SUFRIMIENTO FETAL AGUDO Dra. Zulima Sánchez Cátedra Ginecobstetricia Hospital San Juan de Dios

El cambio en la FC (bradicardia) es el signo de alerta principal SUFRIMIENTO FETAL AGUDO Definición: El SFA puede definirse como una perturbación metabólica debido a la disminución de los intercambios fetomaternos, de evolución rápida, que lleva a la alteración de la homeostasias fetal y que puede conducir a alteraciones tisulares irreparables o a la muerte fetal. El cambio en la FC (bradicardia) es el signo de alerta principal

SUFRIMIENTO FETAL AGUDO Durante el parto, los flujos sanguíneos umbilical y uteroplacentario se alteran y el intercambio gaseoso fetal se ve afectado, lo que se traduce en una ligera acidosis metabólica durante la fase activa y el inicio del segundo estadío, la cual va seguida inmediatamente de acidosis respiratoria durante el final del segundo estadío del parto.

El CO2 fetal se elimina por difusión a través de la placenta, que acaba eliminándose mediante la respiración materna. Esta difusión es posible gracias al gradiente que existe entre la circulación fetal y materna. La alteración en la eliminación del CO2 conllevaría a una acidosis respiratoria. (compresión del cordón umbilical, asma materna grave)

INTERCAMBIO GASEOSO La reducción de la transferencia de O2 al feto es otra causa importante de acidosis. (desprendimiento placentario, parto hipertónico, shock espinal) El déficit del O2 provoca el cambio a metabolismo anaerobio, con la generación de lactato y de hidrogeniones, empeorando la acidosis metabólica.

DEFINICIONES ACIDOSIS: Situación patológica que se caracteriza por un aumento en la concentración de hidrogeniones en los tejidos y la sangre (acidemia) HIPOXIA: Situación patológica que se caracteriza por una reducción de la concentración de oxígeno en los tejidos y la sangre (hipoxemia)

DEFINICIONES ASFIXIA: No existe una definición específica, no obstante se trata de una grave anormalidad en el intercambio gaseoso fetal que da lugar a hipoxia, hipercarbia y acidosis. Muchos obstetras emplean el término sufrimiento fetal como equivalente de asfixia fetal, el SFA designa una situación de riesgo fetal que puede o no deberse a la asfixia.

INCIDENCIA Se presenta más frecuentemente durante el trabajo de parto, en la mayoría de los casos es consecuencia de una distocia de la contractilidad uterina. Se produce por una disminución en el aporte de oxígeno al feto asociada a retención de anhídrido carbónico en el mismo.

INCIDENCIA Casi el 20% de los RN muestran valores anormales de la P02 y PCO2, y de PH en el momento del nacimiento, no obstante, la mayoría de los RN acidóticos e hipóxicos son vigorosos y no presentan anomalías durantae el período neonatal. Para que llegue a plasmarse en lesiones orgánicas, la asfixia debe ser grave o afectar un feto previamente comprometido.

EVALUACION DE LA FCF El SFA se caracteriza por alteraciones de la FCF: Lo mas acertado Bradicardias prolongadas (> 5min), Taquicardias prolongadas, o Variabilidad anormal que combina no aceleraciones con desaceleraciones variables o tardías graves, son los signos mas vinculantes.

Causas Todas aquellas que disminuyan el aporte sanguíneo de la Unidad Utero/Feto en cantidad y calidad

Causas… DM Neumopatías HTA Eritroblastosis Fetal Anemia Placenta, DPP, PP, Infartos PE Fetales, Circulares, Nudos de cordon Efecto Posseiro Mal insercion del cordon Tetania

DPP

O2 CO2 (acidosis gaseosa ) 2 Fisiopatología. Diminución del aporte de la madre y retención de la eliminación de los productos del metabolismo fetal. O2 CO2 (acidosis gaseosa ) 2 hidrogeniones Hidratos de Carbono. Acidosis metabolica glucogeno oxigeno Piruvato / Lactato ph Alteracionde Función de las Enzimas, K ( + Glucógeno ) DAÑO CELULAR IRREVERSIBLE Falla miocárdica SHOCK

