resulta expuesto El personal tiene que ser entrenado, informado y monitorizado Debería emplearse blindaje

IAEA Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos46 Cama blindada Puede levantarse el lateral de la cama – el enclavamiento está en su lugar Para implantes de LDR de Ir-192 se usa > 2cm de acero - un delantal plomado no cumple función...

IAEA Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos47 Aspectos de enfermería Cada implante es diferente – un físico debería monitorizar al paciente una vez en cama e indicar al personal la mejor manera de prestar los servicios de enfermería La carga de trabajo (y la dosis) puede ser repartida entre el personal

IAEA Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos48 Carga diferida ManualRemota Las fuentes son colocadas de forma manual, por lo general por un físico Las fuentes son dirigidas desde la posición segura hasta la posición del implante mediante el uso de una máquina (“cargador diferido ”) Las fuentes son retiradas solo al final del tratamiento Las fuentes son retiradas cada vez que alguien entra en la habitación.

IAEA Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos49 Ventajas de la carga diferida No hay prisa para poner la fuente en el quirófano – más tiempo para optimizar el implante El tratamiento es planificado y verificado antes de la administración Ventajas significativas en términos de seguridad radiológica (en particular si se usa un cargador diferido remoto)

IAEA Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos50 Algunos aspectos de protección radiológica en la carga diferida No existe exposición en el quirófano Es posible la optimización de la exposición médica No es necesario el transporte de un paciente radiactivo Implantes en “vivo” deben evitarse para implantes temporales

IAEA Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos51 Consideraciones de diseño NBS Apéndice II.13 “ “los titulares registrados y los titulares licenciados, en colaboración específica con los suministradores, deberán velar por que:... (g) ” (g) las tasas de exposición, fuera de la región objeto de examen o tratamiento, debidas a la fuga o la dispersión de la radiación se reduzcan al valor más bajo que pueda razonablemente alcanzarse” Esto típicamente implica el uso de blindajes, lo cual no es estrictamente así en el caso de la braquiterapia, donde la fuente se encuentra en contacto directo con el paciente.

IAEA Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos52 Ejemplo de blindaje para un molde radiactivo Tratamiento de carcinoma de células basales superficiales en la parte superior del pecho y cuello

IAEA Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos53 El uso de blindaje de plomo reduce la dispersión hacia el paciente

IAEA Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos54 Blindajes incluidos en los aplicadores Ejemplo, aplicadores vaginales con blindaje rectal Forma conveniente para la optimización de la exposición médica – sin embargo resulta compleja la dosimetría MDS Nordion

IAEA Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos55 Aplicadores ginecológicos blindados Blindajes en las cápsulas ovoidales Disminuye la dosis en el recto La dosimetría para el área de tratamiento no resulta muy afectada MDS Nordion

IAEA Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos56 Algunos comentarios sobre el uso de catéteres flexibles Los catéteres deben ser manejados con absoluto cuidado para evitar cualquier daño o torcedura Las curvaturas del catéter deben ser controladas para garantizar un movimiento suave de la fuente en él Mientras se simula, los alambres marcadores deben ser insertados completamente en los catéteres y fijados de forma segura para evitar cualquier desplazamiento

IAEA Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos57 Braquiterapia de alta tasa de dosis En la mayoría de la braquiterapia moderna se usa la HDR ¿Razones? – Procedimiento ambulatorio – Posibilidad de optimización

IAEA Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos58 Braquiterapia de alta tasa de dosis (HDR) Fuentes pequeñas de gran actividad (sobre los 10Ci) – actualmente casi solo de Ir-192 La fuente se mueve a través de catéteres implantados y/o agujas paso a paso El tiempo de residencia determina la distribución de la dosis

IAEA Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos59 Braquiterapia de HDR En el pasado era posible por el uso de fuentes de Co-60 Hoy, prácticamente toda la braquiterapia de HDR se realiza mediante fuentes de Ir-192 desplazándose por pasos La fuente se mueve paso a paso a través del aplicador – el tiempo de residencia determina la distribución de dosis

IAEA Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos60 Optimización de la distribución de dosis ajustando el tiempo de residencia de la fuente en el aplicador Nucletron

IAEA Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos61 Interfaz para una unidad de HDR

IAEA Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos62 Aspectos de la optimización Puede ser un proceso complicado cuando se usan múltiples catéteres o agujas Es un proceso tridimensional En la práctica requiere planificación computarizada del tratamiento Deberá asegurarse que el plan es correctamente transferido a la unidad

IAEA Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos63 Verificación del correcto movimiento de la fuente La unidad monitorea el movimiento de la fuente mediante el movimiento del cable guía Un monitor de radiación independiente fuera del paciente puede verificar: – Si la fuente está fuera de la caja de seguridad – Si la fuente ha retornado a la caja de seguridad una vez que el tiempo deseado de tratamiento ha terminado El operador debe monitorear esto

IAEA Parte 11/Conf. 1a. Braquiterapia - equipos64 Verificación del movimiento de la fuente Guía de medición Película para autoradiografía MDS Nordion Nucletron