Tono Vagal Bradicardia Continua… O2 Acidosis tono SS Taquicardia O2 ( 80mmHG) Tono Vagal Bradicardia

Clínica Alteración de la Frecuencia Cardiaca Bradicardia < 110 l/m Taquicardia > 155 l/m Alteración del Ritmo o Irregular Característica del Líquido amniótico Tinción del Color a verde

NORMAL

Taquicardia.. Bradicardia…. Primeros signos de SFA. Como reflejo del simpático a la Hipoxia sobre las fibras cardioreceptoras. Se debe Descartar uso de Parasimpáticos(atropina), Simpáticos(terbutalina) y /o Fiebre en la madre. Bradicardia…. Consecuencia de la depresión del automatismo cardiaco provocado por la hipoxia.

Uterine tachysystole with fetal tachycardia. Acute Changes in Fetal Heart Rate Tracing : When It Becomes an Emergency Sibai, Baha M., M.D., Management of Acute Obstetric Emergencies, 2, 7-14 Copyright © 2011 Copyright © 2011 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc.

Diagnóstico Gran problema de Dx es por la gran diferencia de criterios entre escuelas, observadores etc.

MONITOREO EXTERNO

MONITOREO INTERNO

diagnóstico…. Variabilidad cero FCF < 110 por mas de 5 min Aunado a Desaceleraciones moderadas o graves (Dips I o II)

diagnóstico…. Tipo interpretaciones NORMAL Línea basal 110 a 160 x Variabilidad 6 a 25 m Presencia de aceleraciones Ausencia de desaceleraciones INTERMEDIO SIN CONSENSO ANORMAL (NOTORIAMENTE) Desaceleraciones tardías o variables recurrentes en presencia de variabilidad cero Bradicardia sostenida con variabilidad cero

ALTERCIONES DE LA VARIABILIDAD

Irregularidades del ritmo cardiaco Son modificaciones producidas por las contracciones Dips 1 Desaceleraciones tempranas Dips 2 Desaceleraciones tardías Dips 3 Dips umbilicales o desaceleraciones variables

DIPS I Y II

Características de los Dips Amplitud Decalage Retorno a la basal o recuperación del Dip. decalage amplitud

Correlación a contracción Dip 1 Es reflejo Vagal , por compresión . Decalage corto retorna a la basal y coincide con la contracción. Luego de RMO o dilatación > de 5 cm y/0 Oligoamnios sin RMO. Dip 2. Reflejo Hipoxia Decalage profundo , generalmente no retorna a la basal y cae 20 seg luego de la contracción. Se ve cuando la PO2 cae ´por debajo de I8mmHg

Dips umbilicales o transitorios Se deben a compresión de los vasos umbilicales Los dips umbilicales o desaceleraciones variables se atribuyen a la oclusión transitoria de los vasos umbilicales por el útero contraído. Cuando la oclusión es breve menor de 40 segundos, sólo se produce una estimulación refleja del vago, si duran más de 40 segundos se desarrolla también hipoxia fetal, por lo que en este caso los dips umbilicales serían signo de SFA presentando gran polimorfismo y diferente relación temporal con la contracción uterina Se consideran tambien patológicos cuando tomas el 50% de todo el trazo cardíaco.

Fetal heart rate tracing revealing moderate variability and late deceleration (Category II). Acute Changes in Fetal Heart Rate Tracing : When It Becomes an Emergency Sibai, Baha M., M.D., Management of Acute Obstetric Emergencies, 2, 7-14 Copyright © 2011 Copyright © 2011 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc.

Tachysystole; repetitive variables (severe by old criteria); moderate variability. Acute Changes in Fetal Heart Rate Tracing : When It Becomes an Emergency Sibai, Baha M., M.D., Management of Acute Obstetric Emergencies, 2, 7-14 Copyright © 2011 Copyright © 2011 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc.

Continuación… Estos tipos de desaceleraciones presentan algunas particularidades que delatan mayor riesgo fetal, llamados dips umbilicales desfavorables : Aumento de la línea basal (taquicardia compensadora). Recuperación en niveles inferiores (bradicardia). Lento retorno a la línea basal.  Duración superior a 60 segundos y disminución de la FCF por debajo de 70 latidos por minuto. Morfología en W.

INDICADORES CLINICOS DE ASFIXIA FETAL Meconio en el líquido amniótico Es un signo inespecífico (malformaciones cardiovasculares, isoinmunización RH, corioamnioitis, preeclampsia) Indices de Apgar bajos Función neurológica del RN

Liquido meconizado Con respecto a la presencia de meconio en el líquido amniótico, la mayor parte de los autores la consideran un signo de alarma que adquiere valor cuando se asocia con modificaciones de la FCF (). Se presenta cuando por alteración del medio interno fetal, hay estimulación de los sistemas simpático y parasimpático, que produce un aumento del peristaltismo de la musculatura lisa del feto con relajación del esfínter anal y puede ser signo de sufrimiento actual o pasado. certifica su existencia. El color varía según la intensidad de la hipoxia, cuanto más espeso (puré de arvejas) aparezca significa que procede de las porciones más altas del intestino fetal y por ende más grave (3).

Liquido amniotico..respuesta patológica 1- Fetos expulsan meconio en respuesta a hipoxia 2- Maduración normal del tubo digestivo bajo control neural 3-Consecutiva a estimulación vagal por la compresión frecuente si bien transitoria del cordón y aumento resultante del peristaltismo.

El meconio no debe por sí solo ser determinante de ninguna conducta obstétrica, ya que se lo encontró presente en el 16 % de los trabajos de parto, de los cuales solo el 2,7 % se asoció a dips II que sí indica SFA (3).

INDICADORES CLINICOS DE ASFIXIA FETAL Indices bajos de Apgar: Este índice puede verse afectado por diversos factores además de la hipoxia y la acidosis: Prematuridad, Medicamentos, Anomalías congénitas fetales y cromosómicas fetales, Traumatismo obstétrico, Reanimación inadecuada, aspiración meconial, hemorragia fetomaterna, asifixia perinatal.

Diagnóstico Monitoreo Fetal Doppler Test de Tolerancia a las Contracciones Inducida OCT, PTO Espontánea TTC, CST, Amiocentesis Ultrasonido Perfil Biofísico (Tono, MF, MR, ILA) Doppler pulsado, color , power, o dinámico. PH de Cuero Cabelludo

sufrimiento fetal prevenible… sufrimiento fetal prevenible….. ) PROFILAXIS DEL SUFRIMIENTO FETAL AGUDO (6 El SFA puede ocurrir en embarazos por lo demás normales, por lo que debe prestarse atención a circunstancias controlables que pueden reducir la oxigenación fetal. 1- Evitar la posición supina al final del embarazo, debiendo estar la paciente en decúbito lateral izquierdo o posición Semi-Fowler (decúbito elevado con inclinación de 45º), para impedir la hipoxemia fetal relacionada con la postura. 2-Debe administrarse hidratación intravenosa generosa antes de la anestesia con técnicas raquídeas y epidurales (anestesia de conducción), por el bloqueo simpático con hipotensión grave que pueden provocar. 3-Se debe administrar oxitocina sólo por vía intravenosa con dispositivos de regulación de flujo para reducir la probabilidad de hipertonía uterina. 4-La mujer debe evitar la respiración hiperventilatoria durante las contracciones ya que esto puede determinar hiperventilación entre las contracciones con el descenso de PO2 materno y consiguiente daño fetal. 5-Algunos autores consideran usar HCO3 y O2.

Tratamiento Medidas Profilácticas Parto por la mejor vía.

Conclusiones Casi todos los Dx de SFA con el uso de las características de la FCF ocurre cuando el obstetra pierde confianza o no puede resolver sus dudas acerca del estado fetal